再探“气虚发热” 金智生

气虚发热 中医 中医教学

再探“气虚发热”

金智生 中医内科教研室

1 历代医家对”气虚发热”的主要认识

有人曾根据有关文献资料做过总结①。一是认为“气虚发热”是由脾胃虚弱，化源不足，阴血亏虚而形成阴虚发热或血虚发热。这样可以从阴虚血虚发热来解释“气虚发热”了。代表医家如明代龚廷贤、近人秦伯未等。二是认为“气虚发热”是由素体气虚，复感外邪所致。代表医家如明代赵献可、汪昂以及清代王孟英等。笔者认为主张这一观点者，实际上认为“气虚发热”与“气虚感冒”而致的发热机理基本一致。由于气虚则卫表不固，卫表不固则易感外邪导致感冒。从理论上讲，这种“气虚感冒”与“气虚发热”可以相互转化。因为同样是气虚，同样有病理因素外邪的参与，所以诊断是“气虚发热”还是“气虚感冒”就要看外感的多少和发热的特点了。从发热的特点看，根据五版《中医内科学》的有关内容不难诊断②。从外感的多少看，外感多者，恶寒发热，以恶寒为甚，应诊断为“气虚感冒”，这就是所谓“外感多而内伤少者”③；外感少者，发热恶寒（但得衣被则减），以发热为主，应诊断为“气虚发热”，即所谓内伤多而“外感间有之”④者。三是认为“气虚发热”即“阳虚发热”，是虚弱的阳气外越而致的发热。主张这一观点者以蒲辅周为代表。从理论上讲，气虚的进一步发展即为阳虚，气虚与阳虚病机上有一定的内在联系。在临床上，气虚与阳虚很难明确区分开来，“阳虚则寒”，这是我们诊断阳虚的重要依据，但很多阳虚证无不带有不同程度的气虚，反之亦然。由此看来，“气虚发热”与“阳虚发热”在病机本质上也有其相同或相似之处，从“阳虚发热”解释气虚发热未尝不可。但中医“阳虚发热”的理论仅限于“元阳败竭，火不归元”（《景岳全书·火证》）之说。从这个意义上去理解“气虚发热”即“阳虚发热”就未免有点牵强附会了。笔者认为，蒲辅周根据《内经》“阳气者，烦劳则张”而认识“气虚发热”的本质也是能说得通的。这里的“阳气”并非单指景岳所谓的肾之“元阳”，可以是“阳气者卫外而为固”之阳，即肺之卫表之气；可以是“中焦脾胃之阳”（《蒲辅周医疗经验》），即脾胃升发之气；由此推之，推动血脉运行的心气、心阳，主疏泄升发的肝气、肝阳都是阳气所包含的内容。可见因“烦劳”而致的“阳虚发热”的内容是非常广泛的，李东垣之脾胃“气虚发热”只是其中的一个方面。四是认为“气虚发热”是气虚下陷，阳气内郁而不能外达而致。主张这一观点者以四版《中医学基础》为代表。从理论上说，这样理解“气虚发热”同样是说得通的。因为中焦气虚则易下陷，下陷则意味着气机不畅，可以导致气滞，这是由虚致实的病理变化。气滞日久即可以郁而化火，进而表现为发热。 2 对东垣”气虚发热”的再认识

纵观原文，东垣在其《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中详细论述了“气虚发热”的机理及补中益气汤治疗本病的意义。正象标题所言，本病的产生是由“饮食劳倦所伤”引起，即“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤”和“喜怒忧恐，损耗元气。”从中医理论讲，

气虚发热 中医 中医教学

“脾胃气衰”和“元气不足”可以是因果关系，但东垣在这里不是因果关系，而是并列关系。即不是先由饮食不节损伤脾胃后天，进而损伤肾中元气病及先天，而是发病之初就是多种原因导致的先后天同时被伤的体质，这样的体质所产生的发热，我们认为包括了一切内伤发热的病理环节，而饮食、寒温、情志、劳倦等病因，只是“气虚发热”发生或加重的条件或诱因。在明确了这一条件之下我们遵照原文粗浅谈谈东垣对“气虚发热”的认识。

2.1 君相火旺:君火，由心所主，“起于下焦，其系于心”；相火与君火相对而言，为“下焦包络之火”，内寄于肝、胆、三焦等脏腑内。东垣认为二火均起于下焦，但相火为“元气之贼”能损耗元气。人体在生理情况下心肾相交，心火根于肾水，即东垣“心火者，阴火也，起于下焦”；肾水上济心火，使心火“有根”而不炎上，正常行使其君火之令。反之，在“饮食劳倦”所致的病理情况下，一方面“元气不足”则“心火独盛”而发热；另一方面，“心不主令，相火代之”亦发热。“火与元气不两立，一胜则一负”且君火相火可相互为因:相火旺盛则更伤元气，肾水更虚，心火愈盛，反之亦然。在临床表现方面，东垣认为君相火旺的关键在于“脾胃气衰，元气不足”，致“阴火上冲”“乘其土位”而成，故出现“气高而喘，为烦热，为头痛，为渴而脉洪”这样一些“胃热”为主的临床症状。由此可见，人体之君火与相火在脾胃气旺，元气充足的情况下，互相配合，以温养脏腑，维持人体的生命活动；相反若“脾胃气衰，元气不足”，则君相火旺，以强凌弱，亢而为害，成为“气虚发热”的病理环节之一。

