高能聚焦超声治疗胰腺癌的临床应用进展

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中国现代普通外科进展&""&年!&月第%卷第’期

高能聚焦超声治疗胰腺癌的临床应用进展

张秀国

山东大学齐鲁医院普通外科（山东

济南&）%""!&

胰腺肿瘤；超声疗法*+)%,#；*+)"-%.

近代，特别在&"世纪+"年代，随着科技水平的发展和多学科的介入与配合，人们对高温治疗的研究不断深入与发展。("#"年代高温治疗发展迅猛，包括微波、射频热疗机的开发应用，但由于疗效的不持久和不稳定性而渐渐被冷落。前几代热疗机一个共同的特点是加热温度在’!’’/，这些温度治癌被人们称为“高温治疗”（012345034678）。而在&"世纪"年代，世界上出现了以更高的温度治疗肿瘤的设备，治疗的温度达到9"!""/，在临床上出现了令人惊讶的治疗效果，在人类热疗研究史上划出了一个分界线。目前人们公认，利用’!’’/温度治疗肿瘤的方式被统称为

“高温治疗”，而"/以上治疗肿瘤的方式确定为“热疗”（214:5034821）。超声波聚焦性能好，指向性强，穿透性能好，脂肪不过热，浅深层均可加热，而且容易测温，因此超声波适宜作为体外聚焦热疗的能源使用。&"世纪#"年代初兴起的高能聚焦超声07;

07<53<=7>3?:@A==3BAC548=:A<B，DEFG）无创外科，被看作是&!世纪治疗肿瘤的高新技术［!］

。最近)年，开始应用DE$G治疗胰腺癌，疗效明确。DEFG治疗胰腺癌的技术参数

-!聚焦场的形状和尺寸本机为FHI$JK"!型DEFG热疗机，其聚焦场的形状为长椭圆球体，长轴!"66，横向为66L)66，

在标准治疗参数时效应聚焦场大小为长度"66，横向为966L966。-&焦点的大小和周围温度分布声学规定，

焦点大小的确定以最高声强衰减一半为边界，本机焦点为966L966L!"66，与实验中发现的效应焦点一致。焦点温度分布：中心区为+"!""/高温区，大小约966L966L!"66，第&层为次高温区，温度在%%+"/，第)层为低高温区，温度在"/左右，

第’层为绝对安全区。-)累积治疗方式聚焦场的形状象一棵花生米，若想尽可能的一次杀灭较大体积的肿瘤，需采取逐步蚕食方式，即累积治疗方式。治疗时先确定一个起始点，然后在严格保证连续性的操作下逐步移动，做到点点成线，线线成面，面面成体，点距为%66，线距为%66，面距为(66，经动物热疗后病理证实，此数据热杀灭无遗漏。

-’治疗参数治疗具体的数据要在治疗前预置，

这些数据均以动物实验结果为凭：!脉冲串长度：

指连续发射的脉冲串的时间长度，一般为"-!""-&"=，常用"-!)=。"占空时间：指两个脉冲串之间的间歇时间，一般为"-&"-&%=。#单点发射总次数：在治疗一个点需要的脉冲串总个数，一般为%"("个，常用%"9"个。

&DEFG治疗胰腺癌的作用机理

&-!DEFG切除肿瘤的热机制超声波作为热源的机理是，当超声波在人体组织内传播时，由于组织的内摩擦粘滞损耗、热传导损耗及一些分子弛豫过程，不断地把一部分有序的声波振动能量转化成为无序的分子热运动能量。对于体

内靶点组织，经)"""M／@6&高强超声照射!=，温升为)9/，

即可从)9/的体温提高到+&/，达到蛋白热固化的温度。这种高热疗法或烧蚀疗法（214:5034821）的DEFG技术与传统的温热疗法（012345034678）完全不同。传统的温热疗法要求加热温度连续几十分钟严格控制在’)’%/，这个要求在临床上几乎不可能利用无创技术完成，而DEFG热疗只要求短时间升温到9%/以上即可。目前普遍认为，DEFG技术“切除”肿瘤的机制或者说主要的机制就是热机制（214:5034821）。上述的讨论是在线性声学理论基础上进行的。事实上，在DE$FG情况下，常会有明显的非线性产生，有关的理论模拟计算表明，非线性声波的热效应要比线性声波的热效应大得多，

