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　　第一章 绪论

　　1、什么是人为因素 2、研究和应用人为因素的必要性 3、航空维修中人为因素研究关注的重点 4、人为因素的学科性质 5、航空界对人为因素的需求 6、SHEL模型及其应用 7、事故链 8、墨菲定律及其对工作的启发

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　　1、什么是人为因素

　　定义：人为因素是有关人的科学；关于工作 和生活环境中的人，人与设备、程序及周 围环境之间的关系，人与其他人的关系； 人为因素涉及航空系统中人的所有特征； 它经常利用系统工程学框架，通过系统地 应用人的科学，以寻求人的最佳表现。其 两个相互关联的目标是安全和效率。 (1986年国际民用航空组织在227咨询通告)

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　　人为因素的研究包括了两个方面的内容： 其一、关于人的科学，研究人的能力和 极限，人在单独工作、与团队工作时 的行为； 其二、关于工作和生活环境中的人以及 与之相关的他人、设备、环境、工作 程序等对人的影响。

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　　2、研究人为因素的必要性(为什么要研究和应用人为因素？ )1、安全和效率是民航界永恒的话题，二者缺一不可。 2、当前航空器的可靠性已远远大于人操作的可靠 性，人的失误对飞机构成了更大的威胁，人为的差 错已经成为威胁航空安全事故的主要原因。提高航 空安全的关注点已经转移到人的身上。

　　3、人为因素的研究和应用，在维修以及民航的其他 领域的控制差错方面取得了很好的成绩。 4、人为因素的研究和应用，还能够有效地提高工作效 率。

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　　3、民航系统研究和应用人为因素的目的①保障安全； ②提高效率。

　　4、人为因素的学科性质人为因素是一门涉及到： 心理学、生理学、人体测量学、工程学、医学、社会学 和统计学等多学科的边缘科学。 同时具有很强的实践性。人为因素的研究成果，必须应 用到具体的实践中，才有意义。

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　　5、航空界对人为因素的需求(航空界为什么迫切 需要研究和应用人为因素？ )

　　①1959年以来，全球范围内民用运输飞行事故 率显著下降。 20世纪70年代末和80年代初， 全球航空事故率已下降到每百万架次大约3 起事故。70年代末到90年代末近20年间，事 故率的下降变得“非常”缓慢，“不明显”。 ②全球经济发展，促使航空运输业快速发展。 据推测：以90年代的安全水平，由于飞机数 量和飞行时间的增加，事故数量将达到令人 难以接受的程度。除了降低事故率，别无他 路。

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　　5、航空界对人为因素的需求(航空界为什么迫切 需要研究和应用人为因素？ )

　　③随着航空技术的发展，机械原因导致的事故 比例逐年下降，人为因素引

　　发的飞行事故占 了较大比例。加强对人为因素的研究和应用， 是航空界实现降低重大事故率的必然途径！ ④航空界提出将重大事故率下降50%,全行业要 为实现这一目标共同努力。 ⑤应用人为因素，还能够有效地提高工作效率。 ⑥ 全球民航业，特别是中国民航业在安全管 理方面取得的突出成果，印证了民航界研究 和应用人为因素的必要性。

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　　中国民航“十一五”成就

　　百万架次重大事故率为0.1,约为世界平均水平的 1/5 亿客公里死亡人数为0.003,约为世界平均水平的 1/3 运输飞行累积达2.36万小时、976万架次，分别比 “十五”增加了95%、81% 全行业投资超过1万亿元，加大了对西部地区的投 入选自2011年2月28 日《中国民航报》

　　民航局局长李家祥在国新办举办的新闻发布会上介绍民航“十一五”发展成就 是透露：中国民航两项重要安全指标均好于世界平均水平

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　　近期的几项数据，说明了大力推行安全管理的效 果，和依然存在的问题：

　　根据统计，2000—2009年，全球民航百万离场事 故起数从上个世纪90年代的1.18下降到0.57, 其中我国民航百万离场事故起数由2.44下降到 0.21,大大好于世界水平。

　　摘自中国民航局李健副局长2010年12月21日在全国民航航空安 全工作会上作的题为《坚持严格管理 狠抓能力建设 实现民航 “十二五”安全发展良好开局》的安全工作报告。

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　　2010年，全年全行业实现运输飞行509.8万小时、

　　239.3万架次。通用飞行38.5万小时。 。截至目前，全行业发生运输航空特大飞行事故1起； 发生通用航空一般飞行事故2起，一般航空地面事故4起。 1至11月发生事故征候207起，比去年同期增加55起，其 中严重事故征候16起，比去年同期减少1起(全年发生事 故征候219起，比去年同期增加57起，其中严重事故征 候17起，同比持平)。这些问题尤其是“8.24‖事故的 发生，说明行业安全工作还有不少缺点和不足。摘自中国民航局李健副局长2010年12月21日在全国民航航空 安全工作会上作的题为《坚持严格管理 狠抓能力建设 实现 民航“十二五”安全发展良好开局》的安全工作报告。

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　　2011年，全行业实现运输飞行555万小时、254万架次，

　　同比分别增长8.7%、6.1%。实现通用飞行46万小时、83 万架次。 运输航空严重事故征候同比下降50%,通用航空事故征 候万架次率同比下降50%。

　　摘自中国民航局李健副局长 在全国民航工作会议上代表 民航局作了题为《狠抓主体责任落实 增强安全保障能力 推 进民航事业持续安全发展》的安全工作报告。

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　　2012年的情况

　　2012年，航空安全得到持续保证。 1-11月， 人为责任原因严重

　　事故征候万时率同比下 降48%。

　　数据来自2012年12月20日民航局副局长李军在2013年全国民航工作 会议暨航空安全会议上代表民航局党组作了题为《认真贯彻落实党 的十八大精神 促进民航持续健康发展》的工作报告。

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　　6、SHEL模型及其应用 研究人为因素的一种常用的模型。

　　① 、SHEL模型的构成它的名字是由模型中各组成部分的第一个字母构成的： S——软件(Software),即维修程序，维修手册，检查 单等。 H——硬件(Hardware),即工具，测试设备，飞机结构， 驾驶舱设计，操纵系统和仪表的配臵和使用特性等。 E——环境(Environment),例如：机库条件和航线条件 等环境以及工作方式，管理机构等。 L——生命件/人(Lifeware),例如：处于模型中间的人， 包括维修人员、主管、计划员、经理等。

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　　②、SHEL模型的含义直接从事操作的 人在模型的中心， 是系统中最重要 的，表现有很大 差异，且受到许 多限制。其适应 能力也是最重要 的。用方块代表每个部分，方块边缘是锯齿状的，表示各部 分之间需要协调。

　　处于四周的各 部分代表着与 处于中心的人 相关的各个因 素。 中间方块与其他方 块的界面之间匹配 与不匹配，意味着 执行操作任务的人 和与其相关的各个 因素之间是否协调， 如果不协调，就可 能产生人为的差错。 一个界面不匹配， 表示人与这个因素 存在着不协调，就 表示有一个人为差 错源。

　　人要主动去适应系统的其他部分(如：有效的培训提高技 能等),系统的其他部分也必须小心地与人的能力匹配， 所有其他方面(软件，硬件和环境)必须设计成适合于发 挥人的能力，并注意局限性。

　　人为因素的研究和应用，都是围绕着处于中间 位臵的人开展的。

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　　人一软件：是指系统中人与非结构体(如：规章、标 准、工作程序，手册，工艺规程，像符号和计算机应 用程序等)之间的界面。 人—软件之间的的问题是事故报告中常出现的突 出问题，难于发现，难于解决。

　　本界面可能出现的不协调：操作者没有正确理解程序，编写的 手册不实用，翻译的资料不准确，工艺规程错误，设计的检查 单不合理，未经测试或难于使用的计算机软件。

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　　1969年11月15日，一架依尔14飞机执行航 班任务。航路上有实际高度为84l米的太平山， 航图错标为508米。在云层间断能见条件下，飞 机尚未飞越太平山时，塔台允许飞机下降到600 米，造成撞山机毁人亡事故。飞行机组所使用 的航图(软件)标高错误是导致事故原因之一。

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　　人—环境：各种自然的、非自然的环境因素将通过“人一环境” 界面对人产生作用。如：工作现场的噪

　　音、室温、湿度、蚊虫 对操作者的干扰以及夜间工作造成操作者的生物节律紊乱和睡 眠不足等。 “人—环境”界面必须考虑环境条件可能引起的人的认知错 误。即：工作环境造成的人的判断失误。

　　本界面可能出现的不协调：不舒适的工作场地，不适当的机库 空间，过高的温度，过大的噪音，照明差，空气不好，夜间工 作造成的疲倦等。

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　　人一人：即操作者和与其工作相关的其他人之间的界 面。 在这个界面中，应予以重视的是领导能力、班组 合作、团队工作和个性影响。 员工和管理层的关系也在此界面范围内，企业的 安全文化、企业内的风气和公司对员工的工作压力都 可能影响到人的工作表现。

　　本界面可能出现的不协调：和团队内其他人的关系紧 张，人员短缺，工作缺少必要的监督，领导对于员工 缺少关心等。

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　　学习和应用SHEL模型，应该主要注意：1、处于模型中间的人，是工作的核心，直接决定着 工作的质量和效率。这个人要努力提高自己个人 的业务能力和技术水平； 2、处于周围的各个因素都对中间的人的工作表现有 影响，它们与中间位置的人之间的界面是否协调， 决定着对人的影响程度； 3、中间的人可以调整自己，让自己与周边因素保持 协调； 4、提供周边因素的组织者，要尽力让周边因素与人 协调、匹配； 5、人为因素的研究是从“中间位置的人如何更好地 发挥作用、周围的各个因素如何保证人更好发挥 作用”来入手的。

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　　7、事件链一项系统的工作是由不同的环节构成的，一个环 节出现了差错，我们称为：一个事件。 在一项工作的每个环节上，一件接一件地出现差 错，就构成了一系列事件。我们把这一连串的事 件，称为：事件链。 事件链也被称为：事故链。

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　　事件链理论的内容：

　　一个事故的发生，极少是因为一 个环节上的一个原因引起的。通常在 一项工作的每个环节上，一件接一件 地都出现差错，构成一系列事件，才 能引起最终后果——事故。 在事件链上，只要一连串的事件 中有一件不发生，最终的事故就不会 发生。

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　　应用事件链的理论分析案例 1979年，美利坚航空公司的一架DC-10飞机，在芝 加哥发生了飞行事故。 故障分析表明：飞机在起飞后，安装在机翼上的 一台发动机与其吊架脱离，将液压系统损坏，引 起左翼外侧前缘缝翼收上，两侧机翼升力、阻力 不平衡，使飞机失去了控制。 深入调查发现：该飞机近期更换过发动机，更换 程序规定：拆下的吊架和发动机作为整体安装到 飞机上。 结果分析：吊架和发动机作为整体安装到飞机上， 会导致吊

　　架与发动机之间出现应力集中，造成吊 架的结构损伤。正确的程序是：应该先安装吊架， 然后把发动机装到吊架上。 经审查，更换发动机使用的工作程序未经批准。

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　　他两年没有更换过风挡了。大约凌晨三点， 他找出维修手册，查阅更换风挡的程序。他没 戴眼镜。 他在简单地查阅手册后认为： 这是一项简单的工作，不要求做压力检查 或重复检查。

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　　随后开始更换。 卸下风挡后，他注意到某些螺栓已损 坏或锈蚀，决定更换这些螺栓。 紧固件货架处光线很暗，标签已破损。 他知道螺栓的件号，但没有按照件号 去查找新螺栓，采取的办法是：将旧螺栓 同新螺栓放在一起对比，认定这是正确的 尺寸。 他取回84只新螺栓和一些用于边角位 臵的长螺栓，但没有注意到拿的螺栓比卸 下的螺栓略细。

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　　安装风挡需要专用扭矩扳手。 它能够拿到的扭矩扳手没有经过校准。在 没有可用工具的情况下，值班经理要求仓库领 班将未经校准的工具设定为20磅英寸，随即开 始安装螺栓。 工作时，飞机被倒拖入机库，大门关闭。 机库大门与机头之间空间很小，工作梯无法放 到机头前面的正确位臵，他将工作梯放在机头 的侧面。

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　　他在安装时无法看到螺栓，必须伸手跨 过机头作业，仅凭感觉操作。螺栓装配到位 后埋头比正常时要低，他没有发现，这种现 象

　　在正常情况下很容易看清楚。 他自己完成了工作并签了字。

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　　结果： 两天后，飞机飞到17,300英尺高度，突 然一声巨响，机长的风挡脱落。 机组人员在高空开展了一场惊心动魄的 机长与飞机的“大营救”。

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　　案例分析：这是一起人为因素在航空维修中的经典案例。这一事故 征候与多个人为因素问题有关，包括: 1、维修经理识别更换螺栓不应该靠对比尺寸； 2、备件库房应该有专人负责发放备件，不能自己随意拿取； 3、库房内照明不好，紧固件货架处光线暗，标签破损； 4、视力存在问题，但没有戴眼镜； 5、夜班工作，生理节奏受到影响； 6、使用了没有经过校准的专用扭矩扳手； 7、工作梯放在了很不恰当的机头的侧面，安装时无法看到螺 栓，仅凭感觉。无法发现螺栓装配到位后埋头比正常的低； 8、工作完成后，没有做重复检查，自己签了字。 9、机组人员在应对事故的过程中也有错误。(爬升过程中， 两名飞行员松开自己的肩带，机长松开其腰部安全带。)

