县级公立医院综合改革政策对医院运行的影响研究

中国医院管理研究中心(以下简称“中心”)是一所集科研、培训和咨询为一体的跨学科学术机构。中心主要职能是有效采集有关信息为政府有关部门制定政策、法规、标准、规范提供必要的科学依据;另外为我国的医院管理实践服务,提供岗位培训、管理咨询、学术交流、技术协作、组织考察等工作。

字数：5600字

县级公立医院综合改革政策对医院运行的影响研究*

马桂峰①②， 马安宁②， 尹爱田①， 盛红旗③， 王宪祥③， 陈秀芝②

摘要目的： 研究县级公立医院综合改革政策实施前后运行指标变化情况。方法： 利用倍差法研究医院总收入、总支出、医疗服务收入、药品收入、次均住院费用和次均门诊费用的变化情况；利用面板数据的回归分析研究各因素对以上指标的影响程度。结果： 县级医院综合改革通过取消试点医院的药品加成和非试点医院药品加成严格控制在15%以内的措施， 有效控制了县级公立医院的药品收入， 医院总收入增长幅度有所放缓； 次均门诊费用和次均住院费用增长有所放缓。结论：县级公立医院综合改革试点医院运行平稳， 没有出现因取消药品加成造成的收入减少而转嫁给医疗服务收费的情况。

关键词：县级公立医院， 综合改革， 取消药品加成， 倍差法， 面板数据

县级公立医院是县域内医疗卫生服务体系的龙头和主体是当前医改的重点和难点[1]。以破除“以药补医”机制为关键环节， 以改革补偿机制为切入点， 2013 年我国全面推开县级公立医院综合改革（以下简称综合改革） 试点。本研究利用现场调查数据， 比较分析山东省综合改革政策对试点医院运行的影响， 并与非试点医院做了对照， 为进一步完善综合改革提供政策参考[2]。

1 资料与方法

1.1 数据来源与研究对象

本研究数据均来自山东省5 地市现场调研结果， 包括山东省的烟台市、淄博市、德州市、聊城市和临沂市，从每市选取一个综合改革试点县和一个非试点县作为调研样本县。调研内容包括2010 年、2011 年、2012年和2013 年1—5 月份样本县基本情况， 包括人口学特 征、经济发展状况和卫生投入情况等； 样本县新农合基本情况， 包括人均筹资额、补偿总人次、补偿总额和门诊住院补偿方案等； 样本县公立医院运行情况，包括县医院基本信息、门诊和住院运行情况、财务收支情况、医疗服务和药品收支情况等。

1.2 研究方法与模型构建

倍差法作为一种非实验方法， 是评价一定时期政策实施效果的有效工具[3]。使用倍差法， 需将研究对象分为两组， 处理组和对照组， 本研究以5 个综合改革试点医院为处理组，5个非试点医院为对照组， 对照组与处理组除综合改革政策以外的其他属性基本一致。研究时段分成两段， 分段时间点前没有政策影响， 时间点后有政策影响； 处理组在分段时间点前没有政策影响， 在其后有政策影响； 对照组在整个研究时段都没有政策影响[4]。因此，政策实施前后两组样本同一指标的变化量之差， 就体现了政策对处理组的净效应， 从而对该政策做出正确的评价[5]。

面板数据同时获取了时间和截面空间上的数据， 能够扩大样本的信息量， 降低变量之间的共线性，提高估计量的准确性和有效性[6]。倍差法结合面板数据用以下方程来估计回归模型：yit=β0+β1Xi+β2Tt+β3 Xi×Tt+εit 式1

Xi表示是否受到政策干预的虚拟变量，Xi=0， 表示没有受到政策干预，代表对照组； Xi=1， 表示受到了政策干预，代表处理组。Tt表示政策实施时间的虚拟变量， Tt=0，表示政策实施之前；Tt=1，表示政策实施之后。Xi×Tt表示政策虚拟变量与时间虚拟变量的

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交互项。

2 结果

2.1 综合改革政策实施前、后总收入和样本县医院总支出变化情况处理组与对照组之间的差异称为组间差异，用综合改革以后的组间差异减去以前的组间差异，就是倍差值，排除了其他因素影响，该值就是综合改革对该指标的净效应。

医院总收入包括医疗服务收入、药品收入和政府补助等。通过表1 可以看出， 在综合改革措施影响下，处理组2013 年的医院总收入降低了。因综合改革的主要措施取消了药品加成，将医院的收入来源由原来的3 个（包括药品加成收入、医疗服务收入和政府补助） 变成了后两者，从而影响了医院的总收入（表1）。

医院总支出包括医院的人员工资性支出、药品支出、设备支出、基础建设投资等， 通过表1 可以看出，在综合改革之后， 处理组总支出增加。对于处理组来说，收入的减少和支出的增加， 必定对综合改革试点医院的运行造成较大压力（表1）。

