脓毒症患者左心室舒缩功能的变化及B型钠尿肽诊断价值的探讨

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．临床研究．

脓毒症患者左心室舒缩功能的变化

及Ｂ型钠尿肽诊断价值的探讨

林笑女姜晓霞程青虹刘超张霞

【摘要】目的探讨经胸壁超声心动图（研Ｅ）、Ｂ型钠尿肽（ＢＮＰ）诊断脓毒症患者左心室舒张、收缩功能不全的应用价值。方法采用前瞻性临床观察研究，收集脓毒症组患者９０例和对照组患者３０例，所有患者在人院后１、２、３、５、７ｄ通过ｒＩ『Ｉ．Ｅ记录左室射血分数（ＬＶＥＦ）、二尖瓣口舒张早期最大流速（Ｅ）与心房收缩期最大流速（Ａ）的比值（Ｅ／Ａ），检测血清ＢＮＰ水平；同时记录各组患者性别、年龄、心率、平均动脉压（ＭＡＰ）、白细胞计数（ＷＢＣ）、ＡＰＡＣＨＥⅡ及２８ｄ病死率。结果脓毒症组ＬＶＥＦ、Ｅ／Ａ明显低于对照组，ＢＮＰ明显高于对照组（均Ｐ＝０。０００）；ＩＪＶＥＦ、Ｅ／Ａ随时间呈先降低后回升的趋势，且Ｅ／Ａ早于ＬＶＥＦ开始降低，ＢＮＰ随时间呈先增高后回落的趋势；ＬＶＥＦ与Ｅ／Ａ呈正相关（ｒ＝０．６７０，Ｐ＝０．００），ＢＮＰ与ＩＪＶＥＦ、Ｅ／Ａ呈负相关（ｒｌ＝一０．７３３，Ｐｌ＝０．００；ｒ２＝一０．９２９，Ｐ２＝０．００）；当ＢＮＰｉ＞５３６．３ｎｇ／Ｌ时，诊断脓毒症左心室收缩功能不全的敏感度为８４．４％，特异度为６８．７％；当ＢＮＰ＞／５０５．０ｕ＃Ｌ时，诊断脓毒症左心室舒张功能不全的敏感度为５６．Ｏ％，特异度为９７．４％。结论运用ＴＴＥ技术检查发现，相比于左心室收缩功能不全，脓毒症患者左心室舒张功能不全出现更早，恢复更晚，脓毒症收缩功能不全可能与舒张功能不全有关；ＢＮＰ可能参与调节脓毒症左心室舒缩功能不全，与舒张功能不全的严重程度关系更密切；运用ｒＩｖｒＥ技术联合血清ＢＮＰ监测脓毒症患者心功能的动态变化必要可行。

【关键词】脓毒症；心室功能障碍，左；超声心动

ＣｈａｎｇｅｓｏｆｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｙｓｔｏｌｉｃａｎｄｄｉａｓｔｏｌｉｃｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｖａｌｕｅｏｆＢ－ｔｙｐｅｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ诵ｔｈｓｅｐｓｉｓＬｉｎＸｉａｏｎｖ，ＪｉａｎｇＸｉａｏｘｉａ，ＣｈｅｎｇＱｉｎｇｈｏｎｇ，ＬｉｕＣｈａｏ，ＺｈａｎｇＸｉｃａＩＣＵ．ＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅｏｆＳｈｉｈｅｚｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ．鼬ｉｈｅｚｉ８３２００８，Ｃ＾ｉｎａ

Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＪｉａｎｇＸｉａｏｘｉａ，Ｅｍａｉｌ：ｘｕｎｆｅｉｃｈｅｎｇ＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｒｎ

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｖａｌｕｅｏｆｔｒａｎｓｔｈｏｒａｃｉｃｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ（７ＩⅦ）ａｎｄ／ｏｒｐｌａｓｍａＢ—ｔｙｐｅｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｃｐｅｐｔｉｄｅ（ＢＮＰ）ｆｏｒｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ（ＬＶ）ｓｙｓｔｏｌｉｃｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄ／ｏｒＬＶｄｉａｓｔｏｌｉｃｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｓｅｐｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＩｎｔｈｉｓｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ．９０ｓｅｐｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄ３０ｎｏｎ．ｓｅｐｔｉｃｏｎｅｓｕｎｄｅｒｗｅｎｔｓｅｒｉａｌＴＴＥｓｔｏｍｅａｓｕｒｅＬＶｅｉｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ（ＬＶＥＦ）ａｎｄｂｌｏｏｄｆｌｏｗｖｅｌｏｃｉｔｙｏｆｍｉｔｒａｌａｎｎｕｌｕｓｄｕｒｉｎｇｅａｒｌｙｄｉａｓｔｏｌｅ（Ｅ）ａｎｄａｔｒｉａｌｃｏｎｔｒａｃｔｉｏｎ（Ａ）ｒａｔｉｏ（Ｅ／Ａ）ｗｉｔｈｉｎ２４ｈｏｆａｄｍｉｓｓｉｏｎ．２．３，５ａｎｄ７ｄａｙｓ．Ｅｎｚｙｍｅ—ｌｉｎｋｅｄｉｍｍｕｎｏｓｏｒｂｅｎｔａｓｓａｙ（ＥＬＩＳＡ）ｗａｓｕｓｅｄｔｏｄｅｔｅｃｔｔｈｅｐｌａｓｍａｌｅｖｅｌｓｏｆＢＮＰｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｌｙ．Ｐａｔｉｅｎｔｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｗｅｒｅｕｓｅｄｔｏｏｂｔａｉｎｔｈｅｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｏｆｄｅｍｏｇｒａｐｈｉｃｓ．ＡＰＡＣＨＥ１Ｉｓｃｏｒｅｓａｎｄ２８一ｄａｙｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｓ．ＲｅｓｕｌｔｓＬＶＥＦａｎｄＥ／Ａｄｅｃｒｅａｓｅｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙｍｏｒｅｉｎｓｅｐｓｉｓｇｒｏｕｐ（Ｐ＝０．００）ｗｈｉｌｅＢＮＰｅｌｅｖａｔｅｄｉｎｓｅｐｓｉｓｇｒｏｕｐ（Ｐ＝０．００）．ＬＶＥＦａｎｄＥ／Ａｓｈｏｗｅｄａｌｌｉｎｉｔｉａｌｄｒｏｐａｎｄａｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔｒｉｓｅ．Ｏｎｔｈｅｃｏｎｔｒａｒｙ．ＢＮＰｉｎｃｒｅａｓｅｄａｎｄｔｈｅｎｄｅｃｒｅａｓｅｄ．ＴｈｅｒｅｗａｓａｐｏｓｉｔｉｖｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎＬＶＥＦａｎｄＥ／Ａｆｒ＝０．６７０．Ｐ＝０．００）ｗｈｉｌｅＢＮＰｌｅｖｅｌｈａｄａｎｅｇａｔｉｖｅｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｗｉｔｈＬＶＥＦａｎｄＥ／Ａ（ｒ，＝一０．７３３，Ｐ．＝０．００；ｒ２＝一０．９２９，Ｐ，＝０．００）．Ｒｅｅｅｉｖｅｒｏｐｅｒａｔｉｎｇｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ（ＲＯＣ）ｃｕｒｖｅａｎａｌｙｓｉｓｓｈｏｗｅｄｔｈａｔａｃｕｔｏｆｆｐｏｉｎｔｏｆＢＮＰａｔ５３６．３ｎｇ／Ｌｆｏｒｄｉａｇｎｏｓｉｎｇｓｅｐｓｉｓ．ｉｎｄｕｃｅｄＬＶｓｙｓｔｏｌｉｃｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｈａｄａｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｏｆ８４．４％ａｎｄａｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙｏｆ６８．７％．Ｗｈｅｎａｔ５０５．０ｎ∥Ｌ．ｔｈｅｖａｌｖｅｓｗｅｒｅ５６．Ｏ％ａｎｄ９７．４％ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｑ３＂ＥｍａｙｕｎｃｏｖｅｒｓｅｐｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｓｅＬＶｄｉａｓｔｏｌｉｃｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｏｃｃｕｒｓｅａｒｌｉｅｒａｎｄｒｅｖｅｒｓｅｓｌａｔｅｒｔｈａｎｓｙｓｔｏｌｉｃｔｙｐｅ．Ａｎｄｉｔｍａｙａｌｓｏｐａｒｔｉｃｉｐａｔｅｉｎｓｙｓｔｏｌｉｃｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅ１ｅｖｅｌｓｏｆＢＮＰ．ｐｒｏｂａｂｌｙａｓａｎａｄｉｕｓｔｍｅｎｔｔｏＬＶｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｒｅ

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１４．１１．００５

基金项目：石河子大学科学技术研究发展计划项目（ｇｘｊｉ２０１１一ｚｄ９９０７）

作者单位：８３２００８新疆石河子市，新疆维吾尔自治区石河子大学医学院第一附属医院重症医学科（林笑女为在读研究生）

通信作者：姜晓霞，Ｅｍａｉｌ：ｘｍｆｆｅｉｃｈｅｎｇ＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｒｎ万方数据

生堡匿堂苤壹！！！垒生！旦堑旦筮丝鲞筮！！塑盟！！！塑塑』ｇ垡塑：丛！堡！堑：！！！！：！！！：！！：堕！：！！

ｃｌｏｓｅｌｙａｌｉｇｎｅｄｗｉｔｈｔｈｅｓｅｖｅｒｉｔｙｏｆｓｅｐｔｉｃＬＶｄｉａｓｔｏｌｉｃｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅｃｏｍｂｉｎｅｄａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆ７ＩＴＩ’Ｅ

ａｎｄｐｌａｓｍａＢＮＰａｐｐｅａｒｓｔｏｂｅｅｆｆｉｃａｃｉｏｕｓｆｏｒｄｙｎａｍｉｃａｌｌｙａｓｓｅｓｓｉｎｇｃａｒｄｉａｃｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｓｅｐｔｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ．

ｍｏｒｅ

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｓｅｐｓｉｓ；Ｖｅｎｔｒｉｅｕｌａｒ

ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｌｅｆｔ；Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ

心功能不全是脓毒症最复杂的并发症，液体分布异常和心脏动态适应是其原因所在，６４％脓毒症

验在石河子大学医学院第一附属医院中心实验室完成。（３）基本资料收集：应用无创监护仪监测心率、平均动脉压（ＭＡＰ）；记录患者性别、年龄、体温、白

患者早期存在不同形式的心功能不全。１。。目前，关

于脓毒症心功能不全的研究着重于心肌收缩力和外

细胞计数（ＷＢＣ）、ＡＰＡＣＨＥＩＩ评分及２８ｄ病死率。

周阻力，关于心室舒张功能，国外仅存在小样本或动物研究。如何实时准确地评价脓毒症患者心功能是该领域的研究焦点。经胸壁超声心动图（１ＴｒＥ）在心血管疾病的诊断和科研中发挥着越来越重要的作

用，但应用于脓毒症患者心功能的监测报道极少。２Ｊ。ＢＮＰ由心室肌爆发式合成和分泌，参与心衰的病理学发生发展，已成为心衰诊断、治疗及判断预后的重要指标∞Ｊ，但ＢＮＰ与脓毒症左心室收缩、舒

张功能的相关性尚不清楚。本研究同时采用１ＴｒＥ

技术和ＢＮＰ检测，以期提供更全面的脓毒症患者左

心室舒缩功能的变化规律，并探讨该方案的临床意

义及ＢＮＰ的诊断价值。

对象与方法

一、对象

石河子大学医学院第一附属医院２０１２年１０月至２０１３年９月重症医学科脓毒症患者９０例和同期入院的其他患者３０例。脓毒症诊断根据２００１年ＡＣＣＰ／ｓｃＣＭ华盛顿国际脓毒症定义会议提出的诊断标准ＨＪ。排除标准：糖尿病患者；肿瘤患者；对胰岛素过敏者；孕妇及哺乳期者；器质性心脏病患者。本研究为前瞻性临床观察研究，方案通过石河子大学医学院第一附属医院伦理委员会批准，所有受试者或其代理人签署知情同意书。

二、方法

１．标本采集与测定：（１）心功能指标测定：同一位经过ＴＴＥ培训的医师于患者人院后１、２、３、５、７ｄ固定时段（１０：００～１２：００）应用ＰｈｉｌｉｐｓＩＥ３３进行，ＩＴｒＥ检测，记录ＬＶＥＦ和Ｅ／Ａ。（２）ＢＮＰ测定：患者于入院后１、２、３、５、７ｄ固定时段（１０：００～１２：００）抽