　　同时印证了事故链理论。

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　　第二章 人的行为表现和局限性

　　1、什么是人的行为表现 2、人的行为表现存在局限性的原因 3、人的部分能力存在的局限性及其对工 作有效性的影响 4、幽闭恐惧症、恐高症

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　　1、什么是人的行为表现广义上讲，人的行为是指：思维、语言及 一切可以观察和记录的活动。 在这里，人的行为表现是指：人们在工作 中表现出来的看到、听到、碰到、闻到的 各种外界事物的能力和准确性，作出判断 的正确性与速度、完成动作的速度和到位 情况等。

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　　2、人的行为表现存在着局限性

　　什么是行为表现的局限性同连接机身蒙皮和结构的铆钉在承受过 大载荷后会出现破坏一样，人的能力是有限 的，在某些情况下(例如压力)可能降低并 最终“失效”。 这个现象，我们说人的行为表现存在局 限性。

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　　人的行为表现的局限性的具体表现人的行为表现具有局限性，在感知、行动和判断 等方面会出现差错。表现在： 感知方面：看、听不清楚，出现差错； 行动方面：体力达不到，某些动作做不出来；

　　判断方面：受知识经验等限制，或者因疲劳等原 因，出现判断错误、头脑反应慢等情况。

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　　3、人的行为表现存在局限性的原因 造成人的行为表现存在局限性的原因从三个方面 考虑： ①生理上，人的能力有极限。还会因疲劳、受感 冒等疾病的影响、因工作场地事故造成骨折伤 害等原因，使能力无法全部发挥。②心理上，人的感知能力是十分有限的，还会由 于缺乏技能和知识而造成判断能力出现偏差， 造成人出错。 ③人的能力会受到

　　社会和情绪因素的影响，而大 打折扣。

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　　4、人的部分能力存在的局限性及其对工 作有效性的影响

　　4.1视觉视觉：物体的影像刺激眼睛所产生的感觉 。 视觉系统：即眼睛和神经系统相关部分，是人 最重要的感官系统，人们掌握的外部世界 80%以上信息是通过视觉获得的。

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　　⑴决定视觉好坏的多个因素： ①内部因素：即视力、调节力和聚光性、对光亮和黑暗的适应性、对颜色的判别力 等；

　　②外部因素：包括诸如任务、目标和环境特征等的各种变量，如灯光强度、对比度、 大小、位臵、移动和颜色。

　　内因和外因的相互作用，确定人的视觉性能 的准确度和速度。

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　　视力好坏的度量——视力的敏锐性视力的敏锐性是眼睛在不同的距离鉴别微小细节的能力。1990年5月1日起，我国使用《标准对数视力表》,国内沿用的《国际标 准视力表》将同时废止。 《标准对数视力表》使用的5分记录和《国际标准视力表》的小数记录之 间的换算关系如下。便于使用和推广。 五分记录与小数记录的换算(来自于GB11533)五分 记录 法小数 记录 法

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　　⑵影响视力的因素①生理因素 a.单眼或双眼的生理机能不完整性(近视，远视等); b.白内障(通常与老化有关的晶状体浑浊); c.散光(角膜畸形使物体映像变得形状不规则); d.青光眼(眼内液体压力增高，可能造成视神经损伤甚至 失明)。 e.年龄造成的视力问题(老花眼) 。 d.疲劳会暂时影响适应性调节，造成近距视物模糊。

　　②摄取外来物 例如：毒品，药物，酒，烟等。 质的影响 ③环境因素 例如：光线的亮度、变化的光线强度、空气的清洁度等。

　　④与被观察物 a.物体的尺寸和外形； 体有关的因素 b.和周围物体的反差； c.物体的相对运动； d.物体离观察者的距离； e.物体和观察者之间的角度。

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　　光线变化对视力的影响 变化的光线强度下，眼睛需要时间进行调节。

　　黑暗到光亮 光亮到黑暗

　　眼睛能快速调节。大约需要7分钟。 眼睛的调节速度慢。开始视力会显著下降，直 到眼睛适应了弱光，这个过程大约需要30分钟。

　　人眼虽具有视觉适应的特点，但当视野内明暗变化频繁时， 不但容易产生视觉疲劳，影响工作效率，而且容易发生事故。 注意： 1、工作时尽量做到工作面光亮度均匀； 2、尽量不要在“明”、“暗”之间频繁变换工作，如果必须变 换，一定要适应了之后再工作； 3、虽然视力可以通过增加照明度来改善，但改善程度有限度。 增加照明可能导致眩光，老年人更容易受眩光的影

　　响。

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　　眩光：一种会产生不舒适感觉或降低观看主要目标的能力， 或两者兼有的不良视觉环境。

　　眩光(glare)是指视野中由于不适宜亮度分布， 或在空间或时间上存在极端的亮度对比，以致引 起视觉不舒适和降低物体可见度的视觉条件。 视野内产生人眼无法适应之光亮感觉，可能引起 厌恶、不舒服甚或丧失明视度。在视野中某—局 部地方出现过高的亮度或前后发生过大的亮度变 化。 眩光是引起视觉疲劳的重要原因之一

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　　⑶ 色觉色觉是视觉功能的一个基本而重要的组成部分，是人 类视网膜视锥细胞的特殊感觉功能。 不同波长的光线作用于视网膜而在人脑引起的感觉。 是人视觉器官对波长380-760微米 可见光的辨识和感觉。

　　色觉障碍① 色弱 ② 色盲

　　包括两类：

　　对颜色辨认能力低；分红色弱、等绿色弱。 对某些颜色或全部颜色的辨色能力消失，完全 不能辨认。以红绿色盲为多见。

　　色盲与色弱以先天性因素为多见。 8%的男性和0.5%的女性会有色盲或色弱，最普通的类型是 难于辨别红色和绿色。少数情况，可能混淆蓝色和黄色。

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　　色觉异常者在择业方面受到限制

　　在以下情况下，具有正常的色辨能力对维修 人员是很重要的： ①.识别零部件； ②.区分不同导线； ③.使用各种诊断工具； ④.辨别机场上的各种灯光(例如警告灯)。 具有色盲、色弱的人员， 都不适合从事机务维修工作。

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　　⑷眼睛的保护措施 根据国家规定，对眼睛采取必要的保护措施 ①、从事能够产生碎屑飞溅的机械加工作业 或有酸、碱或其他危险液体溅出时，操作 人员及相关人员应戴安全保护镜； ②、用高压空气进行作业或喷涂或焊接工作 时要求戴护目镜、头盔和面罩； ③、在光线不足的区域内作业时，应携带相 应的照明工具； ④、合理选择和分布光源，避免眩光和视觉 疲劳； ⑤、尽可能采用自然光照明。

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　　听觉 声波作用于听觉器官，使其感受细胞 兴奋并引起听神经的冲动发放传入信息， 经各级听觉中枢分析后引起的感觉。

　　听觉是仅次于视觉的重要感觉通道。听觉器官通称为耳 。

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　　⑴人耳的功能 ①通过接收空气中的振动来探测声音; ②负责平衡和感受加速度。

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　　⑵人耳的能力和限制

　　①人耳的能力和能被听到的声音的范围有 关。 ② 声音的度量参数分为音调和音量。 ③音调的单位是赫兹，音量的单位是：分 贝。 年轻人能听到的典型的频率范围是20 20000赫兹，最大灵敏度在约3 000赫兹 处。

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　　⑶听觉损伤 ①噪音能够对听觉造成损伤。损伤的程度主 要受噪声强度的影响，这种损伤称为噪声 诱导听力损失。

　　②听力损失分为： 暂时性损

　　失和永久性损失。 暂时性损失——从几秒到几天。暂时 的损失恢复后，听力可能减弱；多次的暂 时损失，可能无法恢复，会造成永久性损 失。

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　　⑷听觉防护方法①使用耳塞或防护用品。耳塞可以削弱20分贝的噪 音强度，防护耳罩可削弱40分贝。 ②降低声源的噪音水平或隔离噪音源。 ③持续地在85分贝的噪音下工作，必须采取保护措 施。当噪音超过115分贝时，不论持续多长时间， 都应使用听觉防护。

　　⑸老年性耳聋①老年性耳聋：随着年龄增大听觉的自然衰退。 ②老年性耳聋首先从影响听高频率的声音开始，从30岁以后逐 渐出现。 ③老年性耳聋由于噪音诱导听力损失加剧时，会明显加快出现。

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　　信息处理 ⑴信息处理的概念： 人的大脑处理由眼、耳等感官所收集 的信息的过程。对信息进行分析，能使它 变得为人所用。

　　人的信息处理系统同样存在局限性。

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　　⑵信息处理模型

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　　⑶影响信息处理的因素

　　①感官 ③注意力 ⑤决策 ⑦习惯动作

　　②感觉存储器 ④理解 ⑥记忆力 ⑧情景意识

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　　①感官

　　感官——人的感觉器官(眼睛，耳等)。能 够感受外界的物理刺激。

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　　②感觉存储器

　　感觉存储器接受来自感官(眼睛，耳等)的 物理刺激，并做短时间存储。 目视信息可以在图像存储器中存储约半秒； 声音可以在声音存储器中存储2秒。 感觉存储器的作用：能使我们把一个句子中 的各个单字前后联系起来，记成句子而不仅仅是 没有联系的一串孤立的文字；把一个有情节的影 像前后画面联系起来，记成如电影一样，而不是 一系列杂乱的图像。

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　　③注意力注意力是指人的心理活动指向和集中于某种事 物的能力。

　　有了注意力，人对感觉或思想活动能够全神贯注。

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　　由于注意力的不同表现形式，使得局限性表现充分：选择注意 当一个人监控几个输入的信息来源时，对其中一个 力 或更多的显得比较重要的信息来源给予更大的注意。 分心是选择注意力的消极的一面。 分散注意 一件事会受另一件事的影响，当它们实质上相似时 力 则更是如此。 集中注意 集中注意力是一种把注意力集中到一件事上并避免 力 分心的能力。 持续注意 持续注意力是指一种能在长时间内，通常是在一件 力 任务上，保持注意力并保持警觉的能力。

　　注意力受人的清醒程度、个人兴趣和精神压力等因素的影 响。根据情况不同，这些因素可能会提高注意力也可能降低注 意力。

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　　④理解

　　理解是对感觉器官感受到信息的组织和解 释，抛弃不相关的信息，以使这些保留的 信息可被接受。 理解是一个复杂的过程，它需要利用 现有的知识和经验来判断需

　　要保留什么和 需要抛弃什么，以及如何把信息处理成可 接受的信息。

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　　⑤决策 决策是根据可用的信息(如：知识、经 验、期望、前后关系、目标等)来制定各种 可行性方案并通过分析、比较，选择一个首 选方案的过程。 利用工具可以帮助决策过程。如：手册等。

　　例1:火警铃声响起，受过良好训练的人会马上撤离，无须经 过过多的考虑；不熟悉警铃的人可能会继续倾听，以收集进一 步的信息，决定下一步的行动。

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　　⑥记忆力 是对信息、经验和知识的存储和保持， 以及找出这些信息的能力。记忆力取决于三个过程： 输入——信息输入到存储器； 存储——保存信息； 输出——储存信息的提取。

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　　按照记忆的时间，记忆力分为三种类型 ：瞬时记忆力 (或感觉存 储) 短期记忆力 (又名：工 作存储器。 经常归结为 工作记忆) 有0.5—2秒钟左右的存储时间(取决于感觉), 起缓冲器的作用以便使我们有时间来注意感官的输 入。 用以接受部分已经接受到感觉存储器中的信息，让 我们用足够长的时间来储存信息以便能使用它。它 只能在短期内(10-20秒),一次存储较少量(5-9 (通常说成72)项)项的信息。 短期记忆的时间可以通过练习(对信息的重复记忆) 或对信息编码来延长 。

　　长期记忆力 长期记忆力被用来存储暂时不用的信息。包括 a.常识；b.人的经验；c.世界观(包括 道德规范、价值观、宗教信仰);d.习惯动 作，解决问题的技能和为从事各种活动的计划； e.能力，对语言的理解力。

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　　短期记忆力的特点

　　短期记忆允许针对当前的活动储存和处理数据， 在活动完成后很容易忘记数据。 但是，通过反复练习，短期记忆的信息可以储 存在长期记忆中。

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　　长期记忆力的特点长期记忆力与信息的长期储存和恢复有关。指导 和训练是提高记忆的储存能力和恢复能力的有效 方法。 长期记忆中的信息可以分成两类： ①语义。语义记忆存储关于世界的一般的实际的知 识，如：概念，规则，各人自己的语言等。这种 信息和获取有关知识的时间和地点没有联系。 ②事件。事件记忆涉及存储特殊事件，例如我们过 去的经验(包括人，事件和物体)。通常把这些 事的前因后果与之相联系。事件记忆很大程度上 会受到期望的影响，因此两个人对同一件事的回 忆可能是不同的。 记忆能力是人进行信息处理的基础。人的记 忆是有限的，人机工程学专家必须认真设计系统， 使其不要超出人的记忆能力。

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　　记忆差错

　　由于工作中断、精力分配等因素影响， 会导致记忆差错，这是人的生理局限性所决 定的。

　　在维修差错案例中，出现过多起由于操 作者记忆原因造成：漏装、安装未完成、未 使系统恢复等差错。在拆装或工作未完成的情况下，坚持挂警示牌 制度，是防止记忆差错的有效措施。

