儿童青少年高血压诊治新进展

　　儿童及青少年高血压诊治新进展

　　陈灿，陈文江

　　广东医学院附属医院

　　据我国最新心血管病报告显示，我国心血管病（包括冠心病、心力衰竭、高血压等）现患人数大约2.9亿人，而且其死亡率呈上升趋势，给人类生活带来了严重负担。高血压是心血管疾病的重要危险因素之一，50%~60%的脑卒中和40%~50%的心肌梗死都与高血压有关，高血压的患病率呈明显上升趋势，我国15岁以上人口的高血压患病率达24%，估算有2.66亿高血压患者。由于我国高血压患者的知晓率、治疗率、控制率都还有待提升，故高血压在未来较长时期内都是我国要面对的健康问题。而值得重视的是，近年来儿童及青少年高血压的发病率正不断上升，而这部分高血压人群恰恰是我国比较忽略的一部分人群。我国1991年~2004年儿童及青少年高血压患病率逐年上升，由7.1%上升到了14.6%；随着超重儿童的增多和低体重出生儿存活率的增加，以及儿童及青少年高血压诊出率的上升，其发病率必将增加，将是高血压防治的一个不得不重视的特殊人群。

　　1简介

　　在我国，14岁以下为儿童，14~18岁为青少年，目前国内关于儿童及青少年血压的诊断尚无一个公认的、统一标准，主要是借鉴成人高血压的诊断标准。大量研究显示成人原发性高血压多数起源于儿童及青少年时期，即所谓的轨迹现象：随着年龄的增长，血压仍然维持其原所在百分位数不变；原来血压在较高百分位者，经若干年后大部分人的血压仍保留在同一较高百分位的状态。此现象表明高百分位数儿童到成年可能具有较高可能性发展为高血压患者，儿童及青少年的血压超过该年龄的第90百分比，要比在第50百分位的儿童多75%可能性发展为成人高血压。青少年、男性、肥胖儿、父母有高血压的子女，该现象更明显。年龄较小的高血压患者多为继发性高血压，但随着年龄的增长，原发性高血压更为常见。17~18岁时血压上升比较明显，多数达到成人高血压诊断标准。

　　2危险因素

　　大量流行病学研究表明遗传因素、高血压病家族史、超重及肥胖、低出生体重、胰岛素抵抗、高脂血症、睡眠质量差、缺乏运动、服用升压药物、吸烟及不良饮食习惯等是儿童及青少年高血压的主要危险因素，此外，高盐饮食、高同型半胱氨酸血症、长期精神紧张等也是其危险因素。国内外已经有多项流行病学研究显示高血压有遗传倾向，高血压的遗传学约40%~60%。遗传因素的可能作用机制与遗传性钙离子和钠离子转运障碍、遗传性交感神经亢进、遗传性肾素-血管紧张素系统平衡失调、遗传性高胰岛素血症及胰岛素抵抗等有关；另近年大量全基因组关联分析筛选了一部分基因，证实其基因多态性可能导致高血压的发病。关于高血压家族史的研究较多，现多认为高血压家族的儿童及青少年较易出现血压升高现象，约86%的儿童及青少年高血压患者有高血压家族史。肥胖是高血压的独立危险因素，肥胖及超重的儿童及青少年较正常体重儿童更易患高血压，50%以上的儿童及青少年高血压患者均有超重现象。低出生体重与高血压的关系的研究证实，宫内发育不良和低出生体重是成人高血压和心血管疾病的危险因素，其机制可能与肾小球数量减少、肾素-血管紧张素系统调节能力差、胰岛