取空腹肘静脉血２．５ｍｌ，置于枸橼酸钠（ＥＤＴＡ－Ｎａ）

真空抗凝管，以２

０００

ｒ／ｍｉｎ常温离心１５ｍｉｎ，编号后储存于一７０℃冰箱待测。标本采用酶联免疫吸

附（ＥＬＩＳＡ）法测定ＢＮＰ浓度，试剂盒批号：Ｌ１３０４２８１６４、Ｌ１３０５３０７９１，由武汉优尔生生物科技有限公司提供，仪器：美国伯乐ｘＭａｒｋ型酶标仪。本实

万方数据

２．统计学处理：采用ＳＰＳＳ１７．０统计软件进行统计学处理，计量连续型变量服从正态分布的以量资料采用重复测量方差分析；在多样本均数两两比较采用ＬＳＤ检验；计数资料采用ｘ２检验；相关分析采用Ｓｐｅａｒｍａｎ秩相关分析；绘制ＲＯＣ曲线，判断ＢＮＰ对舒缩功能不全的诊断价值；以Ｐ＜０．０５为差

异有统计学意义。

结

果

１．两组患者的基本资料：两组患者性别、年龄、

ＭＡＰ差异无统计学意义。体温、心率、ＷＢＣ、

ＡＰＡＣＨＥ

１Ｉ评分及２８ｄ病死率差异有统计学意义

（表１）。

表１两组患者的基本资料（面±Ｓ）

疰：１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ

２．在各时间点上，两组患者ＬＶＥＦ、Ｅ／Ａ及ＢＮＰ比较：两组ＬＶＥＦ、Ｅ／Ａ及ＢＮＰ差异均有统计学意义（均Ｐ＝０．００）；在人院后１ｄ，两组Ｅ／Ａ及ＢＮＰ差异均有统计学意义（均Ｐ＝０．００），ＬＶＥＦ差异无统计学意义（Ｐ＝０．６４７），在人院后２、３、５ｄ，两组ＬＶＥＦ、