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　　⑦习惯动作(也被称为行为记忆)习惯动作，是通过实践建立起来的彻 底的常规工作。如果人经常做某一件事， 所需的技能和操作就被存储在长期记忆中， 最终会变成自动的动作。 利用习惯动作可以减轻重要决策的负担。 例：开始驾驶汽车时，需要分别做每一个 动作，例如换挡。但最终各个单独的动作 被组合成一个习惯动作并且能在不知不觉 中完成。这些习惯动作让我们能够同时做 几件事，例如一边开车一边对话。

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　　⑧情景意识情境意识：是指一个人在信息处理过程中，通过 理解和判断，精确的感知环境变化和对未来发展 的预知能力。 在航空维修方面，情境意识涉及以下过程：对重要因素的感知 对感知到的 事物的理解 对未来进行推断

　　如：维修人员看到机 腹上有蓝色痕迹(感 知),

　　认为可能是厕所污水 排放阀门泄漏(理 解),

　　泄漏的蓝水在空中会 结冰，脱落的蓝冰会 导致机身或发动机损 坏(推断)。

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　　维修人员情境意识出现障碍的原因是：

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　　缺乏沟通； 疲劳/压力； 超负荷工作/工作量不足； ―集体思想”的思维定势； ―急于求成”的心理状态； 降低操作条件。

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　　也可以这样理解1 工作中缺乏沟通，掌握的信息不够； 2 在超负荷或者负荷不足的状态下工作，由 于疲劳和压力等原因，人的思维受到抑制； 3 由于“集体思想”的思维定势，使得部分 人过于依赖集体； 4 存在“急于求成”的心理状态，满足于应 付眼前的情况，无暇顾及对未来的推断； 5 工作环境不好，为适应环境分散了精力。

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　　克服情境意识障碍的方法：1 积极的询 2

　　积极地向有关人员询问事情的真实 问与评价； 情况，对事情的发展作评价。 必要时采 如果情景意识推断事情紧急，应采 取果断行 取果断的措施。动；

　　3 连续不断

　　保持对情景进行分析和监控，以利 地对情境 于准确的推断。进行分析 /监控。

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　　⑷信息处理的局限性表现在以下方面：①注意力和 感知方面 (在3种情况 下使信息处 理表现出局 限性) a.如果没有被“感知”,一部分 “感觉到的”信息可能会丢失。人还能 使用自己的知识和经验来充填信息丢失 的缝隙。——这样做很危险，这有可能 导致错误的结论。(没听进去！) b.人们对某种情况一旦形成了的固 定模式，就会去寻找能支持此模式的信 息，并且不自觉地拒绝否定此模式的信 息。(先入为主！)

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　　①注意力和

　　感知方面 (在3种情 况下使信息 处理表现出 局限性) ②决策，记 忆和习惯方 面

　　c.当大脑对感受的信息进行处理，并与感情因 素、过去所学知识、经验或期望等相结合时， 就可能产生含糊和不确定性。(“一个人所看 到的就是他所希望看到的”)。如：常翻阅很 熟悉的文件时，很可能不会发现文件已经做了 细微的更改。

　　a.不正确地感知某事意味着可能做出不正确 的决策，导致不适当的行动。 b.人的记忆有可能出现如下错误：信息未必 会被存储下来(没记住);可能存储得不正确 (记错了);可能难于提取出来(想不起来 了)。 在维修工作中，不要过于相信自己的记忆 力。发挥手册的作用，避免出错。

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　　4、幽闭恐惧症、恐高症 ⑴什么是幽闭恐惧症和恐高症？ 飞机维修行业的特点之一是：经常要 在狭小空间或高处工作。 维修人员在很小的空间(例如油箱 里)、拥挤的环境中(例如在飞行仪表板 下面，脚蹬附近)、较高的位臵(在升降 台或工作梯上)上进行工作时，可能会使 工作人员产生相应的不适应工作的症状— —幽闭恐惧症、恐高症。

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　　⑵幽闭恐惧症——人处于封闭空间中的异常 感觉。 症状： 当人进入一个封闭或狭小的空间时， 会感到不同程度的生理或心理上的不舒服， 通常认为这是正常的。当这种不舒服过于 严重时，就是所谓的幽闭恐惧症。

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　　如何应对(克服)幽闭恐惧症①对在任何狭窄空间内，特别是在入口或者出口有限的情况 下(例如油箱)的工作应进行细致的管理。 ②在狭窄空间内提供良好的照明和通风，必要时必须使用恰 当的安全设备，例如呼吸装臵或者呼吸管路。 ③领班应了解维修人员的身材以便让合适的人员进入某些狭 小的空间。 ④当着工作者的面，做好一切工作准备，有助于消除工作者 的紧张和担心。 ⑤维修人员应当在一名帮助他进出狭窄空间的同事的陪伴下 工作。 ⑥当幽闭恐惧症发生时，同事应当迅速帮助维修人员很快从 受限的空间中解脱出来并给予安慰。 ⑦维修人员如果出现了幽闭恐惧症，应该让同事和主管领导 知道。

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　　⑶恐高症 症状 某些维修人员在明显的高处工作时，尤其在 机身的顶部检查时，感到恐惧、不能专心工作。 克服办法 ①一定要使用安全带，这是非常重要的。虽然，这 未必能解除维修人员对高度的恐惧，但肯定可 以帮助他们安心并专注于手头的工作。 ②像对待幽闭恐惧症一样，发挥团队成员的支持和 帮助作用。 ③使维修工作环境尽可能舒适和安全(例如提供防 护垫，保证工作台不摇晃等), ④可能的条件下，允许维修人员多次的休息。

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　　第三章 社

　　会心理学1、社会环境 2、个人与团队的责任 3、激励和缺乏激励 4、马斯洛层次需要理论 5、同事间的压力(来自于同事的、从众性压力) 6、企业文化 、安全文化与社会文化的影响 7、团队工作 8、领导力

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　　1、社会环境 ⑴社会环境是指：人类生存及活动的范围内的社

　　会物质、精神条件的总和。 广义：整个社会经济文化体系，如：生产力、生 产关系、社会制度、社会意识和社会文化。

　　狭义：人类生活的直接环境，如家庭、劳动组织、 学习条件和其他集体性社团等。 无疑，我们这里应用的是狭义的概念。

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　　⑵社会环境对人的影响

　　企业文化：每个企业自己与众不 同的“做事方式”,自己的价值 观、政策、工作程序和工作标准 等。

　　工作系统内的因素 影 响 因 素

　　①同事的知识和技能的状况。 ②单位的工作环境。③单位的企业文化。 ①人：朋友、同学、家庭成 员。

　　工作系统外的因素

　　②社区文化 。 ③文学作品：电影、电视、 小说、网络等。

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　　⑵社会环境对人的影响积极的一面

　　影 响 效 果消极的一面

　　当前社会环境的主流是建设和谐社会， 从而促进社会成员为国家、为社会多做 贡献。 企业可以通过物质或者职业发展来激励 员工发现并解决工作中的问题，从中学 习经验教训并在可能的情况下进行改进。社会上不良文化，可能会对员工造 成负面的影响。 单位可能会给员工过大的压力，从 而导致紧张的工作关系，甚至增加员工 离职率。频繁的发生人为差错事故或者 不安全事件。

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　　2、责任主体认定原则对人的影响人在工作中，都会隶属于一个团队(集体)。 在团队工作的所有的人，包括管理者、普通成员， 都有自己的工作岗位，履行岗位职责。当工作中 发生差错，按照什么原则来认定责任者，就是责 任主体的认定原则。 责任主体认定原则，存在着两种不同观点： 个人承担责任； 团队承担责任。

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　　个人为责任主体传统的观点，强调个人要承担 责任。 优点是：每个人都明确自己被 分配的工作，自己要对这些工 作负责。促使每名员工正确地 完成任务。他们知道一旦出现 差错将会承担的责任。所有个 体，无论他们的职责、级别或 资历如何，都应该尽职尽责地 工作。所有人都应该接受多方 面的培训，都应该成为技能全 面的个体。 缺点是：容易忽视团队成员的 相互协作，每个人都在为自己 的工作目标努力工作，忽略了 实现团队共同目标的重要性。

　　团队为责任主体新的观点，强调团队共同承担责任。 优点：团队的每一个人都感觉到要为 团队的整体工作负责。而不仅是作为 个体只对自己的工作负责，应该为保 证

　　团队的“产品”的安全而工作。 为了总体目标的实现，当发现其他成 员工作上的问题时，即使并非严格要 求这样做，团队成员可以主动检查别 人的工作并指出问题。 缺点是：当责任人分散到没有人感觉 到应该对安全负责的程度，它就会潜 在地危害安全。 在工作面前，如果团队的每个成员都 认为”总有人会去做”,可能最后就 谁都不去做。这种现象被称作”责任 的分散”,

　　两种 责任 主体 的认 定方 法的 比较 分 析 ：

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　　3、激励和缺乏激励3.1 什么是激励 激励是激发、引导和维持人的行为表现及绩效最基本 的驱动力。从本质上说，激励就是通过满足人的需要，刺

　　激人的动机，从而影响人的行为。

　　激励水平决定了“将要做什么”和“能够做什么”之 间的差距的大小。 3.2 激励的两个构成因素 人的需求和信念。

　　在航空维修领域，为了确保航空安全，合理地激励维 修人员是非常重要的。 理想情况下，应该激励员工以安全、高效的方式工作。

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　　3.3 马斯洛层次需要理论

　　内容：①人要生存，人的需要能够影响人的行为。只 有未被满足的需要能够影响行为，满足了的 需要不能再成为激励工具； ②人的需要按重要性和层次性排成一定的次序， 从较低的层次到较高的层次分成五类。即:生 理需要、安全需要、社交需要、尊重需要和 自我实现需要。 ③当人的某一级的需要得到最低限度满足后，才 会追求高一级的需要，如此逐级上升，成为 推动继续努力的内在动力。

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　　发挥自己全部的潜能，实现自己的 理想目标。

　　需要受到他人的尊重和自我尊重；

　　人是社会的一员，需要友谊和群体 的归属感，需要人际交往、友 情、相互帮助和信任；

　　对食物、水、空气和住房等基本生 存条件的需要；

　　对安全保障的需要，需要在生理和心理上免受 潜在危险威胁，如不受盗窃和威协、避免 危险事故、职业有保障、有社会保险和退 休基金等；

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　　应用马斯洛的理论，有效地发挥激励的作用1、应该认识到：“人的需要决定人的动机”这个道理。

　　2、员工首先要有一定的收入以满足个人和家庭的基本生活 需要。 3、在基本生活需要获得满足后，它的激励作用往往是不能 持久的、是有局限性的。要继续调动人的积极性，内在激励 的重要性越来越明显。 4、要将“个人需要的满足”同“企业目标的实现”结合起 来。通过激励员工，使员工努力为实现企业的目标努力。 5、不仅要注意物质利益和工作条件等基本需要的满足，更 要注意更高层次的需要。通过工作的安排，量才录用，各得 其所，注意对人进行精神鼓励，给予表扬和认可，注意给人 以成长、发展、

　　晋升的机会。

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　　3.4人受到激励和缺乏激励表现出的特征受到高度激励、具有强烈动机 的人显示出下列的特征 缺乏激励、消极的人显示 出下列的将征

　　①持续良好的表现、绩效 ①对工作漠不关心，包 和结果； 括在工作中对安全 问题的淡漠； ②具有获取成功的积极性、 热情和决心； ②不安心工作，缺勤率 高； ③克服困难时无私的合作； ③夸大遇到的问题的难 ④愿意承担责任； 度和后果； ⑤愿意迎接挑战。 ④遇到问题和困难时缺 乏合作； ⑤无端的抗拒变化。

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　　4、同事间的压力(来自于同事的、从众性压力) 4.1 什么是同事间的压力？ 来自于一起工作的同事的、从众性的压力。 这个压力使得决策和行为的最终结果体现多数人 的意志，而不是依据客观的事实或标准。

　　例：某维修人员会为了能够按时放行航空器而“抄 近路”(按规定该做的检查没做，该认真检查的简单应付)。 他相信同事在同样的环境下也会这样做，这种 “抄近路”的压力不是来自管理，而是来自同事， 来自从众性心理。人们不愿意在众人面前，显得 与众不同。

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　　4.2 决定同事压力对个人观点影响程度的因素

　　1、文化2、性别 3、自信 4、对事物的 熟悉程度 5、团队成员 的专业程度 6、个人和团 队成员的关系

　　不同国家的人的从众性程度是不同的； 女人比男人更具有从众性； 不自信的人比自信的人更具有从众性； 如果对事物不很熟悉，就容易随从多数人 的观点；

　　如果对团队比较认可或者认为团队成员知 识渊博，就容易随从多数人的观点；如果认识团队中的某些成员，从众性程度 就会增加。

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　　4.3

　　如何消除同事间的压力和从众性的负面影响

　　①公开个人 同事压力和从众性心理的影响会减少 的观点 很多(这种情况并不多见，因为人们并不愿意显得与众不同)。

　　②企业形成 良好的企业 文化，使所 有员工持积 极的态度对 待工作

　　从众性可以推动也能阻碍企业安全文 化建设，这取决于老员工的态度和他 们对新员工的影响。企业使所有员工 持有积极的态度对待工作，同事间的 压力、从众性心理将有利于企业文化 的延续和保持，有利于正确地做好工 作。在这种情况下，同事间的压力显 然是一种好事情。

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　　5、企业文化 、安全文化与社会文化的影响5.1、企业文化