2.2 营卫不和:东垣认为，人体之卫气、营气以及春升之气实际上都由胃气所主。他说:“盖人受水谷之气以生，所谓清气、营气、运气、卫气、春升之气，皆胃气之别称也。”可见在生理情况下，人以胃气为本，脾胃之气旺盛，水谷精微能升能布，即所谓“春令得行”，则营气充盈，卫气强悍，营卫调和，能任风寒，不致寒热。相反若“脾胃之气下流，使谷气不得升浮，是春升之令不行，则无阳以护其荣卫，则不任风寒，乃生寒热，此皆脾胃之气不足所致也”。可见这种“气虚发热”与“恶寒”并见，有邪气的存在，从本质上看，实属营卫不和。其与上文论及的君相火旺，阴火上冲的发热并不一致，但导致发热的前提和根本原因是相同的，即脾胃气衰，元气不足。

2.3 气虚气滞，壅而生热:气虚则气行迟而气滞，气滞不通则壅而生热。东垣在该篇论述气虚发热时明确地引用了《素问·调经论》的原文作为其理论依据:“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故曰内热”。从而可以肯定，这种气虚发热的病机特点是因虚致实，虚实兼挟；而且同样以元气、胃气虚为前提，脾胃气机升降阻遏，壅而生热，或运化失职，湿热内生进而引起三焦乃至全身气机不畅或功能失调。这一发热机理与何梦瑶《医碥》所说的“ 或有劳倦气散，或思虑气结，或饥饿气馁，中气因而衰微不能运行，或滞于中，或陷于下，而郁滞成热”不尽完全一致。这一气虚发热的机理包含了以下内容:一是脾胃气衰，元气不足，形气衰少，阴阳并损，形体肌肉之气机升降出入受阻，气血运行不利，壅而生热；二是脾胃气机升降之枢因虚而滞，一方面引起三焦气机不利。壅而生热；另一方面脾胃运化失职，聚湿生热，这种湿热又可以充斥三焦，使三

气虚发热 中医 中医教学

焦气机更为不利，且有如油入面，病情缠绵难愈之虞。若“上焦不行”则心肺之气失于宣达畅通，且湿热之气“熏胸中”则“心火独盛”而发热；若下焦不通，则肝肾相火郁遏不畅，且脾胃之气下陷阴中，湿热流于下焦，并有“相火离位”之热亦发热。只是从东垣本意看，“上焦不行”“下脘不通”这一三焦气机不畅或功能失调的病机同时存在且相互影响，故有上焦的“心火”为阴火，起于下焦；“心不主令”则下焦“相火代之”；中焦”脾胃气虚“则陷于下焦，湿热下注”下流于肾”；且与上下焦都有关的“阴火”则因中焦之虚而”得以乘其土位”之说。

2.4 “甘温除热”与“补中益气汤”东垣用甘温的药物治疗气虚发热的方法即是“甘温除热法”。代表方是补中益气汤。东垣用人参、黄芪、炙甘草大补脾胃之元气，且三位药乃“除湿热烦热之圣药也”，故“甘温除热”颇符合上述气虚发热的基本病机；当归身入血分，“和血脉”而调营卫，一方面与方中柴胡相合营卫同调，表里并治，另一方面若“天凉时，恶热而痛， 加白芍药 更少加桂”直取桂枝汤意更调营卫，寓有《名医方论》柯琴所谓“补中之剂，得发表之品而中自安”之意。橘皮“若独用泻脾胃”，与诸药合用则“益元气”，行气消壅，补而不腻。升麻“引胃气上腾而复其本位，便是行春升之令”；柴胡又能使“清气行少阳之气上升”，升柴相得即柯琴所云“益气之剂，赖清气之品而气益倍”之意。用白术合诸甘药益气健脾治本虚，且燥湿利水而去标实。纵观全方，标本同治，治本为主。以甘温益气补中为主要手段，少佐升柴以期恢复中焦脾胃升发之气为主要目的。最终使清气得升而浊气得降；形体充实，元气得充；营卫调和，脏腑得养；三焦畅通，全身气机得行，发热得除。

参考文献

1. 郭芳等.气虚发热本意新探.中医研究 1993: 6: 10

2. 张伯臾主编.中医内科学 第1版,上海科技出版社 1985: 277

3. ④赵献可.医贯,人民卫生出版社 1959