高甘油三脂血症在动脉粥样硬化发生中的作用及致冠心病的危险性

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?综述?

高甘油三脂血症在动脉粥样硬化发生中的作用及致冠心病的危险性

屯可明

高胆固醇血症早已确认是冠心病（ＣＨＤ）的独

立危险因素，而高甘油三脂血症致ＣＨＤ的危险性却

经过几十年的争议，直到近年来才被一些流行病学

研究、临床试验及对脂蛋白代谢的深入研究所证实，

如ＰＲＯＣＡＭ试验、ＣＯＬＴＳ试验、ｗＯＳＣＯＰ试验

等”ｊ。高甘油三脂血症的结果是在各种酶的作用

下导致小而密的低密度脂蛋白（ｓＬＤＬ）增加，高密度

脂蛋白（ＨＤＬ）下降，这一脂质特性（脂质三联症，叉

称“致动脉粥样硬化脂蛋白表型”ＡＬＰ）是高度致动

脉粥样硬化的脂质紊乱状态旧Ｊ。其次高甘油三脂

血症及脂质交换的结果，还可生成富含胆固醇的残

粒，而它也有较强的致动脉粥样硬化（ＡＳ）作用。由

此可见高甘油三脂血症不仅是甘油三脂（ＴＧ）的问

题，而可能是脂质代谢紊乱的标记＿１１。

血浆中各种脂蛋白的脂质不断交换处于动态平

衡之中，富含甘油三脂的脂蛋白（ＴＲＬ）包括乳摩粒

（ｃＭ）及极低密度脂蛋白（ＶＬＤＩ，）和它们的代谢残

粒在胆固醇转移蛋白（ＣＥＴＰ）的作用下与低密度脂

蛋白（ＬＤＬ）、高密度脂蛋自（ＨＤＬ）产生脂质双向交

换。甘油三脂移向ＬＤＬ和ＨＤＬ，而胆固醇从ＬＤＬ、

ＨＤＬ移向ＣＭ和ＶＬＤＬ，造成ＣＭ、ＶＬＤＬ中的胆固

醇含量增高。移至ＩＤＬ、ＨＤＬ的甘油三脂增加到一

定程度被有肝脂酶（ＨＬ）水解除去，结果ＬＤＬ、ＨＤＬ

的胆固醇含量减少，密度加大，形成小ＨＤＩ，及

ｓＬＤＬ。而ＨＤＬ颗粒变小时其表面的ａｐｏＡ易脱落

被肾脏清除，最终导致ＨＤＬ颗粒减少。血浆甘油三

脂水平越高，脂质交换越活跃，生成的ｓＬＤＬ越多。

同时ｃＭ和ＶＬＤＬ在脂蛋白脂酶（ＬＰＬ）的作用下甘

油三脂逐步降解，颗粒变小、变密，相对更富含胆固

醇，并从ＬＤＬ中获得更多ａｐｏＥ，因而更具致ＡＳ的

危险性‘１，“。

理论上有三个因素影响ＴＲＬ的致ＡＳ作用：颗

粒大小、载脂蛋白组成和胆固醇含量”。①脂蛋白

颗粒大小是影响它们能否进入动脉壁的重要因素，

作者单位：２３００２２台肥．安徽省人大机关踬院