　　什么是企业文化？ 企业文化是弥漫于企业各方面、各层次的风气、价值观 念、思维方式和行为习惯。 企业文化的作用1、企业文化是企业运转的润滑剂,能够创造良好的企业气氛和 企业环境; 2、企业文化从观念、信仰层次调动企业成员的工作积极性和忠 诚度。 3、企业文化能影响企业员工的行为。 4、

　　企业文化是企业的核心竞争力，是企业管理的最重要内容。

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　　5.2 安全文化5.2.1 安全文化的定义安全文化是企业文化在安全方面的内容。安全文化是个人和集体的价值观、态度、想法、能力和行 为方式的综合表现，它决定对安全的承诺、工作作风和对安全 承诺的履行。 或者说，企业安全文化就是企业安全价值观、信念、道德、 理想、最高目标、风气、行为准则的复合体。 从根本上讲，安全文化是工作在企业中的每个人的态度、 信仰和行为的融合。

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　　5.2.2 安全文化的作用

　　①安全文化是保障航空安全的深层推动力。②加强安全文化建设，可使员工、管理人员尽量少地 遭遇危险或伤害。

　　③积极的安全文化能促使人们在理解的基础上合理地 使用设备，自觉地遵守规章。④积极的安全文化能够激发人的能动性，促使人们千 方百计弥补设备和规章的不足。在设备、技术存在缺 陷，规章、标准尚未覆盖的情况下，激发人的能动性， 发挥人的最大潜能，产生强有力的补充作用。

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　　5.2.3 建立了积极的安全文化的企业特征 ①.从主要领导到一般群众，都树立了正确的安全观。 每个人都把保证安全当作自己的责任，充分认识到安 全的重要性，始终保持高度的警惕性，正确处理安全 与效益、安全与服务、安全与发展等关系，能够防微 杜渐，有正确的是非观； ②.人人都能自觉地遵守安全规章、严格执行标准操作 程序，遵章守纪形成风气、成为习惯； ③.在相互信任的基础上安全信息畅通无阻，能够及时 发现安全隐患，预防措施能够得到及时有效的贯彻执 行。

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　　不同安全文化的特点特点 危险信息 失效的安全文 官僚的安全文 积极的安全文 化 化 化 被隐瞒 被忽视 积极查找

　　安全人员安全责任

　　其工作不被肯 其工作不能胜 定和重视 任而被宽容被逃避 不明确和不全 面 允许但不鼓励 就事论事而不 全面 不重视

　　受过训练并且 工作受到肯定共同承担 受到鼓励 深入调查并有 改进措施 受欢迎

　　安全信息的 不被鼓励 发布 差错原因 创新思想 被隐瞒 被压制

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　　⑶社会文化 社会文化是指：社会上的传统习惯、风俗等。 社会文化对个人的性格及处事哲学都会有影响。 社会文化的影响： 社会文化对企业文化有潜在的显著影响； 个人在企业以外的表现和他在企业内的表现 是有关系的； 由于不同的民族、不同的政治观点、不同的 宗教信仰等带来的社会文化的差异会给团队成 员产生压力或者发生冲突。

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　　6、团队工作 ⑴、团队：是由具有共同目标，工作在一起 的一些人组成。 团队可以是由致力于同一个工作、或者同 时值班、或者在同一个车间工作、或

　　者维 修同一架航空器等原因而集合在一起的若 干人员构成。团队成员的级别、背景、专 业可能各不相同。 团队通常会有一个受到认可的领导者和一 些组员。

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　　⑵、团队工作的优点和缺点优点 缺点

　　①可以共享知识、工具 ①成员容易产生同事间的 等资源； 压力； ②可以一起充分讨论问 ②少数成员容易产生依赖 题，达成更科学合理、 他人的想法。 共同协作的方法； ③多个团队接力完成的工 ③可以正式或非正式地 作，如果工作移交不 互相检查监督。 当，容易导致问题。

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　　⑶、有效工作团队具备的特点 ①、顺畅的 沟通 ②、良好的 合作 ③、科学的 组织与协调领导者确保组员能够听到并且正确理解工作指示。成 员必须向领导者及其他成员报告遇到的问题，并认真 听取同事的意见和建议。 团队内部成员之间要互相尊敬，形成良好的合作，提 高团队的凝聚力。 领导者需要了解每名成员的知识、能力、性格、身体 条件等基本情况，掌握准备做的工作的任务性质、工 作量、需要的技术细节与关键，按照工作任务的重要 性和紧急程度对工作任务进行排序，按照员工的能力 和性格特征组织不同的组合，安排给每个人最恰当的 工作，做到人尽其才，责任明确，进度合理，心情舒 畅。 相互支持是团队工作的一项重要特征，不能互相支持 的团队是不应该存在下去的。领导者必须鼓励互相支 持的做法，批评不互相支持的做法。

　　④、成员之 间相互支持

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　　7、管理7.1 管理的概念

　　管理是组织职能的一部分，是指组织中的 管理者，通过实施计划、组织、人员配备、 领导、控制等职能来协调他人的活动，使 他人同自己一起实现既定目标的活动过程。

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　　7.2 1 2 3 4 5 6

　　有效的管理能够发挥的作用 组织发挥正常功能 。 有利于组织目标的实现。 使组织成员的行为受到规范。 使组织成员的作用得到充分的发挥。 能够提高团队的工作效率。 能够使安全文化得到落实。

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　　8、监督8.1 监督的概念对现场或某一特定环节﹑过程进行监视﹑督 促和管理﹐使其结果能达到预定的目标。

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　　8.2 监督工作的安排①监督作为一个正式的工作岗位，安排专门人员； ②也可以作为一种工作的安排，让经验丰富的维修 人员监督经验不足的维修人员，或者是工作人员之 间的互相监督检查。 监督人员任务： 1、预防维修差错的发生； 2、评估维修人员的能力、工作习惯； 3、检查工作场所的安全文化，防止不安全工作习 惯的发生。

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　　8.3 监督工作的“防御屏障”作用监督人员是系统中的一道“防御屏障”(见第 8章中Reason模型),如果监督人员犯差错，则系 统的“防御屏

　　障”功能失效，导致了系统更容易失 效。 对于监督人员，既要执行监督职责，又要始终 掌握工程知识和技能是很困难的，因为他们监督的 职责会使他们经常脱离实际工作，已有的知识和技 能也会逐渐生疏。 作为监督人员必须防止“失效”的发生。

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　　9、领导力领导力，顾名思义，是领导团队的能力。 “影响他人，开发人或组织的潜能，从而实 现更高目标的过程。” ——肯.布兰佳公司

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　　9.1 领导者的特征与产生⑴领导者应该具有这样的特征：领导者的想 法和行动能够影响组员的想法和行为。 ⑵领导者的产生有两种类型： 一种是由组织正式任命的； 另一种是组织内组员愿意听从并跟随的、 自然出现的某个人，这人可能具有很强的 能力或魅力。 理想情况是：组织正式任命的领导者正好就 是大家认可的。

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　　9.2 优秀的领导者需要具备以下能力①、激励团 队 ②、强化好 的态度和行 为 ③、维护团 结领导者必须有能力有效地激励整个团队，通过有效地 沟通确保团队明确所要达到的目标。 团队领导者必须能感知并强化团队良好的表现(如安 全、高效);通过建设性的批评消除不良的习惯和不 适当的行为。 团队领导者应该对团队的内部矛盾和相互关系保持足 够的敏感，及时发现并解决组员间的矛盾，鼓励组员 之间的合作，创立并维持一定的团队精神。 团队的领导者是组织的高层领导和一线员工之间的桥 梁，团队的领导者要有行使领导职责、分配员工任务、 明确工作职责的能力，和协调团队日常的各项活动的 能力。

　　④、履行管 理职责

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　　第四章 影响工作表现的因素1、 身体健康状况 2、紧张压力 3、时间压力和期限 4、工作负荷 5、 睡眠、生物节律、疲劳和倒班 6、 酒精、滥用药物和毒品

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　　1、 身体健康状况1.1 日常的身体状况

　　日常的身体状况对工作表现(包括体能和 认知)有显著影响。

　　中国民航规章CCAR - 66部第66. 20条 维修人员执 照持有人应当遵守下列规定：在生理或者心理状况 不适合行使放行权时，不得行使放行权。

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　　1.1.1 日常的身体状况不佳对工作的影 响表现在：1 维修人员常常必须完成接近或达到其能力极限的任务(需要 很好的视觉、触觉和听觉),身体状况欠佳时，如头痛和慢 性疼痛，可能导致维修差错。

　　2 疾病，如伤风或流感，会对人体的感觉和注意力的集中产生 负面影响。 3 疾病还可导致精力下降，从而产生疲劳感。

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　　1.1.2 应对日常身体状况不佳的措施：1 维修人员应该意识到：疾病或者缺乏健康会对其工作表现和 所维修的飞机安全产生负面影响。由于身体不适却勉强工作， 给工作带来

　　的负面影响远大于勉强工作创造的价值。 如：可能造成安全隐患、可能把疾病传染给同事，造成人力 更加紧张等。 2 决定自己是否能够胜任工作的责任在于航空维修人员。员工 也应该从对工作和安全负责的角度出发，实事求是地决定自 己是否能够胜任工作。不能盲目自信。 3 员工身体欠佳时，同事或主管应建议他休息。 4 企业管理者应该考虑到疾病等偶然因素。因此当员工不适合 工作时，即使没有可行的替代措施，也不应当由个人承担相 关的压力。 不顾身体情况，盲目坚持的做法是不负责任的。

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　　1.1.3 日常生活中为保护身体健康应采取的积极的健康措施：

　　①②

　　有规律的进餐时间和平衡的饮食结构；适当的、有规律的锻炼；

　　③④

　　戒烟；饮酒要有节制。

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　　1.2 亚健康的影响

　　1.2.1 什么是亚健康？ 亚健康是人身体的一种状态，多指无 临床症状和体征，或者有病症感觉而无临 床检查证据，但已有潜在发病倾向的信息， 处于一种机体结构退化和生理功能减退的 体质与心理失衡状态。

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　　1.2.2 构成亚健康状态的四大要素：1 排除疾病原因的疲劳和虚弱状态；2 介于健康与疾病之间的中间状态或疾病前状态； 3 在生理、心理、社会适应能力和道德上的欠完美 状态；

　　4 与年龄不相称的组织结构和生理功能的衰退状态。

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　　1.2.3 亚健康的分类及影响亚健康类型 躯体亚健康 心理亚健康 表现不明原因或排除疾病原因的体力疲劳、 虚弱、周身不适等； 不明原因的脑力疲劳、情感障碍、思 维紊乱、恐慌、焦虑、自卑以及神经 质、冷漠、孤独、轻率，甚至产生自 杀念头等； 对人际关系难以协调。

　　社会适应性亚健康 对工作、生活、学习等环境难以适应，道德方面的亚健康 世界观、人生观和价值观上存在着明显的损人害己的偏差。

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　　1.2.4 亚健康的起因

　　1 过度紧张和压力。2 不良生活方式和习惯(如高盐、高脂和高热量 饮食，大量吸烟和饮酒、久坐不运动等)。 3 环境污染(水源、空气污染、噪声、微波、电 磁波及其他化学、物理因素污染)。 4 不良的精神和心理因素刺激。

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　　2、紧张压力2.1 紧张压力的定义

　　紧张压力是人体自身适应外界环境而 产生的一种应变能力。紧张压力源于工程学术语。原意是指施加于物体之上的力量所引起的 紧张、变形或破裂。 对于人类而言，它通常用于描述人体对施加在其身上的各种要求的反 应。有些要求是令人愉快的，有的要求不能引起人的愉快；有的属于生理 性的，有的属于心理性的。如果这些要求所产生的压力过大，我们便会受 到不良影响，也就产生了紧张压力，而引起紧张压力的一切原因，我们

　　把 它们称之为紧张压力源。

　　紧张压力需要管理。人们常说的“心理素质”好坏问 题，在很大程度上便是指对紧张压力的管理或控制能力。

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　　2.2 来自家庭和工作的紧张压力

　　2.2.1 家庭压力： 家庭压力主要是由家庭生活的变化引起 的。如：经济、家庭成员的身体健康、家 庭纠纷等。

　　员工在工作的时候，如果不能摆脱来自于家庭 的有关压力，家庭压力会在整个工作日内存在于脑 中，工作分心，会影响工作表现，极容易造成事故。

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　　2.2.2 与工作相关的紧张压力承担的任务

　　与工作相关的压力来自于两个方面：

　　企业环境

　　承担的任 承担的任务有挑战性或者特别困难，都会 务方面 感到有压力。这种压力会因为缺乏相应的 指导，时间的紧迫等原因而增加。这种类 型的压力可以通过细致的管理和良好的培 训来降低。 企业环境 企业的文化和管理对员工会产生压力。员 方面 工的工作负荷缺乏控制，倒班的编排，公 司的重组和由此产生的工作职位不明朗也 是压力产生的原因。

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　　2.2.3 如何管理紧张压力

　　①抵御

　　针对紧张压力通常采取的策略：抵御策 缓和症状 略包括： 减少焦虑 消除的 策略包 括： 应对表面症状

　　②消除

　　如：服药，饮酒等。 如：内心里否认事实， 或者责怪他人。 如：分配工作负荷，排 定任务的优先顺序，将 问题分类等。

　　解决产生压力 的根源。

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　　控制紧张压力可以采取以下几个办法：1 2 3 放松； 有规律的睡眠和饮食； 有规律的体能锻炼；