　　素抵抗等有关。

　　关于儿童及青少年继发性高血压，主要与肾脏疾病有关，其他如内分泌系统疾病、心血管系统疾病、中枢神经系统疾病等也可能与之有关，详见表一。

　　表一儿童继发性高血压常见病因

　　常见病因少见病因

　　急性肾炎肾衰竭

　　慢性肾炎先天性多囊肾

　　肾炎性肾病肾盂积水

　　慢性肾盂肾炎溶血性尿毒症综合征

　　结缔组织病肾损害

　　维生素D中毒

　　肾肿瘤

　　肾移植后

　　肾动脉狭窄（单纯的或继肾动脉炎

　　发于大动脉炎）

　　肾静脉炎

　　肾动脉钙化

　　动脉导管未闭主动脉缩窄

　　原发性高血压（青少年常主动脉瓣关闭不全

　　见）

　　心脏移植后

　　使用皮质激素药物嗜铬细胞瘤

　　原发性醛固酮增多症

　　库欣综合征

　　肾上腺性征综合症

　　先天性肾上腺皮质增生

　　症

　　糖尿病

　　脑水肿颅内肿瘤

　　脑炎

　　颅内出血

　　高血钙，肥胖，阻塞性睡重金属中毒

　　眠呼吸暂停，泌尿外科手高钙血症

　　术后短暂血压升高，固定神经纤维瘤症

　　术（如牵引）致高血压，神经源性肿瘤

　　11-β-羟基化酶缺乏症17-α-羟基化酶缺乏症肾脏疾病肾血管疾病心血管疾病内分泌疾病中枢神经系统疾病其他

　　3诊断

　　迄今为止,我国尚无一个公认的、统一的诊断儿童及青少年高血压的标准。由于各国儿童及青少年的身体指标不同，其高血压诊断标准各异。目前大部分临床研究使用2004年美国国家高血压教育项目（NHBPEP）儿童及青少年工作组

　　的诊断标准，即百分位数法，正常血压：收缩压（SBP）和（或）舒张压（DBP）同年龄、性别及身高儿童青少年血压（BP）的第90百分位；高血压前期：SBP和（或）DBP处于90～95百分位之间，或BP120/80mmHg；高血压：3次以上测量SBP和（或）DBP≥第95百分位。其中高血压又进一步分为高血压1期（95至99百分位+5mmHg）和高血压2期（大于99百分位+5mmHg），见表二。国内较常用标准：新生儿血压90/60mmHg，婴幼儿血压100/60mmHg，学龄前儿童血压120/80mmHg，学龄儿童血压120/80mmHg，青少年血压1400/90mmHg即为高血压，任何年龄组血压超过150/100mmHg为重症高血压。由于儿童及青少年为特殊人群，其高血压诊断应谨慎，其诊断思路可按图一进行。

　　表二儿童青少年高血压的分类、测量血压频率和治疗推荐

　　收缩压或舒测量血压一般治疗药物治疗

　　张压百分位的频率

　　正常血压90百分位下次常规体检鼓励健康饮___

　　再测量食、良好睡眠

　　和体育运动

　　高血压前期90~95百分位，间隔6个月再

　　或血压测量超测量

　　过

　　120/80mmHg如果超重，进行控制；体育活动；控制饮

　　食合并有慢性肾脏疾病、糖尿病、心力衰竭或左心室肥厚

　　等适应症，开

　　始药物治疗

　　出现有症状性

　　高血压、继发

　　性高血压、高

　　血压靶器官损

　　害、糖尿病、

　　非药物治疗失

　　败等适应症

　　时，开始治疗高血压1期95~99百分位如果有症状，如果超重，进+5mmHg间隔1~2周或行控制；体育更短时间测活动；控制饮量，如果2次食测量血压均升高，在一个月内评估

　　99百分位在一周内评

　　+5mmHg估；如果患儿

　　有症状，立即

　　就诊高血压2期如果超重，进行控制；体育开始治疗活动；控制饮食

　　测量血压百分位

　　90%

　　≥90%

　　重复测量血压，计算血压百分位

　　90%

　　继续健康护理

　　≥95%90~95%

　　如果没有肥胖，而血压持续≥95%

　　如果有肥胖

　　确定相对年龄的高血压是否能被身高或体重解释如果儿童的身高超过年龄的平均值

　　诊断性评价：考虑非药物治疗或可能的药物治疗

　　控制肥胖，监测血压如果高血压不能能被身高或体重解释

　　如果血压持续≥95%，诊断性评价：考虑非药物治疗或可能的药物治疗

　　6月监测血压一次

　　图一儿童和青少年高血压诊断路线

　　4防治

　　对于儿童及青少年原发性高血压，应给予非药物治疗和药物治疗等综合治疗；对于继发性高血压，一旦明确病因，应积极治疗原发病，消除病因，如肾血管性高血压和大动脉狭窄等需要手术治疗进行根治。