颗粒直径大的ＶＬＤＬ和中等的中间密度脂蛋白（１ＤＬ）比较小的ＬＤＬ和ＨＤＬ难以进入动脉内膜。现这些大的’ＦＲＬ颗粒也可以被动脉表面细胞脂酶Ｊ。②ＴＲＬ颗粒中的载脂蛋白的成分、Ｊ。Ｒａｐｐ等人从上述分离出的ＴＲＬ中发现它们高甘油三脂血症还有促凝功能，体外试验发现ＰａｒｋＨｅａｒｔＳｔｕｄｙ试验但通过近年来对脂蛋白颗粒与动脉壁作用的研究发ＬＰＬ、ＨＬ酶解和修饰后并以桥接的方式介导颗粒进入动脉壁＿３１。１９９４年Ｒａｐｐ等人从动脉硬化斑块中直接分离出完整的ＴＲＬ，这些７ＦＲＬ稍大于血浆中的ＴＲＬ＿４ａｐｏＥ、ａｐｏＣ含量及ａｐｏＢ构型有助于较多的ａｐｏＥ与动脉壁细胞表面受体识别结台导致残粒进入内膜｜３更富含ａｐｐＥ和富含甘油三脂的ａｐｏＢ。Ｃｈｕｎｇ等进一步研究发现动脉粥样斑块内ａｐｏ／３的脂质颗粒不同于血浆中的天然脂蛋白，它富含ａｐｏＡ和磷脂与ＴＲＬ的脂解产物相似“，…。③富含胆固醇者携带更多的胆固醇进入动脉壁，内膜可以完全分解脂蛋白颗粒中的蛋白成分和甘油三脂，而内膜无分解胆固酵能力终致胆固醇沉积于内膜…。ＴｏｒｎｖａＪｌ就报道小颗粒的ＶＬＤＬ中的胆固醇含量增高与ＡＳ的出现、严重程度相关”］。而ＣＭ在被脂解成能穿过动脉内皮残粒之前就已经从血浆中被清除了，从这一点来看，ｃＭ可能通过影响ＬＤＬ、ＨＤＩ。促进Ａｓ发生，本身可能无作用【１］。这些都支持“残粒致ＡＳ的假设”的观点。ＶＬＤＬ可诱导血管内皮细胞、肝细胞分泌纤维蛋白溶酶原激活剂抑制剂（ＰＡＩ。１）增多。高甘油三脂血症者ＰＡＩ一１水平明显升高，纤溶活性下降，致ＡＳ危险性增加。在人动脉粥样斑块中可检测到ＰＡＩ—ｌ基因过度表达，尤以斑块中平滑肌细胞也过度表达ＰＡｒ一１。ＴＲＩ，能影响凝血因子Ⅶ的数量和活性，可导致因子Ⅶ的活化。Ｎｏｒｔｈ表明血浆ＰＡＩ一１活性增加是年轻ＣＨＤ的强烈危险因子，而凝血因子Ⅶ是中年人ＣＨＤ发病的独立危险因子。同时流行病学调查还发现甘油三脂水平与凝血因子Ⅺ和纤维蛋自原呈显著正相关ｕ］。

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高甘油三脂血症患者常伴有胰岛素抵抗（ＩＲ），高胰岛素血症（周鹏等观察发现高甘油三脂血症引出ＩＲ是糖代谢异常发生的危险因索之一）＿５ｊ。由于ＩＲ胰岛素抑制脂肪组织释放游离脂肪酸作减弱，血清游离脂肪酸水平升高，进入肝脏的游离脂肪酸增多，造成继发性肝脏含成ＶＬＤＬ增多。ＩＲ还能使ＬＰＬ活性下降，ＶＬＤＬ颗粒分解减慢，从而造成ＡＬＰ。继发性高胰岛素血症能促进动脉壁细胞增殖及炎症反应也会导致ＡＳｌｌＪ。

此外ＴＲＬ中的ＶＬＤＬ还可被血管内皮细胞平滑肌细胞氧化成氧化极低密度脂蛋白（ＯＸ—ＶＬＤＬ），后者能促进血管平滑肌细胞增殖（周晓霞等试验证实高甘油三脂促血管平滑肌的增殖作用）【６Ｊ、迁移、促进单核细胞、Ｔ淋巴细胞对内皮细胞的粘附及向内皮下移行，还可以诱导内皮细胞表达多种粘附分子如ＩＣＡＭ～、ＶＣＡＭ。等，这些均促进ＡＳ的发生