　　4

　　向朋友或同事咨询，寻求建议。

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　　3、时间压力和期限 3.1 时间压力的来源

　　完成任务的时间要求，就是时间压力的来源。

　　如：工厂对于客户承诺的交付产品的时间， 意味着每个环节都要尽快完成任务，使得 各岗位工作人员都感觉到要完成工作的时 间压力。 一般来说，一个人越想尽快完成一项 任务，越容易出错。 工作中潜在的紧张压力源就是时间压力。

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　　3.2 经常出现时间压力的情况是：

　　12 3

　　领导下达任务，明确了完工期限；员工感觉到执行的工作任务存在着时间期限，即 使领导还没有明确提出完工的时限； 员工由于某些原因给自己设定了完工时限。(如： 自己计划要在休息之前或者换班之前完成某项工 作，时间压力也可以是强加于自己的); 合同约定的产品交付期，对管理者有时间压力。

　　4

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　　3.3 时间压力和期限的影响恰当的时间压 力 过度的时间压 力 可以成为改进工作效果的激励因素。 会导致工作中的粗心大意，忽略应 该注意的细节，招致差错的增加。

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　　3.4 时间压力和时限的管理要使时间压力成为激励因素，而不能成为形成 “偷工减料”的成因。 作为设定工作

　　时限和分配 工作任务的负责人应当考虑：①、 把需要完成的各项工作按照优先顺序排序； ②、 测算出完成工作实际所需的工时(允许偶然的疾病); ③、 考虑每一个员工的专业、体力和局限性，恰当使用员工； ④、 准确掌握零件、备件的可用性； ⑤、 员工可以拒绝不适当的时限要求，安全地工作是最充分 的理由。

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　　4、工作负荷 ——超负荷工作和工作量不足4.1 工作负荷的概念

　　工作负荷反映的是完成必须的工作所消耗的心 智和体力的程度。是指单位时间内人所承受的工作 量。适度的紧张压力和时间压力有利于维修人员 的工作表现。 过度的压力将降低维修人员工作能力； 过少的压力也将成为问题。通常用觉醒水平的高低，作为衡量工作负荷是否适当的尺度。

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　　4.2 觉醒水平 觉醒水平是指人对执行工作的准备就绪的情况。觉醒主要缘于工作任务的刺 激。但是，噪音之类的环境因 素也会影响觉醒的水平。 觉醒不足，人容易精神涣散， 行为能力低下(安逸和厌倦随 之产生)。 觉醒过度，人表现精神高度 集中，会仅仅关注于关键信息， 而导致工作表现欠佳。 最佳的工作表现出现于曲线 中间的某点。

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　　4.3 决定工作负荷的因素 工作负荷可以分为：生理负荷和心理 负荷。

　　工作负荷反映的是我们完成必须的 工作所消耗的心智和体力的程度。工作负荷是主观性的，不同的人有不同的 体验。

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　　影响因素

　　通过如下内容影响工作负荷工作性质对生理的要求(如所需要的力量)和 对精神方面的要求(如要做出的决断的复杂 性)。要求的完工标准(精确程度)和可以用于该项 工作的时间(该项工作必需的速度)。

　　①、工作性质的影 响②、完成该项工作 情况的影响

　　③、在执行该项工 作时对同时进行其 他工作的要求 ④、人和人的状态

　　感受到的对工作的控制(是其他人强加的还是 你自己控制的); 偶尔存在的环境因索(如：极端的气温)。 人员的技能(包括生理的和心理的)、经验 (特别是对所讨论工作的熟悉程度)、当前的 身体健康水平、情感状态(如：压力水平，情 绪)等情况。

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　　4.4 超负荷工作

　　在这里讲的超负荷工作是指维修人员在维修 工作时精神要高度集中，以至于只会关注 于关键信息，而导致工作出现失误，差错 率也随之会上升的负荷情况。

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　　4.5 工作量不足 工作量不足是指：由于工作任务不饱满，或者 工作难度过低，使维修人员感到厌倦，在维修工 作时精神涣散，导致工作表现的恶化和差错的增 加，如忽略某些信息等。 航空维修行业的性质意味着工作量的大小具 有不确定性，取决于每天的飞行时段，维修

　　计划 等方面的变动。

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　　4.6 工作量的管理 ① ② ③ ④ 确保员工具备在给定的时间内完成工作所需的 技能和熟练程度，以及从事该项工作的经验； 确定员工具备完成工作所需的工具和材料； 要合理安排，把工作分配给能在规定时间内完 成工作的小组或者个人； 对计划人员进行人为因素培训，以使他们在做 计划时考虑到员工行为表现的局限性； 鼓励员工、主管和经理在出现超负荷工作时承 认超负荷工作。 (接下页)

　　⑤⑥

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　　⑥:当出现 超负荷工作 时，用下面 的办法可适 当缓解：

　　a.寻找完成该项工作的更为简单，并有 效、合法的方法； b.将某些工作委派给其他人，避免某个 员工超负荷工作； c. 安排更多的工作时间，以保证安全 地完成该项工作； d. 推迟工作时限并回绝额外的工作。

　　通过以上办法，使得航空维修的工作量在变化，而维修 人员的工作量能够保持适度。

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　　5、睡眠、生物节律、疲劳和倒班5.1 睡眠： 睡眠对于人类恢复和补充身体和大脑的功能是必需的。

　　睡眠的过程分为5个阶段：第一阶段 到第四阶 段，都被 称为：非 REM睡眠。 又被归为 慢波睡眠， 与身体的 恢复有关。 第一阶段： 处于清醒和睡眠之间的过渡阶段。心跳变慢，肌 肉放松。人很容易被唤醒。 第二阶段： 睡眠程度更深，但人依然相当容易被唤醒。

　　第三阶段： 睡眠进一步加深，睡眠者对外部刺激几乎没有反 应，很难被唤醒。心跳、血压和体温持续下降。第四阶段： 最深程度的睡眠阶段，人极难被唤醒。

　　第五阶段： 肌肉完全放松，眼球在眼睑后快速转动。人的大 脑活动与清醒时相似，但人甚至比第四阶段更难 被唤醒。一般认为做梦发生在该阶段。第五阶段被称作似是而非的睡眠，即 REM睡眠。 REM睡眠有助于组织强 化记忆

　　实验表明所有类型的睡 眠都很重要。

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　　5.2 生物节律 生物节律是人体的一种生理和行为功能的循环 变化过程，大约以一天为周期(实际上在人体内 大约是25小时)。例如体温和饥饿/进食。因为这 些循环与日照时长有关，所以被称为生物节律。

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　　右图是人体体 温的生物节律。 体温的循环不 会因清醒和睡 眠模式被打乱 而改变。

　　资料表明，相当数量的与人为差错有关的重要事件和事故是在黎明前 的几个小时发生或者开始的，此时人体体温和行为能力都处于最低谷。 体温处于低谷是人最难保持清醒的时刻，此时人的警惕性和行为表现 也降低。 人在这个“低谷”的行为能力可以通过良好的休息、健康身体的有效的 激励和对在该点所需使用的技能的良好训练而得到改善。

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　　5.3 疲劳 5.3.1 疲劳的分类 疲劳分为： 生理疲劳和心理疲

　　劳。

　　生理疲劳反 映了人体对 补充和恢复 的需要。

　　心理疲劳是 个体对他们 感觉嗜睡程 度的感受。

　　生理疲劳与最近的劳动、体育活动， 当前的健康情况，饮酒的情况，生物 节律等因素有关。 生理疲劳只能通过休息，最终是一定 阶段的睡眠才能得到恢复。 ―心力交瘁，就想睡觉”,是心理疲劳 典型的感受。 与人们何时进行最后一次睡眠及睡眠 质量有关，还与其他一些因素，例如 觉醒的程度有关。

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　　5.3.2

　　疲劳的症状

　　① 感知能力的降低(视觉，听力等)和一般性的注 意力下降； ② 运动技巧的降低和反应迟缓； ③ 短期记忆力问题； ④ 集中注意力出现问题——关注于可能并不重要的 问题而忽略其他问题，不能保持全局观念； ⑤ 容易被不重要的事物分心； ⑥ 判断力和决断能力降低并导致差错增加； ⑦ 情绪不正常——情绪无规律的改变，周期性的出 现沮丧和兴高采烈，精力旺盛等现象； ⑧ 自己工作的标准降低。

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　　5.3.3 疲劳产生的原因

　　疲劳一般是由于睡眠推迟、失眠、与正 常的生物节律不同步、体能的阶段性的集 中释放或者心理压力阶段性的集中施加等 导致的。 在工作场所，长时间的工作，在本应睡 眠的时间段工作以及倒班工作等都会导致 一定程度的疲劳。

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　　5.4 倒班工作倒班工作通常是不可避免的，特别是在交付进度的压力下。

　　5.4.1 倒班工作的优点和缺点

　　优点 缺点

　　有更多的休息; 避免上班途中的交通高峰期。 在“社交时间”工作，意味着能与朋友、家庭 等在一起的时间被打乱了； 会在人类行为表现较差的时段工作(例如凌晨 2 -4点); 与人体通常的生物节律(首要的是睡眠模式) 不同步，会带来相应问题。

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　　5.4.2 倒班模式第一种：逐步向更晚的班过渡的倒班方式(即：早班——晚 班——夜班或者早班——夜班); 第二种：向更早的班过渡的倒班方式(夜班——晚班——早 班)。 早班 7:00—15:00第一种：

　　晚班 15:00—23:00

　　夜班 23:00—7:00

　　15:00下班后，第二天15:00上班，中间休息24小时

　　第二种：

　　7:00下班后，当天15:00上班，中间休息8小时

　　显然，第一种倒班模式在两个班次转换之间能有更多的休息 时间。这种模式更好。

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　　5.4.3

　　倒班工作人员应注意的事项

　　1、大多数人在24小时的周期内需要大约8小时的睡眠。(因 人而异，有人更多，有人更少),任何的睡眠赤字都需要 弥补，否则影响人的表现。 2、解决疲劳最好的办法，是确保获得足够的休息和高质量 的睡眠。 如果必须在白天睡眠，可以使用避光窗帘遮蔽 卧室的光线。睡前短时间内不应大量进食，但也应该避免 空腹上床睡觉。 3、倒

　　班的情况下，应严格进餐和睡眠时间非常重要。工作 之余的活动也应当合理安排，以保证获得应有的足够休息。 4、员工应该意识到在疲倦或者疲劳的情况下会增加犯错误 的可能。确保所有的超时工作都能够保持在一个合理的范 围内。 5、注意：倒班交接是一个发生人为差错的潜在区域。即将 交班的人员在连续工作数小时后，非常疲劳，急于回家。

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　　6、 酒精、滥用药物和毒品

　　酒精、药物或者违禁毒品对航空维修人员的表现都会有影响。

　　中国民航规章CCAR - 66部第66. 42条规定，民用航 空器维修人员执照、航空器部件修理人员执照和维 修管理人员资格证书持有人有下列情形之一的，由 民航总局或者民航地区管理局责令其停止相关工作 并可以给予警告或者暂扣执照或资格证书3-6个月的 处罚，情节严重的，吊销其执照或者资格证书： 在服用毒品或者饮用含酒精饮料后进行维修或者 放行工作的。

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　　6.1 酒精 酒精可以使中枢神经系统得到镇静，使人的 意识模糊并延长身体的反应时间。即使很少量的 酒精也会导致个体表现的下降，并可能阻碍其判 断力。 酒精从血液中排出的速率是固定的，任何方法 (例如喝浓咖啡)都不能加速这一进程。饮酒后 睡眠会减慢酒精排出的进程，因为睡眠会使得体 内的新陈代谢系统减慢。 航空维修人员即便是少量饮酒以后，也至少应该 在8小时内不得工作，如果饮酒量更大，需更长的 时间间隔。 当人疲劳、生病或者服用药物的时候酒精的影响 将会更加严重。

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　　6.2 药物

　　任何药物，不管是否是常用药物，都会对人的工 作表现有直接或者间接的影响。 如果人对药物或者药物中的某种成分有过敏反应 的话，这种药物风险将被放大。 航空维修人员在第一次服药之前应当特别小心， 并要咨询医生所开的药物中，是否存在会对其工 作表现产生影响的药物。 在从事工作24小时之前服用药物是明智的，这样 可以确保药物不会在工作时产生负面影响。 维修人员应该清楚地知道，自己所患病症是否暂 时不适宜工作。

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　　6.3 毒品 在中国拥有和服食违禁药物是非法的。 违禁药物，例如： 摇头丸、可卡因和海洛因都会 影响中枢神经系统并削弱大脑功能。

　　吸食大麻会影响行为能力达24小时。特别是 在从事有一定难度的工作时，它会影响注意力的 集中，对信息的记忆以及判断力。

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　　第五章 物理环境1、什么是物理环境 2、噪 音 3、强烈气味 4、照 明 5、气候和温度 6、移动和振动 7、 工作环境

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　　1、什么是物理环境 物理环境是指工作范围内的，对人的表现产 生影响的各个物理

　　参数。

　　本章讨论: 噪音、强烈气味、照明、气候和温度、移动和振 动以及在限定空间范围内工作的要求等与一般的 工作环境有关的问题。

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　　2、噪

　　音

　　2.1 噪音的概念 2.1.1 物理学定义 噪声是发声体做无规则振动时发出的声音。 2.1.2 生理学定义 凡是妨碍人们正常休息、学习和工作的声音， 以及对人们要听的声音产生干扰的声音。 (从这个意义上来说，噪音的来源很多。街道上的 汽车声、安静的图书馆里的说话声、建筑工地的 机器声、以及邻居电视机过大的声音、维护现场 机器声、飞机发动机的轰鸣声等。) 在本课程中，任何干扰声都可以被视作噪音。特别 是在声音大，令人感觉不愉快和烦躁的情况下。

