危重症社区现场急救系列讲座——急性心肌梗死心电图误诊、漏诊情况以及相应对策

? 继续医学教育?
危重症社区现场急救系列讲座
急性心肌梗死心电图误诊、漏诊情况以及相应对策
冯 庚
! ! 【关键词】! 心肌梗死；心电描记术；误诊；急救
! ! 【中图分类号】" #$%& %%! 【文献标识码】’! 【文章编号】())* +,#*%（%))-）(. +((.) +)%
! ! 作者单位：())).( 北京市，北京紧急医疗
救援中心
! ! 文献报道有%#/ 的急性心肌梗死患
者的心电图呈不典型表现，加之患者临床
表现的千差万别，使该病院前诊断的难度
加大。急性心肌梗死的心电图诊断有时会
难以避免地出现误诊和漏诊，其原因是多
方面的，主要包括下述情况。
(! 容易误诊的情况
(& (! 预激综合征! ’ 型预激可在!、
012、3
-
导联产生4 波，易误认为是高侧
壁心肌梗死、在 3
(
5 3
.
导联的主波向
上，易误认为是后壁心肌梗死；6 型预激
可在"、#、017 导联产生 4 波，易误认
为是下壁心肌梗死、在 3
(
5 3
.
导联产生
4 波，易误认为是前间壁心肌梗死；8 型
预激可在右胸导联产生 4 波，易误认为
是前侧壁心肌梗死。上述情况出现时应观
察有无9 + " 间期缩短、$ 波、:; 段、;
波以及临床其他情况，必要时可用阿托
品、普鲁卡因胺等药物消除预激波后再行
观察。
(& %! 室内传导阻滞! 主要包括左束支、
右束支及双侧束支传导阻滞，超宽的
4": 波群易将其误认为是升高的 :; 段，
此时应该仔细测量其他导联的 4": 波时
间。
(& .! 室壁瘤（1<=>?@ABC0? 0= 性心肌梗死患者室壁瘤的发生率为%)/
5.G/，是心肌梗死后，坏死处心肌被瘢
痕组织所取代而出现的一种现象，由于心
脏局部无有效收缩的心肌而丧失了收缩能
力，故在心肌收缩时该处向外膨出，呈现
反向收缩状态。这种情况在心电图上表现
为病理性4 波，同时 :; 段持续上移，但
患者可无; 波的缺血性改变。室壁瘤的形
成说明患者心肌坏死范围大，侧支循环差
等，但它提示的是陈旧性心肌梗死，并不
是本次发病的情况。单纯从心电图形态上
看，室壁瘤无法与急性心肌梗死区分，此
时应仔细询问病史，尽量索取患者以前的
心电图加以对照，以辨明患者是急性心肌
梗死还是陈旧性心肌梗死。
(& $! 早期复极综合征! 属于正常人的心
电图变异，发生率为 (& )/ 5 %& #/，其
心电图特点是 :; 段广泛上移，容易让经
验不足者误认为是急性心肌梗死。以下几
点可以起到鉴别作用：（(）该现象多见
于青年人，尤其是长期从事大运动量的工
作者（如运动员等），且无急性心肌梗死
的其他临床表现。（%）心电图特征有.
点：%:; 段上移范围较广，可同时见于
!、"、#、012、017、3
(
5 3
-
导联；
&呈凹面型上移、" 波下降支底部模糊或
有切迹；’胸导; 波直立高耸对称，无低
平及倒置。
(& #! 左束支传导阻滞
(& #& (! 无急性心肌梗死的左束支传导阻
滞! 由于左束支传导阻滞改变了心肌的除
极向量，它既能由于貌似心肌梗死造成误
诊，又能掩盖急性心肌梗死的心电图表现
而造成漏诊，其特点是在 3
(
、3
%
导联
（偶见于 3
.
导联）和#、017 导联呈 4:
型，同时:; 段斜形上移，此时容易误认
为是前间壁或下壁心肌梗死，此时的鉴别
点除了与临床症状和既往的心电图对照
外，要注意两点：首先是左束支阻滞的 4
波振幅与 :; 段上移幅度之比通常较大，
在%H ( 或.H ( 以上，也就是说其 4 波较
深，:; 段上移幅度相对较小，而心肌梗
死则相反，其 4 波深度相对较小，:; 段
上移幅度较大；其次是左束支阻滞有较明
显的4": 波增宽畸形，" 波往往有顿挫，
特别是在!、"及左胸导联较为明显。
(& #& %! 急性心肌梗死合并左束支传导阻
滞! 急性心肌梗死合并左束支传导阻滞一
直是心电图诊断的难题之一。:I0?JKEE0
根据(#) 例急性心肌梗死合并左束支阻滞
的诊断经验提出了. 项诊断指标，这些指
标经过两个独立的临床试验所验证后，对
临床诊断有一定的参考意义：（(）4":
主波向上的导联 :; 段抬高%( FF（计#
分）；（%）3
(
5 3
.
导联:; 段压低%( FF
（计. 分）；（.）4": 主波向下的导联 :;
段抬高%# FF（计% 分）。计分%. 分的
患者诊断急性心肌梗死的特异性为,)/。
%! 容易漏诊的情况
%& (! 未能做心电图导致的漏诊! 指由于
种种原因，在患者有心绞痛等症状时未做
心电图致使漏诊急性心肌梗死。未在现场
做心电图检查的原因大致有两种情况，首
先是一些基层医疗单位未装备心电图机，
第二是急救人员对患者的病情及诊断方向
未做出正确的判断，特别是在患者无胸
痛，但出现急性心力衰竭、心动过缓、原
因不明的晕厥、低血压或休克等临床重症
表现时未能想到是急性心肌梗死，因而未
做心电图检查。对此，应尽可能为基层医
疗单位装备心电图机，(%) 系统以及其他
专业院前急救部门应该制定心电图检查常
规，对某些特定人群（如年龄 L $) 岁、
有冠心病危险因素的患者等）以及出现
相关症状的疾病等做出硬性规定，必须在
现场做心电图检查。
%& %! 急救人员的技术水平问题! 虽然在
现场实施了心电图检查，但由于未能掌握
急性心肌梗死的心电图特征性改变，对心
电 图上出现的典型改变熟视无睹，导致漏
诊，这种情况并不少见。对此应该加强院
前急救人员、基层医务人员和全科医生的
专业技术培训和学习，并通过定期的严格
考核确认专业急救人员单独执行院前急救
任务的资格，不合格者不能单独上岗，以
免贻害患者。
%& .! 右室及后壁梗死的漏诊! 其主要原
因是没有加做 3
.
"、3
$
"、3
#
" 导联及
? ) . ( ( ?
万方数据