Ｅ／Ａ及ＢＮＰ差异均有统计学意义（均Ｐ＝０．００），在

人院后７ｄ，两组Ｅ／Ａ及ＢＮＰ差异均有统计学意义

（均Ｐ＝０．００），ＬＶＥＦ差异无统计学意义（Ｐ＝

０．１７１）（表２）。

３．两组患者ＬＶＥＦ、Ｅ／Ａ及ＢＮＰ随时间的变化趋势：在不同时问点上，对照组ＬＶＥＦ、Ｅ／Ａ及ＢＮＰ差异均无统计学意义（均Ｐ＞０．０５）。脓毒症组

面４－ｓ表示，相同时问点组间比较采用ｔ检验；重复测

生垡医堂苤查！！！！生ｊ旦堑旦箜！！鲞筮！！塑堕型丛塑』垡地塑：丛！翌！堑：：！！堡：ｙ！！：丝：盟！：！！

ＬＶＥＦ、Ｅ／Ａ随时间呈先下降，在人院后３ｄ达到最

小值后回升的趋势；ＢＮＰ随时间呈先升高，在人院

后３ｄ达到最大值后回落的趋势。进一步两两比

较，ＢＮＰ除２ｄ与３ｄ外，其余差异均有统计学意义

（均Ｐ＜０．０５）；ＬＶＥＦ除１ｄ与２、５ｄ，４ｄ与３、４ｄ

外，其余差异均有统计学意义（均Ｐ＜０．０５）；Ｅ／Ａ

除２ｄ与３、４ｄ与４ｄ外，其余差异均有统计学意义

（均Ｐ＜０．０５）。

４．脓毒症组ＬＶＥＦ、Ｅ／Ａ及ＢＮＰ的Ｓｐｅａｒｍａｎ秩

相关分析：ＬＶＥＦ与Ｅ／Ａ呈正相关（ｒ＝０．６７０，Ｐ＝图１ＢＮＰ判断收缩功能不全的ＲＯＣ曲线０．００）；ＢＮＰ与ＬＶＥＦ呈负相关（ｒ＝一０．７３３，Ｐ＝

０．００）；ＢＮＰ与Ｅ／Ａ呈负相关（ｒ＝一０．９２９，Ｐ＝

０．００）。

５．ＢＮＰ诊断左心室收缩或舒张功能不全的

ＲＯＣ曲线：根据脓毒症组５个时间点是否存在

趟

ＬＶＥＦ＜４０％绘制ＲＯＣ曲线（图１），ＢＮＰ在ＲＯＣ曲值

帮

线下面积为０．８２７，当ＢＮＰ≥５３６．３ｎｇ／Ｌ时，诊断脓

毒症左心室收缩功能不全的敏感度为８４．４％，特异

度为６８．７％；根据脓毒症组５个时问点是否存在Ｅ／

Ａ＜１绘制ＲＯＣ曲线（图２），ＢＮＰ在ＲＯＣ曲线下面

积为０．８７４，当ＢＮＰ≥５０５．０ｎｇ／Ｌ时，诊断脓毒症左心

室舒张功能不全的敏感度为５６．０％，特异度为９７．４％。图２ＢＮＰ判断舒张功能不全的ＲＯＣ曲线

讨论揭示其心功能的变化规律，探索ＴＴＥ结合ＢＮＰ对脓

ｒＩｖＩ’Ｅ能够显示心脏结构，观察血流状态，是评价毒症患者的应用价值。心脏结构和功能的有效工具。ＬＶＥＦ是评价左心室本研究显示，与对照组相比，脓毒症组ＬＶＥＦ明收缩功能的重要指标，Ｅ／Ａ是反映舒张功能的敏感显下降，表明脓毒症存在左心室收缩功能不全；入院指标。目前，ＴＴＥ在危重病患者中尚未广泛应用。后第１天ＬＶＥＦ无明显变化，表明此时收缩功能未脓毒症患者ＢＮＰ升高可能与心肌抑制有关，但ＢＮＰ减退，原因在于早期炎性因子激活交感神经系统释能否反映脓毒症心功能的变化尚有争议ｐｏ。本研放大量儿茶酚胺，使心脏处于代偿性高动力状态，表究在５个时间点运用ＴＴＥ检查结合ＢＮＰ对脓毒症现为收缩能力增强∽Ｊ。脓毒症组ＬＶＥＦ于入院后第患者心功能进行动态监测。需要指出的是，本研究２天开始下降，第３天ＬＶＥＦ达到最低水平，其后逐是对纳入的脓毒症患者做出整体认识和评价，以期渐上扬，于第７天基本达到正常基线水平，无论死亡

表２人院后两组ＬＶＥＦ、Ｅ／Ａ及ＢＮＰ比较（面±ｓ）

注：相同时间点与对照组比较，８Ｐ＜ｏ．０５；同组内与１ｄ比较，６Ｐ＜０．０５；同组内与３ｄ比较，。Ｐ＜０．０５万方数据

主垡医堂盘查！！！！生！旦！ｊ旦箜！兰鲞箜！！塑塑！！！丛鲤』ｇ！ｉ塑：丛！望！垄：！！！！：ｙ！！：塑：堕！：！！

与否可能同样符合上述规律。脓毒症心功能不全是多因素共同作用结果，主要包括：循环心肌抑制物、一氧化氮、细胞内钙超载、线粒体功能障碍及细胞凋亡等。

目前，脓毒症心功能不全的研究主要集中于心

室射血功能，早期目标导向治疗及正性肌力药物应用得到广泛认同，但巨大的液体挑战和循环高动力

状态对心室的松弛性和顺应性要求更高，明确脓毒症患者左心室舒张功能的变化规律至关重要。本研究显示，与对照组相比，脓毒症组Ｅ／Ａ明显下降，表明脓毒症患者左心室舒张功能降低。各时间点Ｅ／Ａ均处于Ｉ期舒张功能不全范围，表明脓毒症患者舒张功能不全主要呈松弛障碍型，这与能量供应不足导致肌浆网钙泵活性下降密切相关０７１。有尸检报告指出，脓毒症早期多核细胞渗入心肌纤维导致心肌顺应性下降，可造成心室舒张功能减退。８Ｊ。此外，脓毒症患者心室存在增多的糖基化终产物Ｎｅ．羧甲基赖氨酸的沉淀物，破坏心肌顺应性，影响心脏舒张功能一ｏ。

综合分析脓毒症组ＬＶＥＦ、Ｅ／Ａ变化趋势，发现

人院后第１天Ｅ／Ａ降低，ＬＶＥＦ无明显变化，表明脓

毒症患者左心室舒张功能受损早于收缩功能。ＬＶＥＦ、Ｅ／Ａ于人院后第３天同时达到最小值，入院后第７天ＬＶＥＦ恢复正常，Ｅ／Ａ未恢复，表明舒张功能不全自限性较差、持续时间更长，由此引发回心血量减少可能是脓毒性休克顽固难愈的原因之一。进一步相关分析显示，脓毒症组ＬＶＥＦ与Ｅ／Ａ呈正相关，表明脓毒症患者左心室收缩和舒张功能存在相