从总体来看， 10 个样本县级公立医院2013 年总收入和总支出均值较2012 年（P 值分别为0.001 和0.000）有统计学意义（表2），说明2013 年的医院总收入和总支出均有不同程度的增加。

表1 综合改革前、后样本县公立医院总收入和总支出均值的倍差值计算

万元

注： 括号内为标准差； 2013 年的总支出通过2013 年1—5 月份的总支出预

测值， 总支出= (2013 年1—5 月份总支出/5) ×12； 组间差值=处理组-对照组。

表2 综合改革前、后样本县公立医院年总收支均值变化

万元

2.2 综合改革政策实施前、后样本县医院医疗服务收入与药品收入变化

山东省县级公立医院改革措施要求试点医院取消药品加成， 非试点医院药品加成严格控制在15%以内。试点医院因取消药品合理加成少收入部分的20%由政府给予补贴，剩余的80%通过提高医疗服务价格来弥补。通过表3 的倍差值可以看出，2013 年的医疗服务收入在综合改革政策的影响下倍差值为959.54。说明试点医院为弥补药品加成收入提高了医 疗服务的价格， 医疗服务总收入增长明显。表3 的药品收入倍差值可以看出，综合改革因取消药品加成造成医院药品收入减少明显。

通过表3 可以看出， 试点医院的总收入呈减少趋势， 医疗服务收入是增加的，药品收入是减少的，医院总收入的减少是因为药品收入减少造成的。

医疗服务收入在2013 年增长较明显， 根据表4 可以看出， 2013 年较2012、2011 和2010 各年度（P 值分别为0.000 3、0.000 0 和0.000 2） 都有统计学意义。说明综合改革以后， 不仅仅是试点医院， 非试点医院的医疗服务收入也在增长， 综合改革措施促使了医疗服务收入的提高。2013 年的药品收入较2012 年的药品收入略低， 但比较无统计学意义（P 值为0.269）， 较2011年和

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2010 年均有所增长， 增长有统计学意义（P 值分别为0.015 和0.003）。说明综合改革在试点医院取消药品加成， 在非试点医院控制药品加成在15%以内， 有效降低了药品收入， 在一定程度上抑制了医生用药的积极性， 有效控制了药品收入过快增长的趋势。对2013 年处理组和对照组的医疗服务收入和药品收入实施t 检验（P 值分别为0.026 和0.416）， 可以看出，试点医院的医疗服务收入明显高于非试点医院， 比较有统计学意义。处理组药品收入略有降低，但比较没有统计学意义， 说明药品收入一直是医院收入的重要途径，取消药品加成对医生用药行为有一定的抑制作用，但要改变医生的用药习惯， 还要经过较长的时间来调整（表5）。

表3 综合改革前、后县级公立医院医疗服务收入和药品收入均值的倍差值计算

万元

注： 括号内为标准差； 2013 年的总支出通过2013 年1—5 月份的总支出预

测值， 总支出= (2013 年1—5 月份总支出/5) ×12； 组间差值=处理组-对照组。

表4 综合改革前、后县级公立医院医疗服务收入和药品收入比较

万元

表5 2013 年处理组与对照组医疗服务收入与药品收入比较

万元

表6 综合改革前、后县级公立医院次均住院费用和次均门诊费用均值的倍差值计算

元

注： 括号内为标准差； 2013 年的总支出通过2013 年1—5 月份的总支出预测值， 总支出= (2013 年1—5 月份总支出/5) ×12； 组间差值=处理组-对照组。

表7 综合改革前、后县级公立医院次均住院费用和次均门诊费用比较

元

表8 2013 年处理组与对照组次均住院费用与次均门诊费用比较

元

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表9 综合改革前、后县级公立医院各项指标回归分析

注： 表中数据为本行解释变量对该列因变量的回归系数，括号里数据为回归系数的标准误。

2.3 综合改革政策实施前、后样本县医院门诊和住院次均费用变化

综合改革的主要目标最终是让群众得到实惠。通过表6 可以看出次均住院费用和次均门诊费用的倍差值均为负值， 说明综合改革有效降低了患者的住院费用和门诊费用。群众从综合改革中得到了一定的实惠。次均住院费用和次均门诊费用反映了患者就医负担的情况（表7）。2013 年10 家县级公立医院的次均门诊费用和次均住院费用都有所增加，两者较2012 年增长都不明显（P 值分别为0.002 和0.007）， 但较2011年和2010 年明显， 比较有统计学意义（2011 年P 值分别为0.340 和0.000； 2012 年P 值分别为0.025 和0.007）。综合表6 和表7 可以看出， 虽然综合改革降低了次均门诊费用和次均住院费用， 但对于整个的县级公立医院来说，次均门诊费用和次均住院费用仍然是增长的，综合 改革措施仅仅是延缓了增长的幅度。