而且随非线性度增加而急剧增大［&］。

&-&DEFG切除肿瘤过程中的空化机制空化机制是指液体中存在的微小气泡（空化核），在超声波作用下被激活所表现出的振荡、生长、收缩、崩溃等一系列动力学过程。声空化过程把声场能量高度集中于极小的空化泡内，在空化泡崩溃瞬间将其释放出来，形成局部高温（!%"""N）、高压（!%L!"+I8

）、强冲击波、射流等极端物理条件，使其周围的组织细胞遭到破坏。在低频超声外科、冲击波碎石和超声药物渗透的治疗中，超声空化机制起了积极作用。但在DEFG切除肿瘤中，是否有声空化机制参与作用，它是在什么条件下才发生的，以及对它的作用该做如何评价等等，都还是有待进一步深入研究的问题。曹发德等通过电镜发现，经DEFG辐照过的癌细胞遭到不可逆损伤，出现一片电子密度均匀结构或大小不等的小泡样结构，部分小泡融合为较大空泡。认为瞬态高温效应与空化效应为原发性损伤机理，而DEFG对癌灶

内血管破坏致灶区缺血，是继发性损伤机理［)］。O34D384P*

【关键词】【中图分类号】【文献标识码】#9（F!!)!!%!!

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张秀国5高能聚焦超声治疗胰腺癌的临床应用进展等报道!“切除”肿瘤的原发机制是热机制，在!"#$"#$的焦域中形成高热（烧蚀）致靶组织固化坏死。若声强过高，焦域中组织过热而汽化，形成微小汽泡，导致声空化发生，从而产生空化损伤，使整个损伤域超出焦域，且其大小与形状都

［］%不确定。&在用!“切除”治疗’(!’)(认为，"#$进行肿瘤

上动脉周围神经丛（J）；KL519)$肝十二脂肠韧带内神经丛（）；（）；（）。其中JKL5-/K&主动脉丛KL5).(’脾丛KL51KL5JJJJ

约占胰周神经丛侵犯的@8%是最容易受侵的部位，%FMJ

4。胰周神经丛受侵的概率随胰内神经受侵犯分级的GGF?

增高而增大，两者之间有显著相关性。肿瘤细胞是沿神经周

［

］

时，应力求使用热损伤，而避免空化损伤。这样才能保证“切除”的准确性。若出现空化损伤，就会产生所谓“损伤与损伤的相互作用”，使损伤范围超出焦域，向组织表面方向扩展，

［］

从而影响到对整个肿瘤的完全“切除”。*,-./01’2)等3报+

围一层抵抗力差的间隙侵犯神经的，而并非先前所认为的淋巴途径扩散。目前大多数学者认为胰腺癌胰周神经侵犯与肿块的大小、位置、组织学分级和淋巴管受侵犯无关，并且肿

［?］

块直径!。至于胰周神经侵689亦可出现胰周神经侵犯?

道适当选取!（如辐照时间为4"#$辐照参数5361及相应的犯与淋巴结的转移的关系，目前尚有争议，但大多数学者认

声强），就可以得到单纯的热损伤，而且其损伤范围与基于热损伤理论模型计算出的范围很接近。如果缩短辐照时间，提

高声强超过%%447／896（45:;<=!>）及<3447／896（?5

=!>

）时，就会引起空洞型损伤，并伴有出血和强次谐波发射，这表明瞬态空化已经发生。认为应极力避免空化型损伤发生。

5;热疗肿瘤的病理转归人体组织可耐受的温度极限是

3A，34A以上发生不可逆转的组织变性和凝固坏死，温度越高，凝固坏死的发生机会越大，?44A以上则发生溶解坏死。!"#$热疗机也如上所述，

在高温低水平可发生组织变性和凝固坏死，在高温高水平可发生凝固坏死含溶解坏死，坏死组织内的成纤维母细胞增生，其不断增生的结果导致纤维化，实质脏器的坏死灶核心内坏死组织，轻者纤维增生，重者出现组织液化，液化组织缓慢吸收，纤维化自外而内进展，

导致最终的纤维化［<］。

胰腺癌!"#$治疗的疗效评价

由于胰腺为实体脏器，其肿瘤坏死后不会立即产生脱落、萎缩，判断疗效的标准应重点考虑肿瘤细胞被热杀灭的比率、实验室检查和临床症状三大方面。显效：!疼痛缓解，停用止痛药；"B超显示肿瘤回声全部增强或出现液性暗区；#多点穿刺显示大部分细胞坏死；$CD&检查示肿瘤区ED不显影。有效：!疼痛部分缓解，止痛药用量减半；"B超显示肿瘤回声部分增强；#多点穿刺显示部分细胞坏死；$CD&检查示肿瘤区CED小部分显影。无效：!疼痛不缓解，止痛药用量不减；"B超显示肿瘤回声无改变；#多点穿刺显示无细胞坏死；$CD&检查示肿瘤区CED浓聚。!"#$对胰腺癌癌性疼痛的止痛效果