与发展［“。

以下指出一些与高甘油三脂血症导致ＡＳ的相关问题

ｌ在高甘油三脂血症的人群中由于遗传因素引起的“原发性高甘油三脂廊症”很少见，多数为饮食因素、糖尿病、饮滔等因素引起的“继发性高甘油三脂血症”ｆ８Ｊ８。赵水平等人研究发现高脂餐后阶段是致蛋白可能通过诱导血管内皮功能失调发挥致ＡＳ作用）［…。ＡＲＩＣ试验中餐后甘油三脂水平与动脉内膜厚度成正比，Ｋａｒｐｅ等也发现餐后高脂血症程度与冠脉阻塞程度相关“Ｊ。

不同患者的高甘油三脂血症可由不同的ＴＲＬ组成。而且不同的ＴＲＬ颗粒致ＡＳ的危险程度迄今仍不清楚，因此仅检测血清或血浆甘油三脂水平并不能反映其ＴＲＬ的内在区别，也是高甘油三脂血症有别于高胆固醇血症的显著特征¨Ｊ。

ＴＲＬ中的ＣＭ来自肠道，其载脂蛋白为ａｐｏＢ４Ｒ，

ｈ，而且不同　

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脂送至肝外组织。ＨＤＬ主要在肝脏合成，其次来自ＣＭ粒的代谢，其载脂蛋白为ａｐｏＡ，它的作用是将自由胆固醇化为胆固醇脂，这样就可以肪止甘油三脂在动脉壁和其他组织积聚ｆ３，１０］。

４

ＰＲＯＣＡＭ试验中还发现ＬＤＬ—Ｃ／ＨＤ［，Ｃ＞５，ＴＧ

＞２２６

ｍｍｏｌ／Ｌ这一复台性高血脂症亚组ＣＨＤ的

危险高６倍。Ｓａｉｄ的研究也表明复台性高脂血症患者较单纯的高胆固醇血症患者生成的ｓＬＤＬ显著增多、ＨＤＬ－Ｃ显著下降、甘油三脂升高。复合性高脂血症是梗塞后存活者最常见的血脂异常表现，而且经降低甘油三脂治疗后获益最多…。

５有研究提示：ＴＲＬ是轻度冠状动脉损害（冠状动脉狭窄２０％～５０％）的主要危险因素，而富含胆固醇脂蛋白是重度冠状动脉损害（冠状动脉狭窄≥５０％）的重要危险因素，提示在ＣＨＤ早期和晚期可能有不同的危险因素。而大多数急性冠状动脉事件发生于轻中度狭窄病损，故在不同程度的冠状动脉病损程度可能需不同药物治疗、处理【…。

６血脂分析发现残粒样颗粒胆固醇和甘油三脂量是ＣＨＤ和心源性猝死最佳预测危险因子Ｅ３Ｊ。

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Ｃ２００２．０２２２收稿）

ＡＳ的关键时期（餐后循环中增加的富含甘油三脂脂２高甘油三脂血症中的ＴＲＬ存在明显的异质性，３

５周鹏，陈南衡．高甘油三脂血症与胰岛翥抵抗及糖代谢

７田庆印．氧化低密度脂蛋白、抗氧化剂与内皮功能国

ＣＭ进入体循环后迅速被代谢，半衰期约５～１５ｍｉｎ，它将外源性甘油三脂送至肝脏和脂肪组织，正常人空腹时血中并不存在ＣＭ，所以它本身不会促进ＡＳ发生。ＶＬＤＬ主要由肝脏，其次是小肠合成，其载脂蛋白为ａｐｏＢⅢ，，半衰期为６～１２种类的ＶＩ。ＤＬ有不同的代谢途径，在循环中滞留的时间也明显不同，它主要的功能是将内源性甘油三

８郭志剐

９赵水平，刘玲．高脂餐后内皮依赖性血管舒张期功能变

１０傅祖植．内科学（高等医药院校教材）．第４版．北京：