　　非药物治疗主要是调整生活方式，根据2004年NHBPEP关于儿童青少年高血压的诊断和治疗建议，对高血压前期患儿应着重生活方式调整，一般无需药物治疗。具体方法：减轻体重，此为肥胖相关性高血压的基础治疗和核心环节；适量运动，建议每周3~5次、每次40分钟的有氧运动，可以提高心血管功能，降低血压值；充足睡眠，儿童及青少年每天睡眠时间应该大于7小时；合理饮食结构，改善饮食习惯，减少含糖饮料和高能量零食的摄入，减少脂肪胆固醇的摄入，增加新鲜水果蔬菜、纤维素和不饱和脂肪酸的摄入；减少盐的摄取，推荐每天盐

　　4～8岁儿童1.2g／d，14-18的摄入量为1-3岁1.5g?d，年龄大些儿童1.5g／d，

　　岁2.3g?d；戒烟、戒酒；健康教育，主要以家庭为单位，体现家庭健康教育的作用。

　　儿童及青少年药物治疗主要根据是否有适应症来判断，其适应症主要有：症状性高血压、、继发性高血压、靶器官损害及合并糖尿病、高血压危象控制后不能祛除病因、血压持续升高6个月并对生活方式调整等非药物疗法无应答，并需要结合其分期进行治疗，可参考表二。目前WHO推荐的一线降压药为利尿剂、α及β受体阻断剂、CCB、ACEI、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。降压药物的选择原则是开始单一用药，从小剂量开始，逐渐增加剂量，疗效不佳时再加用第二种药物，并需结合非药物治疗。其治疗目标：无合并症和靶器官损害的儿童及青少年原发性高血压，血压要降低到该性别、年龄和身高儿童组血压第95百分位以下；有肾脏疾病、糖尿病或者靶器官损害者应低到该性别、年龄和身高儿童组血压第90百分位以下。国内通常将CCB和ACEI作为儿童高血压首选药，而对于无ACEI适应症和青少年高血压患者，首选利尿剂和β受体阻断剂。

　　治疗儿童及青少年原发性高血压时，也应该防治其并发症，主要有：左室肥厚、动脉粥样硬化、肾脏损害、代谢综合征、认知功能障碍，并尽量不让其发展为成人高血压。

　　5结语

　　儿童及青少年作为一个特殊人群，其高血压的诊断与防治是一个重要问题，而且儿童和青少年高血压情况完全不同，我们应该认识到该问题的重要性和紧迫性。现今，儿童及青少年高血压患者正在不断的增加，高血压对儿童及青少年的长期健康有深远影响。国外儿童及青少年高血压的评价和诊断已经开展了数十年,制定并及时更新高血压的诊疗指南、新型抗高血压药物的研制等都使儿童青少年高血压的诊治有了显著进步。然而，国内这方面的研究较少,多数诊治方法都是参照国外的指南，缺少国人自己的正常参考值范围。从制定合理诊断路径到确定高血压的诊断，从评估高血压严重程度到有效的治疗，每个环节都需要我们临床医师及科研人员努力完善和不断探索。儿童及青少年高血压的防治需要医护人员、政府、相关医疗保健工作者、学校及家长等共同参与。我们应关注儿童及青少年人群，对高血压易患者进行早期识别及干预，以减少儿童及青少年高血压的发生；对确诊的患者应积极防治高血压及其引起的靶器官损害；改进针对儿童及青少年高血压的药物或非药物治疗方案以预防或至少改善早期心血管疾病的发生发展；对儿童青少年高血压患者早期诊断，对高血压易患者早期识别、早期干预和积极治疗，对预防成人高血压有重要意义。