接受积极抗癌治疗的患者约?／;存在中度至重度的癌性疼痛，晚期癌症患者可高达<4FG4F，癌症患者长期疼痛是影响其生活质量最重要的因素。肿瘤患者常发生多源性及多部位疼痛，G?F的癌症患者有6种或6种以上不同的疼

痛，;%F的患者有;种以上的疼痛［@］

。肿瘤本身引起的疼痛是癌性疼痛最普遍的原因，对于胰腺癌，最常见的癌性疼痛的原因是肿瘤侵润到神经引起的疼痛，如后背疼痛就是肿瘤浸润腹腔神经丛引起的，其次是肿瘤累及空腔脏器引起的疼

痛［G，:］。胰腺由交感和副交感神经纤维支配。胰腺的神经分

为胰内神经和胰外神经丛。根据H.1-I.,)标准和日本胰腺学会?:G<年胰腺癌诊治规范中的标准，将胰周神经丛具体分为：!胰头神经丛，包括两部分，第?部分（JKL5J

8"）是从右腹腔神经节到胰腺钩突的上内侧；第6部分（JKL5J8%）是从肠系膜上动脉到钩突的上内侧；"腹腔丛（JKL58’）；#肠系膜

为两者之间无明显相关性［?6，?;］。!"#$治疗胰腺癌，

一般经%次!"#$治疗后，

后背疼和上腹部疼基本缓解，缓解率为4F?44F。基础痛是指在6%-内有?6-或更长时间发生中等程度的疼痛，暴发痛是指在基础痛的基础上发生的一种疼痛加剧的过程。不管是基础痛或暴发痛，高能聚焦超声波均能较好地缓解其疼痛。!"#$止痛机理如下：肿瘤经!"#$体外热疗后发生变性、凝固性坏死，消除了肿瘤浸润神经引起的癌性疼痛，!"#$治疗胰腺癌时的治疗范围包括围绕在腹腔干和肠系膜上动脉周围的神经丛，热疗能够破坏腹腔神经丛，阻断了痛觉的神经冲动传入。但对于肿瘤累及腹腔之空腔脏器引起的疼痛，!"#$止痛效果不佳或无效，因其多为肠痉挛或肠粘连引起的疼痛，!"#$治疗效果不好。本组6例胰腺癌因肿瘤累及肠管引起下腹部疼痛，多呈阵发性疼痛，!"#$治疗胰腺肿瘤后下腹部疼痛不缓解，而解痉药能缓解疼痛。本组;例病人（胆总管癌、胰头癌、胆囊癌各?例）做胆肠吻合后!"#$的止痛效果较差，其原因可能为吻合的肠袢覆盖于肿瘤的前方，禁食和服泻药后肠袢内也有积气，严重影响超声的穿透，!"#$的治疗效果就差。因此建议行姑息性减黄手术时，将提升的肠袢避开肿瘤的前方，可以将其固定于右侧腹壁以减少气体对超声的影响。晚期胰腺癌综合治疗5?热疗与放疗的互补作用

放疗对肿瘤周围富氧细胞杀

伤作用强，但对中心区的乏氧细胞束手无策，而热疗则恰恰相反，热疗对中心区域的乏氧细胞敏感而对周围富氧细胞杀伤能力相对较差。热疗后纤维化，影响放疗效应，故应放疗后再热疗或二者同时进行，采用体部NM刀或外照射，剂量约为;4448O+

。56热疗与化疗的综合应用高温治疗导致细胞膜流动性

增加，通透性也增加，药物的渗透和吸收加强，对化疗药物有增敏效应，因此热疗可以减少化疗药物的用量。在实际临床应用中，多采用热疗与化疗联合应用，包括全身化疗或介入化疗，以3M#P

、健择为主。胰腺癌早期即可发生局部淋巴结转移，大部分患者确诊

时，即使影像学正常，也可发生肝脏的亚临床转移［?%］。单行

手术治疗患者的局部复发率可高达G3F。结合化疗、放疗和手术治疗可明显降低局部复发率和肝、腹腔的转移率。局限性、无转移的患者，中位生存时间为<?4个月。与未进行其他治疗或单独放疗的患者相比，给予以3M#P为主的化疗后

生存期明显延长［?3］。随着人们对胰腺癌治疗后复发方式及

预后的了解，在制定治疗方案时应遵循如下原则：!采用的治疗方案具有低毒性，不能使病情加重。由于胰腺癌!"#$治疗

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中国现代普通外科进展??#<<?年!?月第>卷第L期"!?