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　　2.2 噪音的度量2.2.1 噪音的频率 频率：声源每秒钟振动的次数。单位：赫兹。 在声频范围内，频率越高，声音越尖锐；频率越低，声音越低沉。 2.2.2 噪音的大小

　　声压：声波在空气中传播，引起空气质点振动，导致空气的压强变化。声 压是表示声音强弱的物理量。单位：帕声压级：声压与基准声压之比的以10为底的对数，乘以20。单位：分贝。

　　p L p 20 lg p0

　　P0为基准声压(P0=210-5 Pa)

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　　声级 通过计权网络测得的声压级称为计权声级，简称声级。

　　为使噪声测量结果与人对噪声的主观感觉量一致，在声学测量仪器中，引 入一种模拟人耳听觉在不同频率上的不同感受特性的计权网络，对被测噪 声进行测量。 通过计权网络测得的声压级称为计权声级，简称声级。它是在人耳可听范 围内按特定频率计权而合成的声压级。在声学测量仪器中，通常设臵一定的频率计权电网 络，使接收的声 音按不同程度进行频率滤波，以模拟人耳的响度感觉特性。一般设臵A、 B 和C 三种计权网络,称为A 声级、B声级和C声级。 记作：dB(A)、dB(B)或dB(C) 研究表明，A声级能较好地反映人耳的响应特征。如无特殊说明，基本都 用A声级表示噪声评价指标。 这就是我们常用的计量噪音高低的办法。

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　　2.2.3

　　普通人对声音的感觉

　　-254dB 0-20dB 20-40dB 40-60dB 60-70dB 70-90dB 90-100dB 100-120dB 120dB以上

　　绝对无声(宇宙音量); 很静、几乎感觉不到； 安静、犹如轻声絮语； 一般。普通室内谈话； 吵闹、有损神经； 很吵、神经细胞受到破坏。 吵闹加剧、听力受损； 难以忍受、呆一分钟即暂时致聋。 极度聋或全聋

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　　2.3 噪音的负面影响(有短期的也有长期的)①令人烦躁 ②干扰人的语言交流并 掩盖警示； ③影响声音信息的传递 ④使人容易疲劳， ⑤造成人的听觉损伤 例如突然的声响，持续的大声等； (讨论重要问题应当远离噪音区 域 ); 可能因听不

　　清告警信号而造成事故； 影响精力集中 暂时性或永久性。

　　噪音会增加差错的发生 在等级相同的情况下，间断性和突然的噪音比连续噪 音的影响更大；高频噪音比低频噪音危害更强。

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　　2.4

　　机务人员在工作环境中接触的噪音主要噪音源 影响

　　工作环境

　　机场跑道 发动机或者辅助动力装臵 通常不会超过85 -90分贝， 或机坪 ( APU)的运转和往返的车辆 如果在超过这个数值的噪音 等，噪音比较大。 环境下延长暴露时间会导致 听力受损。 机库内 噪音主要来自于使用各种工 能够导致听力损伤的短时间 具。 高强度噪音并不多见。

　　经验表明，2米之外无法听清楚正常说话的噪音环境，应 当采取相应的保护措施。 有能力意识到周围噪音的范围是非常重要的。

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　　2.5

　　如何对待噪音

　　①一般的背景噪音可以通过大脑的集中注意 力而被“过滤”。 ②当噪音问题更加严重时，通常需要采取某 些形式的听力保护(例如耳塞和耳罩)来 帮助其集中注意力。

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　　3、强烈气味

　　3.1 飞机在工作现场容易接触的化学物质 维修人员很可能同时暴露在多种化学物质下： 滑油、润滑油、液压油、油漆、清洗剂、焊接剂以及 飞机燃油挥发气体和尾气。 每一种物质都会散发出能被人吸人的某种形式的蒸气 或者烟雾。 3.2 强烈气味对人的主要影响： 影响正常呼吸、刺激眼睛。在受限的空间内完成工 作时，影响会加重。 3.3 强烈气味会诱发维修人员工作出错

　　在刺激性气味下工作的员工，可能会为了尽快 逃离强烈气味而赶工，忙中出错，对安全不利。

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　　3.4 应对强烈气味的措施

　　① 采取通风等措施使强烈气味减到最少；② 在受限的空间内，强烈气味不容易消散，应当 使用呼吸设备； ③ 如察觉到存在有害气体时，应当立即通知自己 的同事和上级，以便迅速从该区域撤出，并采 取措施查找并控制源头。

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　　4、照

　　明

　　在维修工作时，应该提供恰当的灯光条件。不恰 当或者不足的光线能够导致工作中犯错误或者增 加完成工作所需的时间。 4.1 照明包括： ①整个工作环境的照明； ②工作位臵的照明。 4.2 照明位臵要求：

　　①照明灯光应该放臵在离工作位臵较近的地方； ②不能直射操作者的眼睛及工作场所的反光表面。 以防止出现直接或者间接的眩光情况。任何种类 的眩光都会使工作者分心并可能导致出现错误。

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　　4.3 不同工作环境的照明

　　4.3.1 在机坪工作时， 不论白天还是晚上， 都需要局部的人工照明。解决办法： ①使用工作良好的手电筒(维修人员去机坪 工作时，应当携带一些备用电池，防止电 筒的电池耗光)。 ②使用固定在头上的灯源。 4.3.2 在机库内，通常也

　　需要局部工作照明， 特别是从事需要细致的工作时(目视检 查)。

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　　调查发现， 工作区域较差的环境照明是产 生维修差错的一个重要原因。在其他区域 的良好照明也同样重要，例如办公室和仓 库。 当光线不足不能看清所做的工作，只 能有赖于触摸时，会使工作的可靠性大大 降低。如果必要的话，镜子或者孔探仪等 工具可以帮助维修人员看到不易接近的区 域。

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　　5、气候和温度恶劣的气候和温度条件会对人的工作带来不利影 响。如图所示，当太冷和/或太湿或者太热和/ 或太潮的情况下，都会降低工作能力。

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　　5.1 恶劣气候和温度对工作表现的影响1 寒冷条件会使得手指麻木，降低操作人员从事 精确维修等工作的能力； 强风能够使人分心，特别是需要在高处工作的 时候(例如登梯工作);

　　2

　　3

　　恶劣的环境条件也能导致生理和心理的疲劳。

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　　航空维修人员的工作条件可能会很恶劣。要求在 所有的环境条件下工作的维修人员都能严格地遵守标 准是不现实的，也是容易出现问题的。 5.2 民航局的要求

　　CCAR – 145对工作环境条件的要求： “工作环境应当满足维修任务的要求。 因气温、湿度、雨、雪、冰、雹、风、光 和灰尘等因素影响而不能进行维修工作的， 应当在工作环境恢复正常后开始工作。”

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　　6、移动和振动 6.1 维修工作中出现移动的情况及其后果

　　使用梯子或移动平台来接近飞机的各个部位，在 该部位作业。作业时这些设备容易变得不平稳，出现 晃动。操作人员不得不花更多的功夫在保持平衡，任 何不稳的感觉都可以使其分心。6.2 应对工作中出现移动的措施 从设计、维护和使用几个方面保证升降平台 的稳定，避免严重伤害，使站在上面的人员能够 安心工作。

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　　6.3 维修工作中出现振动的情况 工作中的振动通常与旋转和敲击工具、一些 类似发电机的辅助设备的使用等有关。低频噪 音，例如与飞机发动机相关的噪音，也能产生 振动。 6.4 振动的影响 频率在0.5 -20 Hz的振动对人影响最大，人体会 吸收这个范围内的多数振动能量；50 - 150 Hz的振动 对手最为不利，在这个频率范围内使用的气动工具也 会导致振动问题，频繁使用能够使得局部血流减少。 振动令人烦躁，可能会扰乱人的注意力。

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　　7、 工作环境7.1 工作环境的构成：

　　下列因素构成了工作环境 物理环境 社会环境 需要完成的工作7.2 优化工作环境，协调人与环境的界面 航空维修工作需要对工作环境包含的三个构成 都进行系统管理，以实现一个安全有效的系统。 专业的人员应该非常注重实效，努力适应工作环 境，不管工作环境怎样，都应该尽可能把

　　工作做得 最好； 工作单位应当尽力为工作人员的安全和有效工作 提供所必需的环境。

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　　7.3 与工作地点有关，对员工安全有效的工作能 力产生影响的物理因素1 车间的布臵和车间总的清洁和整洁情况(例如 工具存放设施，手册和信息，检查所有的从飞 机上清理下来的工具的方法等); 安全设备和提示符号的正确使用(例如防滑表 面，安全带等);

　　2

　　3

　　有毒化工品的储存和使用(例如将看起来相似 的容器贴上标签或者存放于不同的位臵来防止 混淆等等)。

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　　第六章 任务(几种典型工作类型的特点)1、体力劳动 2、重复性工作 3、目视检查 4、复杂系统工作

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　　1、体力劳动

　　1.1 在飞机维修中需要付出体力劳动的工作: ①在无法使用机械的地方，需要人手搬动重物(例如：安装和拆装客舱里的座椅、厕所和厨房 设备、安装不易使用机械的部件等);

　　②在飞机上难以接近的位臵，装配与维修人员需要攀、爬、钻、挤才能到达工作区域(例如燃油 箱里、飞机垂直尾翼上等的工作)。

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　　1.2 体力工作的特点体力工作要求人有从事该工作的力量、技能，和 良好的运动控制和准确的实施。年龄的增长，对人从 事体力工作有影响。体力工作具有如下的特点： 1 与人员的身高，体重和体型有密切关系；

　　23

　　与个体运用体力的方法方式有关；满足人体测量学要求的工具、设备、工作场所 的设计，可以减少体力工作的负荷。

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　　1.3

　　航空维修中的体力工作的特点

　　除了一般的体力工作特点外，飞机维修工作中 的体力工作有其自身的特点： ①、 尽管是体力劳动，同样要求发挥团队的力量； ②、 体力工作在飞机的维修中一般是技能性工作任 务。

　　人的能力是有限的，无法从事超出人体极限外的工作。

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　　维修人员和管理者应该认识到：人们在生理特点和力量方面存在个体差异，因 此不同人的生理极限也有所不同。 航空维修人员应善于使用工具，减轻体力上的 工作负担。正确使用休息时间，避免疲劳引起的活 动能力、理解力、感受力和工作标准降低。 现代飞机设计已充分考虑到如下因素：

　　①确保飞机能适应大多数的维修人员生理机能特征， 使飞机维修工作方便可行； ②维修区域易于接近，工作位臵舒适安全； ③工作者能使出足够的力气来松开或者紧固零部件。

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　　波音公司在设计飞机时，使用一种基 于人体性能数据(身体尺寸参数、力量参 数、动态参数等)的计算机设计工具，以 确保飞机的整体布局、系统布臵、零部件 的安装位臵、勤务接口等设计能适应维修 人员的要求(即方便的可维护性)。 ——应用人为因素的典型例子

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　　2、重

　　复性工作 2.1 在飞机维修中存在的重复性工作

　　飞机的维修过程中存在着大量重复性工作。 ①钣金结构维修工作中的钻孔、扩孔、打铆钉； ②飞机结构改装中铆钉的拆除和安装(成百上千 次的重复); ③客舱地板的螺钉拆装等； ④飞机地板梁的结构检查(维修人员蹲下弯腰站 起，一格一格地重复同一检查过程)。 还有许多其他的重复性工作。

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　　2.2 重复性工作的特点

　　① 多次重复同样的劳动，容易让人失去兴趣和耐性；② 从事重复性工作，容易使人自满； ③ 重复性工作中的事故征候和故障线索通常很难被 重视； ④ 在大量的重复性工作下，维修人员将缺乏警觉性； ⑤ 重复性工作在飞机维修中通常是技能性工作任务 或程序性工作任务。

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　　2.3 重复性工作的问题①

　　重复性工作容易使人过分 不了解手册内容的更新或工卡要求 自信，不按规定认真查看 的改变而造成维修事故。 维护手册或者维修工卡。 过分自信，可能使维修人 员在实际工作中跳过一些 步骤或者对程序中应予关 注的事项不予注意。特别是那些在以往的多次检查中极 少发现事故征候工作的人，极有可 能略过一些重要的工作程序甚至是 整个工作过程而签字放行，这就可 能会给飞机维修工作造成严重的后 果。

　　②

　　③

　　某些维修人员可能擅长于 这些专家在他们熟悉的重复性工作 某一方面或某一飞机系统 中也可能犯错甚至更容易犯错！ 或部件型号的工作，这些 专家可能一天之中就要进 行几次甚至十几次相同或 者相似的工作。

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　　维修人员在飞机维修工作中应留意维修手 册的维修程序内容的改变或者零件号的变 化，即使已做过这工作千百次了，仍然需 要保持谨慎小心的态度。 记住： “熟悉会产生轻视，轻视将带来事故”。