比较2013 年处理组和对照组的次均住院费用和次均门诊费用（P 值分别为0.455 和0.454）， 均无统计学意义。说明2013 年试点医院和非试点医院次均门诊费用和次均住院费用区别不明显。除了综合改革措施以外，还有其他的因素影响了次均门诊费用和次均住院费用的变化（表8）。

2.4 综合改革前、后样本县医院各类指标面板数据回归分析

利用倍差法可以分析综合改革对医院各项指标影响的净值， 但各因素的影响需通过回归方法来分析[7]。使

用2012 年和2013 年两期面板数据对总收入、总支出、医疗服务收入、药品收入、次均住院费用和次均门诊费用实施回归分析， 结果如表9 所示。综合改革政策实施前、后对总收入、总支出、医疗服务收入、药品收入和次均门诊费用的影响均有统计学意义，说明不同年份对以上指标的影响较显著， 此变量也隐含了其他对以上指标有影响的潜在因素的综合， 例如经济发展、其他医疗卫生政策的深入实施等； 处理组变量除了对医疗服务收入影响较显著外，其他指标影响均不显著， 这也说明本研究选择的对照组与处理处匹配较好，只有处理组和对照组在2012 年和2013 年对医疗服务收入的影响显著。

交叉项反映了综合改革政策对以上指标影响是否显著及程度如何， 仅有对药品收入和次均门诊费用的影响显著，并且总收入、药品收入、次均住院费用和次均门诊费用的系数均为负值，说明综合改革政策降低了以上费用总额。这也表明综合改革取消试点医院的药品加成和非试点医院的药品加成严格控制在15%以内，显著影响了医院的药品收入。虽然通过倍差法分析说明了试点医院的医疗服务收入在综合改革政策影响下有所提高，但通过回归分析来看，影响不显著， 说明综合改革虽然使医院的药品收入增加有所放缓，但医院没有把因药品收入减少的部分转嫁到医疗服务收费提高上来，这通过次均门诊费用和次均住院费用的变化也能看出。

3 研究结论与启示

通过分析综合改革措施对县级公立医院收入增减影响程度来看，对试点医院取消药品加成和非试点医院严格控制药品加成在15%以内，对县级公立医院收入影响较大。临沂市试点医院在2012 年假设实施综合改革，减少的收入占到医院总收入的13.03%；淄博市试点医院在2010 年和2011 年假设实施综合改革，分别减少的收入占到医院年总收入的12.87%和12.68%。分析2013 年试点县和非试点县医疗服务收入在总收入中的占比变化发现， 试点医院较非试点医院医疗服务收入在总收入中的占比明显升高，说明取消药品加成和提高医疗服务价格，有效调整了医院收入结构， 对于解决“以药养医” 问题， 切断医生、医院和药商之间的灰色利益链条起到了重要作用。

但仍然还要看到，因取消药品加成造成了医院收入减少较大，政府可以酌情提高补贴力度，以解决医院改革过程中的后顾之忧，并有利于防止医院收费的隐形转嫁。由于医疗服务

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自身的特殊性，价格的制定和变更存在一些困难，但随着医改的深入，应该加大医护人员人 力资源成本等因素在医疗服务价格中的占比，充分体现医务人员的劳务价值。同时，应大幅度提高政府对县级公立医院的补贴力度，这样会更加有效减少医疗服务费用转移[8]，切实解决群众“看病贵” 问题。

通过对2013 年1—5 月份改革试点医院和非试点医院运行分析， 由于试点医院取消药品加成， 非试点医院也严格限制药品加成在15%以内，这样就有力的控制了“以药养医” 的顽疾。10 家县级公立医院年总收入（2013 预测值）均有不同程度的下降，但医院运行较平 稳。医院医疗弹性较大， 应在县级公立医院全面取消药品加成，让同一地域或相近地域的医院执行相同的政策，让医院处在公平、公正、公开的竞争环境下。

参考文献

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[2] 吴姝德， 方鹏骞， 刘向莉. 湖北省县级公立医院改革试点医院经济运行状况分析[J]. 中国卫生经济， 2012,31(9):75-77.

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[4] 赵琨， 张振忠， 隋宾艳等. 农村医疗机构诊治技术优化和补偿机制改革干预 效果的评价: 基于倍差法[J]. 中国卫生经济，2011,30(7):13-16.

[5] 王海鹏，孟庆跃.应用匹配倍差法评估城镇居民医疗保险对医疗服务利用的影响[J].中国卫生经济，2013,32(6):8-10.

[6] 巴蒂H. 巴尔塔基. 面板数据计量经济分析[M]. 北京：机械工业出版社， 2010:5-8.

[7] 汉密尔顿. 应用Stata做统计分析[M]. 重庆：重庆大学出版社，2009:166-169.

[8] 郝模. 医药卫生改革相关政策问题研究[M]. 北京：科学出版社， 2009:70-76.