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!后治愈率较低，生存时间较短，因此所采用的治疗方法必须达到与治疗相关的并发症要低，且与治疗相关的死亡率罕见。!根据肿瘤复发特点制定的改进治疗方案必须能显著提高患者的生活质量，延长生存时间。目前资料证明，由于局部治疗的有效性，局部复发已不常见，目前复发的主要部位是肝转移。

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［］何申戌，熊六林，于晋生，等3高强度体外聚焦超声治疗腹腔和盆K

腔恶性肿瘤!［!］中华普通外科杂志，，L<例初步报告3?<<<!>（）：;L;<TL;?3

（收稿日期?）<<?O<=O??

文章编号：（）!<<:O::<>?<<?<LO<?!<O<!

恶性腹膜后巨大化学感受器瘤术中大失血!例

禹顺发

任有铭

张家口<）S><<<

于脊柱左侧，与腹腔血管粘连，分离过程中出血较多。手术

血压开始下降，，心率!!3>0时因大失血，?0时血压为<><"

／，脉搏不清，立即快速加压输血、输液，应用多巴!K<次%*8胺、阿拉明、麻黄素等升压药物，抢救!0后血压开始回升到／（／），经!／:3=K3SQA)S<><%%M>%*8后上升到!L3;:3=QA)G（／），继续手术完整切除瘤体。手术进行>，出!!<S<%%M0G

。术中输血=，晶体液L，血约=><<%+?<<%+S<<%+S<K代血浆。术后恢复顺利，术后住院=随访!><<%+S9出院，J>年健在。病理诊断：恶性腹膜后巨大化学感受器瘤。

讨论：化学感受器瘤多发生在颈动脉体和颈静脉体，发生在腹膜后者不多见，本例肿瘤巨大更少见。腹膜后化学感受器瘤多属良性，本例术前无明显高血压，术后血压也未升高，考虑是非功能性恶性化学感受器瘤。

化学感受器瘤应早期手术。本例肿瘤解剖位置深，周围关系复杂，与周围脏器粘连尤其与腹腔血管相连，瘤本身包绕血管，瘤内血窦丰富，常发生突然大失血及渗血不止。本例术中大出血致休克，因此，术中分离时一定要仔细，大血管先结扎后切断，防止失误而大失血。对于广泛渗血，应局部加压后电凝止血较好。

河北省张家口市第一医院外科（河北

患者女，农民。>>岁，?<年前无意中发现在中上腹有一肿物，无疼痛和其它不适。曾两次在其它医院检查，未明确诊断，无症状，未治疗。自觉腹胀，尤?<年来肿物逐渐增大，其进食后明显，伴左侧腰疼。无恶心及呕吐，无头晕、心悸，

／。发育正常，营养中等，自动体大小便正常。(!K:3=QA)5

位，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺正常。左中腹部膨隆，无肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。左中上

表面光滑，边界清楚，稍腹可触及?K/%^?K/%^!K/%肿物，

可推动，无触疼，脾未触及。肠鸣音正常。实验室检查未见明显异常。肾图：右肾正常，左肾梗阻图形。

肝、脾、胆系正常。左中上腹部探及一巨大实腹部(超：

质性且回声不均质的团块，边界较规整包膜完整，胰腺因肿块压迫，无法探测。肿块与脾、左肾无关。腹平片未见异常。静脉肾盂造影报告：左肾盂可见充盈缺损，肾盏挤压变形，左肾轮廓增大。胸片：左侧胸膜粘连。肝扫描：肝左叶被肿物稍有挤压。全消化道造影：胃肠均被肿物挤向上、前方。

术前诊断腹膜后肿瘤，!:;;年;月?S日行剖腹探查术。术中发现肿物位于腹膜后，将胃肠向前挤压，左肾挤压向左后方。切开后腹膜，肿瘤包膜完整、光滑，但血管丰富、

与周围广泛粘连，分离困难，其基底位粗大，最粗约<3>/%，

（收稿日期?）<<?O<:O<=