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　　3、目视检查3.1 什么是目视检查

　　目视检查是：使用眼睛，仅凭肉眼或者在其 他感官或设备的帮助下进行检查并评估航空 器的系统或者部件及结构的状况的过程。

　　目视检查是维修工作中所采用的确保航 空器处于适航状态的基本方法。

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　　3.2

　　目视检查的特点

　　① 需要考虑现场照明强度；② 必须考虑视觉的敏锐性；

　　③ 通过大脑对取得的视觉、触觉、听觉、嗅觉等信息 做综合处理； ④ 通过自己的知识水平，经验背景和维修手册要求与 检查结果比较做出是否合格的判断； ⑤ 目视检查工作中，维修人员可能会有因注意力分散 而出现漏检现象； ⑥ 目视检查工作在飞机维修中通常是程序性工作任务

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　　3.3 提高目视检查效果的办法：①、使用放大镜或者孔探仪可以增强目视能力。

　　②、同时使用其他感觉(触觉，听觉，嗅觉等)有 利于对被检查物

　　体状况做出更好的判断。(例 如，通过触觉感受不平坦的程度、通过推拉检 查对象检查是否有不应出现的松动)。 ③、操作人员必须定期进行视力检查，包括视觉和 色觉。良好的视力是目视检查的首要条件。 ④、必要时必需矫正视力。(眼镜)⑤、有色觉障碍的人员不能从事与颜色有关的检查 工作项目。

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　　3.4 航空维修中的目视检查

　　①航空维修中的目视检查是判断飞机系统或 者部件是否老化或者有无缺陷的基本方法。 ②维修人员靠视觉观察被检查的物件，对所 见到的现象做出判断： 首先要能够发现缺 陷，然后识别出缺陷的类型和严重程度。 ③维修人员应当充分理解适航指令、服务通 告和服务信函等技术文件，可以从这些文 件里知道飞机系统或部件存在的已知和潜 在的缺陷，吸取他人的经验教训。

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　　3.5 提高目视检查可靠性的7项措施：① 了解所要检查的区域，部件和系统(如工卡的要求); ② 使用合适的定位方式，确定在飞机上相应的区域，部件 或者系统的位臵关系； ③ 确保周围环境条件有利于目视检查工作自开展，例如照 明、温度、湿度、通风、工作空间等； ④ 实施系统的目视搜索，形成有规律的检查习惯，例如从 上到下，从左到右，从内到外，认真观察确保检查范围 内所有的零件和结构都被检查到； ⑤ 对观察到的任何潜在的老化或者缺陷的征候彻底检查， 寻根问底，并判断这是否可能造成后果； ⑥ 随时记录所有发现的问题，避免因注意力转移而遗忘。 ⑦ 在两项检查工作中间稍事休息，对恢复心理和生理状态 很有好处。有利于目视检查的效果。不能在一项检查任 务没有完成时中途暂停。

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　　3.6 目视检查中可能出现的问题① 目视检查需要相当的专注，长时间的检查工作极 其枯燥无味，工作者的觉醒水平将会降低。 ② 觉醒水平低或者缺乏动力常常导致维修人员在检 查时不能及时发现潜在的问题或者无法有效识别 缺陷。 ③ 潜在的心理影响会影响到目视检查的效果。当维 修人员心中预期发现缺陷的可能性非常低的时候， (如对一架新飞机做检查时),心里总认为肯定 不会检查到什么问题。 ④ 在日常飞机维护中，目视检查极易受人为因素影 响。

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　　4、复杂系统工作

　　现代飞机系统多，构造复杂。复杂系统 使维修人员在测试排故时面临步骤繁杂、 数据众多的情况。

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　　知道；觉察。

　　4.1 复杂系统工作特点：

　　知觉和感觉一样，都是刺激物直 接作用于感觉器官而产生的，都 是我们对现实的感性反映形式。

　　①② ③ ④ ⑤

　　维修人员需要有充分的知觉性，清醒面对复杂 问题；要求维修人员具有良好的信息处理和

　　对有用信 息的筛选的能力； 需要维修人员在综合处理信息，得出结论后进 行判断； 以往类似工作得到的经验对维修人员会有很大 帮助； 复杂工作通常是知识性的工作任务。

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　　4.2

　　航空维修中的复杂系统工作的特点

　　① 现代飞机上，复杂系统的维护工作一般需要几个专业、 几个工种的配合，需要几个或十几个人共同完成的。 ② 工作环节多，涉及到维修人员之间的沟通、各工种工作 的前后步骤安排、协调等。由于人为因素而产生人为差 错的机会也相应增加。 ③ 维修人员必须遵守规定的程序和参考相应的飞机维修手 册。例如：很多维修人员会参加几种不同的机型培训，并取得在这几种不同 机型上工作的资格。随着飞机型号的增加，维修人员不可能完全熟悉每 一个机型，他就必须遵守规定的程序和参考相应的飞机维修手册。 在一些不同的飞机上从事非常类似的工作时常会有发生混淆的情 况：将一种型号飞机的维修程序和方法误用在另一型号飞机上(例如空 客320,波音757和波音767的扰流板系统)。当维修手册中无法找到相 关参考内容的时候这种混淆情况更容易发生。

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　　第七章 沟通

　　1、沟通的定义 2、沟通的内容与方法 3、团队内部的沟通 4、团队间的沟通 5、沟通的问题 6、工作日志和记录 7、 信息的及时和有效牲 8、 信息的传达

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　　1、沟通的定义

　　“沟通是信息从一处传送到另一处的过 程，被传送的内容可能是信息、信号或意图。 传送的方式包括语言，文字或者行为动作等。 信息发出者和信息接受者为了相互理解，在 沟通的过程中必须使用共同的代码，以保证 信息中包含的意图或信息不会产生差错。” (代码是指信息含义的载体，例如某种语言、文字或图形。)沟通是人与人之间、人与群体之间思想与感 情的传递和反馈的过程，以求思想达成一致和感情 的通畅。

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　　传递者的意图

　　传递者信息的编码

　　反馈信息的解码

　　接受者接受者的理解 沟通过程

　　发送者在发出信息之后，希 望得到响应(反馈): 或者是简单的认可，或者是 详细的回复。 反馈是正常沟通中的必要步 骤，没有反馈不能构成完整 的沟通。 接受者通过反馈向发送者清 楚地表明：接受的信息的状 况(是否明白了？),以便 发送者及时调整沟通的方法、 方式和内容。 接受者的响应程度表明他 对沟通内容是否有兴趣，这 也会反过来影响发送者进行 沟通的意愿。

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　　2、沟通的内容与方式 2.1 沟通的主要内容 2.2.1 人们通常会就以下内容做沟通： ①信息；②想法；③感觉；④态度和信念。

　　2.1.2 维修人员在工作中经常沟通的内容会具

　　体到： ①工作开始前讨论计划(工作安排、资料准备、工具与零 部件准备等); ②工作过程中相互交换信息，使用文件资料等； ③汇报发现的问题； ④向技术部门征询技术难题的的解决办法(无法内部 解决); ⑤交接班时的介绍、移交工作和询问与解答； ⑥工作完成时填写技术文件。

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　　2.2 沟通的方式常用的沟通方式有：

　　①语言沟通②文字书面 沟通(书面/ 文本,图形) ③身体语言

　　一个单词、一个短语、一句话，甚至 是几句嘀咕； 打印出的词和/或一些纸面、屏幕上 的文字，手写的笔记。图片、图表、 手绘的草图、驾驶舱仪表上的指示等； 面部表情、轻拍后背、身体的姿态。 手势信号(竖大拇指、挥动手臂)等

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　　2.3 沟通中的几点注意事项：⑴沟通是要对方 ①对方正使用同样的沟通渠道(即：传递信息的工具。 明白自己想表 如：想电子邮件，必须知道对方也有电子信箱；想打 达的意思。 电话，要知道对方有手机或能够接到电话等) 在语言和书面 ②对方可识别和理解他使用的语言或文字； 沟通前，为了 使发出的信息 ③对方有能力诠释信息中的含义。 能被理解，发 (对方能够明白你说的术语) 送者必须确认： 发出者发送的信息要求清晰，没有歧义； 沟通的方式要与工作场所的环境相适应；(悄悄话显然不适合有噪音 的地方) 沟通的内容要符合接收者的期望(对方不感兴趣的内容难以有效沟 通)。 接收者对发出者的传递方式和内容存在模糊的时候，应及时反馈确认。

　　⑵ ⑶ ⑷ ⑸

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　　2.4 不同沟通方式的特点：2.4.1 语言沟通

　　语言沟通的特点1.有确定的沟通对象； 2.要配合身体语言； 3.为使接受者清楚明白，发送者需要经常重复； 4.接受者可能会因为干扰而误解发送者的真实意图； 5.沟通效率高； 6.反馈及时。

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　　2.4 不同沟通方式的特点：2.4.1 语言沟通

　　影响语言沟通的主要因素

　　1.交谈时声音的强度； 2.交谈时声音的频率； 3.语调的和谐； 4.交谈时的语速及停顿。

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　　2.4.2 书面沟通书面沟通的特点

　　优点： 1.沟通传递的信息具有可读性、可追溯性,接受者遗 忘内容时，可以通过重新阅读来得到信息；2.方便在任何时候进行沟通，沟通双方不需要同时在 场； 3.对事物的描述通常比较精确和有逻辑性。 缺点： 沟通效率通常较低，双方无法及时取得反馈。 书面不是最有效的沟通方式。

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　　2.4.2 书面沟通有效的书面沟通必须达到四个要求： 清晰、正确、完整和简洁。 清晰——易于理解，可读性强，避免使用生涩或有歧 义的词汇； 正确——描述准确，尽量使用数字及可量化的表述； 完整——确定描述覆盖了整个事实； 简洁——

　　直截了当，不拖泥带水，不涉及无关内容。

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　　2.4.3 身体语言沟通包括：目光与面部表情、身体 运动与触摸、姿势与外貌、身 体间的空间距离等。

　　身体语言沟通的特点 1、凭借身体语言，即使不说话，一方也可以探索他 方内心的秘密。 2、身体语言沟通一般与口头沟通同时存在。 3、身体语言常常不由自主地反映了信息发送者的真 实情绪。

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　　2.4.3 身体语言沟通

　　使用身体语言沟通的注意事项

　　1、要懂得控制自己的行为，避免把负面情绪 通过身体语言传递给工作伙伴。 2、在向同伴转达上级的工作部署时，面部表 情可以表现出本人的好恶。

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　　3、团队内部的沟通 团队内部的沟通，有助于团队内信息的交流，有 助于大家统一目标保持团队的凝聚力。 3.1 工作团队内部需要在下述情况下进行沟通： ①工作开始前——制定计划：明确要做什么； ②工作过程中——执行任务：在进程中的讨论，向 同事提出问题，确认行动计划或意图，确定其他 人员都了解工作的状态； ③工作结束时——总结和汇报：报告工作完成结果 并指出存在的任何问题。

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　　3.2 团队内部沟通方式 ——口头沟通与书面沟通相结合 大多是口头沟通，工作中口头沟通的效 果依赖于信息的明确传递(发出的信息不会被背 景噪音所掩盖或削弱，清晰地传递出去)和接受者的 听辩能力(接受者能够听到，并准确地理解)。

　　书面沟通方式常常用在服务通告、工卡 和完成与工作相关的文件等。

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　　4、团队间的沟通

　　团队间沟通出现在：交接班时或 不同专业工种的合作中，通过团 队之间的沟通，一个团队将工作 传递给另一个团队。

　　4.1

　　团队间传递的信息包括：

　　①②

　　对已经完成工作的总结；对正在进行中的工作的情况汇报；

　　③ ④

　　对将要执行的工作的计划； 相关技术信息的交流。

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　　4.2 、团队之间理想的沟通方法

　　理想的团队之间的沟通是：书面沟通和语言沟通相结合。 (先书面沟通，再口头说明)

　　沟通的过程 ①一个班组的主管将沟通内容的书面文本交给 另一个班组主管。

　　②主管之间口头上对细节进行交流，完善书面 文件的内容。 ③不同班组的人员之间也应存在口头交流，使 各相关人员对工作情况的了解更全面更深入。

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　　团队间书面和语言沟通相结合的优点 ①书面文件提供了一种记录已完成的工作和需 要做的工作的方式，保证了事件的可追溯性。 ②交接班中靠文本的信息传递确保了良好的工 作连续性。 ③避免了接手工作的人员单凭经验和知识去理 解和填充文件中缺少的环节，从而造成的沟通 偏差和失真。

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　　5、沟通的问题5.1 沟通中常见的问题主要有 两种情况：

　　缺乏 沟通 不良 沟通

　　缺乏沟通

　　不良沟通

　　没有沟通。如：员工忘记向同事转交相关 信息。 沟通效果不好。如：书面报告无法辨认。 信息的发送者认为接受者一定能理解他使 用的词汇或语言；或者信息的接受者认为 信息代表了某种意思而其实发送者的本意 并非如此。 这两个问题都会导致人为差错

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　　5.2 有助于减少不良沟通的几点办法

　　① 在说和写之前想清楚到底要表达什么； ② 不论说还是写，都要清楚； ③ 仔细听或读； ④ 无论什么情况下，只要不明白就应进行 确认。

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　　6、工作日志和记录 工作日志和记录是航空维修领域 中广泛使用的一种沟通方式，各国民 航管理部门都对维修记录有着严格规 定。

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　　6.1 CCAR – 145对做好工作日志的要求 “维修工作应当保证记录完整。维修记录至少应当 包括填写完整的工作单卡、发现缺陷及采取措施记 录、换件记录及合格证件、执行的适航指令和服务 通告清单、保留工作、测试记录、维修放行证明等。 维修记录的填写应当清晰、整洁、准确，使用钢笔 或圆珠笔，测试数据应当填写实测值，任何更改应 当经授权人员签署。” “当因休息或者交接班等需要中断正在进行的维修 工作时，生产控制系统应当控制工作步骤及记录的 完整性，以保证维修工作的连续性。” “逐一及时记录维修工作的完成状态，以保证维修 工作的连续性和完整性。”

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　　6.2 确保工作连续性的做法

　　为确保工作的连续性，即使维修人员认 为他们可以连续工作完成整个任务，也需要 对工作做阶段性记录，进行实时更新，以防 在某些情况下因工作移交而出现错漏。 在交接班时；在中间休息；在发生疾病； 在突然需要接受另一项紧急工作时。 都应做好记录。

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　　7、 信息的及时和有效性 7.1 应对航空科技的迅速发展，应保证信息的及时 和有效性 为应对航空科技的迅速发展，获得相应机型的维修知 识和技能，航空器维修人员应该做到： 1、在上岗前应参加规定的培训课程； 2、在培训之后，还要求在规定时间参加复训和再 培训； 3、飞机制造商对在服役的飞机会不断进行改良和 完善，运营人会根据自己的需要改装各自的飞机，新 的机型和衍生型号以及新的维修方式也会被不断引入， 维修人员应通过培训不断更新自身的知识和技能。

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　　7.2 为了保证知识和技能的现时有效，飞机维修人员 应定期更新相关信息

　　飞机维修人员应定期更新相关信息，来保证知识 和技能的现时有效。7.2.1更新的信息包括：

　　① ② ③ ④

　　新的机型和衍生型号; 新技术和新的航空器系统； 新的工具和维修方式； 与自身工作有关的航空器和系统的

　　改装；

　　⑤

　　维修程序和方法的更改。

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　　7.2.2

　　维修人员更新信息的途径

　　① ②

　　参加更新课程的培训； 阅读简报材料、备忘录和维修通告；

　　③

　　学习维修手册的改版说明。

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　　7.2.3

　　如何保证信息的及时和有效性

　　① 维修人员应把保持对专业变化的更新当做

　　自己的事情； ② 单位应向维修人员提供适合的培训和复训 课程，同时应保证维修人员在从事新型号 或新的衍生型号的航空器维修工作前，有 充足的时间来参加培训； ③ 单位还应当建立适当的渠道使维修人员能 够得到相关的书面文件，并鼓励他们传阅 这些文件。

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　　8、 信息的传达有效的信息分发制度构成了维修单位安全文化的一部分。 维修单位是信息的发送者，维修人员个体是接受者。 8.1 1 维修人员及其团队应做到： 维修人员及团队要将“检查是否收集并正确理解了与 工作有关的所有信息，检查信息是否是最新的”,作 为在执行某项工作前，计划完成工作方式的内容之一。 在远离维修基地的地点(例如航线)工作的维修人员， 应建立有效沟通的程序和方式使自己能够掌握最新的 信息(包括通告、维修手册等)。 维修单位内部应有专人负责信息的分发。团队的主管 应发挥重要的作用以确保团队中的维修人员已经阅读 和理解了这些信息。

　　2

　　3

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　　8.2 信息传达中的障碍①、 传送 阶段

　　问题出现在传送者环节。包括： 1、不了解可能影响沟通的潜在障碍； 2、对发出的信息不能负责任； 3、不能将注意力集中在接受者身上； 4、发出不清晰或含糊的信息； 5、在语言或文字等表达方式上有缺陷； 6、常被个人问题或焦虑影响。

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　　②. 问题出现在传送者环节。包括： 信息 1、无意中改变或破坏原有意思； 编码 2、使用过分深僻的技术行话或特殊词汇; 阶段 3、对接受者有先入为主的看法； 4、对接受者的水平估计过高； 5、过分依赖自己的经验、感觉和学识导致对 方无法理解； 6、在语言沟通中内容和语气、语调及身体语 言的意思相矛盾； 7、未考虑周围环境包括噪音照明等的影响。

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　　③. 信息 解码 阶段

　　问题出现在接受者。包括： 1、在语言沟通中缺乏聆听的技巧。如：没有看 着说话者，经常打断对方等； 2、不能保持注意的姿态； 3、受外界环境的影响无法专心； 4、受个人教育背景和经验水平的限制； 5、因某些原因容易错误理解信息； 6、不能及时发出问题以便澄清。

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　　④、 出现在接受者的问题包括： 反馈 1、经常只给负面的反馈意见； 阶段 2、忽略情境因素的影响； 3、对自己的意思表达不能负责任； 4、反馈意见拖泥带水，不够简洁； 5、没有想解决问题的态度。 出现在发

　　送者的问题包括： 1、对别人的意见过分看重； 2、不能及时发出问题以便澄清； 3、不能对对方正确的观点表示肯定； 4、在必要时不能找出证据支持自己的观点； 5、关键时刻不能决定下一步动作。

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　　第八章 人为差错

　　1、人为差错的定义 2、人为差错包含的五种情况 3、 人为差错的理论模型(差错冰山理论和 Reason模型 ) 4、人为差错的类型 5、在维修工作中的人为差错表现模式 6、人为差错的控制和管理 7、人为差错调查和预防的常用模式—— Dirty Dozen

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　　中国俗语:―人有失手，马有失蹄”。 2000年前,罗马哲学家西塞罗(

　　Cicero) 告诫世人：“犯错是人的天性(It is the nature of man to erro)‖。 ----------人为差错的必然性。

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　　1、人为差错的定义所谓人为差错，是指人的行为的结果偏离了规定 的目标，超出了可接受的界限，并产生了不良影响。

　　维修中，维修差错表现为一种由维修人员 行为所导致的非意向性的航空器的缺陷 (有形的失效或损伤),这种缺陷后果轻 重确定了维修差错的严重程度。 例：装配螺桩，要求力矩是：30牛米5牛 米，在25-35牛米范围内，都是合格的。如 果实际结果是：36牛米。超出了可接受的 范围。后果可能是报废。

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　　2、人为差错包含的五种情况

　　1 2 34

　　没有执行分配给他的职能；错误地执行了分配给他的职能；

　　执行了未赋予的分外职能；按错误的程序或在错误的时间执行了职能；

　　5

　　执行职能不全面。

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　　3、 人为差错的理论模型

　　向大家介绍： ⑴ 差错冰山理论(“海恩法则”) ⑵ Reason模型(瑞士奶酪模型)

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　　3.1 差错冰山理论(“海恩法则”)(德国燃气涡轮发动机的发明者,帕布斯 海恩提出的一个在 航空界关于飞行安全的法则)

　　3.1.1 内容： 航空维修中，人为差错所造成的最不幸的结果 (机毁人亡),只是冰山露出水面的一角，而冰山在 水面以下还有许多未发展成为事故的事故征候，每个 事故征候的下面还有许多未发展成为事故征候的不安 全事件。

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　　一起特别重大事故背后有30起事故； 每个事故背后还会有300起事故征候； 同时还有1 000起不安全事件。 海恩法则，又可以形象地称为“差错冰山 理论”。

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　　统计数字表明：

　　一起特别重大事故背后有30起事故； 每个事故背后还会有300起事故征候； 同时还有1 000起不安全事件。

　　海恩法则，又可以形象地称为“差错冰山理论”。

　　1起事故30起事故 300起事故征候 1 000起不安全事件

　　图示：差错冰山理论

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　　3.1.2

　　差错冰山理论给我们的启示：

　　1、要减少事故的发生，也就是减少冰山露出 水面的部分，需要减少冰山水面以下的体积，即 减

　　少各类事故征候和不安全事件的发生。将安全 工作重点从“事后处理”转移到“事前预防”和 “事中监督”上来，要防患于未然 。 2、抓好不安全事件的数据分析和信息共享， 吸取各方面教训，是预防事故的有效手段。 3、所有的不安全事件都可能是对潜在事故的 警告, 一旦差错发生在不同的环境下事故就可能 发生。

　　差错冰山理论(海恩法则)在各行业的安全 防范中同样具有意义。

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　　3.1.3 差错冰山理论的应用：

　　过去，发现航空公司的维修系统中出现差错时， 通常，大家都认为最后一名在航空器上工作的维修 人员“有问题”,这名维修人员可能会受到批评、 惩罚、处分等。 责备维修人员后不一定起到积极的作用，差错 依然出现。同时，还导致维修人员不承认自己的差 错、掩盖差错或者不报告不安全事件。 说明：如果差错是由于系统内在的失效或者不 足所导致的(例如：不合理的工作程序),那么责 备维修人员也是不公平的。

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　　3.2 Reason模型(瑞士奶酪模型)(1991年，英国的曼彻斯特大学的James Reason博士提 出的航空事故理论模型 。) 3.2.1 模型的基本内容：

　　12 3 4

　　航空生产是有组织的系统活动，这些组织活动可以被划分 为不同的层面； 从系统的高度来看，各个层面的组织活动与事故的最终发 生都有关系，在每个层面上都存在漏洞； 不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些 漏洞时，事故就会发生； 将这些层面叠在一起，如同有孔的奶酪叠放在一起，因此 Reason模型也被称为瑞士奶酪模型。

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　　3.2.2

　　现行失效和潜在失效的概念潜在失效的概念

　　现行失效的概念：

　　不同层面的活动在时间、 事故的发生不仅仅与和事 空间或逻辑上与事故的 故直接相关的生产活动 间隔有近有远。与事故 (现行失效)有关，还与 在时间、空间或逻辑间 离事故较远的其他层面的 隔上较近的活动对事故 活动和人员有关，这些其 发生的影响是直接的、 他层面的缺陷和漏洞被称 显性的，这些层而上的 为潜在失效。 漏洞被称为现行失效。

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　　3.2.3

　　现行失效和潜在失效发生的时机潜在失效发生的时机

　　现行失效发生的时机

　　工作性质的原因，现行失 效通常发生在一线工作者 身上。 如：飞行员或维修 人员、机械加工和组装的 操作人员无意识的疏忽大 意、不恰当的处臵或故意 的违规等。 现行失效在事故发生后很 容易被确定，并可以马上 采取有针对性的补救措施 或给予惩罚警告。

　　潜在失效多为管理决策缺 陷，这些缺陷或漏洞在过 去已经存在，一直处于潜 伏状态。 如：不健全的安全监督机 制、不完善的安全管理制 度、不负责任的瞎

　　指挥等。

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　　3.2.41 2

　　学习掌握现行失效和潜在失效的意义

　　认识到：“犯错是人的天性”,各个层面的人 都会犯错误。 认识到现行失效，惩罚差错的当事人，只解决 一个层面(操作者层面)的问题，只能在一定 程度上降低事故率。 其他层面上的问题如果不解决，全靠操作层面 控制是不妥当的，发生事故还是迟早的事情。 真正解决问题的办法是：在时间、空间和逻辑 等远离事故现场的各个更深层面上挖掘漏洞， 修复漏洞，彻底地完善系统，降低事故率。 (抓好潜在失效的环节)

　　3 4

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　　3.2.51

　　Reason模型的启示:

　　2 3

　　Reason模型的重要价值在于它揭示了事故的发生不仅仅与 和事故直接相关的生产活动(现行失效)有关，还与离事 故较远的其他层面的活动和人员有关(潜在失效),系统 中各个层面上不可避免地都会存在漏洞。 各个层面上的漏洞越多，不安全因素光线穿透整个系统所 有层面而发生事故的概率就越高。 片面地只认识到一线人员的差错(现行失效)对事故的影 响，是不对的，必须挖掘在时间、空间和逻辑上远离事故 现场的深层次各个层面上的漏洞(潜在失效),并修复它 们，这样才能更彻底地完善系统，降低事故率。 要最大限度地降低事故发生的概率，主要的途径有两种：

　　4

　　①减少每个层面上的缺陷或漏洞； ②增加防御层面。

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　　某维修人员因工作中的疏忽大意，造成维修事故。 经调查发现，该维修人员在两次上班之间时间过短，没有足 够的睡眠时间，睡眠不足，工作中的精力难以集中。 认为：不合理的倒班休息制度是引起疲劳与睡眠不足的主要 原因，不合理的倒班休息制度不改变，维修人员类似的疏忽 大意导致的事故就会多次重复发生。 进一步的研究发现：采用这种不合理的倒班休息制度是由于 维修人员短缺造成的，而造成人员短缺是因为该企业维修人 员的薪酬水平不具有同行业竞争力，使大量维修人员流失。 我们认识到： 维修人员因工作中的疏忽大意，造成维修事故，是问题的表 面现象。属于现行失效。不合理的休息制度对事故的影响是 深层次的，属于潜在失效。

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　　4、人为差错的类型

　　人为差错可以从不同角度进行多种分类。

　　4.1按照引发差错的层面——设计引发的和操作人员引发的差错 设计引发的差错 操作人员引发的差错 航空器原始设计上的 一线操作人员引发的 缺陷，可能导致飞行事故 差错，包括机组，空中交 或者事故征候的发生。航 通管制人员和航空器维修 空公司、维修单位及空中 人员。 交通管制部门有缺陷的程 序也可能导致运行中的问 题。

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　　4.2

　　按照差错的规律性——可变差错和固定差错

　　可变的差错(A模式): 固定的差错(B模式):

　　在本质上是随机的。可 遵循某种规律的(然而是错 变的差错不能被预见也 误的)模式。固定的差错可 就难以控制。 以被预见，从而得到控制A模式没有表现出固定的偏差，而是较为 随机的偏差；

　　B模式显示出比较有规律的偏差，而 随机的偏差较小。

　　B模式将可以被预测和纠正 (例如：校准步枪的准星)。