互作用。脓毒症时心肌能量代谢障碍¨０。，舒张功能不全时，回心血量减少，心率、射血功能代偿性增加，

心肌耗能加重，失代偿时表现为收缩功能不全。收

缩功能降低时，射血后残余血量增多，根据Ｆｒａｎｋ．

Ｓｔａｒｌｉｎｇ机制，此时心室主动充盈受限，需过分依赖心房收缩满足心室容量，维持正常射血，Ａ峰增加导致Ｅ／Ａ进一步降低＿１１Ｉ。本研究突出的发现是，脓毒症左心室舒张功能不全出现更早，恢复更晚，可能与收缩功能不全存在相互作用。

脓毒症心功能不全并非一种单纯泵功能衰竭的疾病，神经内分泌系统持续激活导致一定程度的左室重塑，也参与了心衰的病理学发生发展’１“。ＢＮＰ主要由心室肌爆发式合成和分泌，极少储存于颗粒中，具有利尿、利纳、扩张血管、改善心脏负荷及抑制心肌重塑的生物学作用。１３Ｉ。本研究显示，与对照组相比，脓毒症组ＢＮＰ水平明显升高，ＢＮＰ随时间呈

万方数据

先升高后降低的趋势，表明心脏具有内分泌功能，在

心功能不全时分泌钠尿肽类激素，抑制心肌重塑，在心衰时起代偿作用。人院后第１天ＢＮＰ轻度升高，但明显低于人院后第２、３、５、７天，表明脓毒症存在其他机制引起ＢＮＰ升高，如炎症因子、肾功能不全、液体复苏及利尿治疗等ｏ１４］。因此，与单纯心功能不全相比，单独运用ＢＮＰ判定脓毒症患者心功能可能存在阳性结果的扩大化。

本研究将脓毒症组ＢＮＰ与ＬＶＥＦ、Ｅ／Ａ同时进行相关分析，结果显示ＢＮＰ与ＬＶＥＦ、Ｅ／Ａ分别呈负

相关，ＢＮＰ与Ｅ／Ａ的相关系数（ｒ＝一０．９２９）略大于

ＬＶＥＦ（ｒ＝～０．７３３），同时，ＢＮＰ诊断脓毒症左心室舒张功能不全的ＲＯＣ曲线下面积（０．８７４）也略大于诊断收缩功能不全的ＲＯＣ曲线下面积（０．８２７），表明脓毒症状态下，ＢＮＰ与Ｅ／Ａ的相关性更密切，ＢＮＰ对左心室舒张功能的改变反映更敏感。原因可能在于脓毒症心功能不全时，室壁张力增加、心室扩张及心室容量超负荷，心室肌细胞发生表型修饰分泌ＢＮＰ。可见在ＢＮＰ分泌的机制中，舒张功能作用更明显，ＢＮＰ可能对其代偿性更强。

近年来，ＢＮＰ对各类心功能不全的诊断价值成为研究热点，ＢＮＰ对脓毒症左心室收缩、舒张功能

不全的诊断价值尚不清楚。本研究根据脓毒症组５

个时间点是否存在ＬＶＥＦ＜４０％、Ｅ／Ａ＜１绘制ＲＯＣ曲线，通过比较ＲＯＣ曲线下面积，发现ＢＮＰ对脓毒症患者左心室舒张功能不全的诊断价值略高于收缩功能不全。ＲＯＣ曲线上敏感度和特异度之和最大时对应的临界点分别为：当ＢＮＰ≥５３６．３ｎｇ／Ｌ时，诊断脓毒症左心室收缩功能不全的敏感度为８４．４％，特异度为６８．７％；当ＢＮＰ≥５０５．０．ｇ／Ｌ时，诊断脓毒症左心室舒张功能不全的敏感度为５６．０％，特异度为９７．４％。对于脓毒症患者，ＢＮＰ诊断其收缩功能不全的敏感性较好，特异性欠佳；诊断舒张功能不全的特异性极高，敏感性不足。临床上对ＢＮＰ≥５０５．０ｎｇ／Ｌ的脓毒症患者应更加重视其左心室舒缩功能不全的发生，脓毒症心功能不全是一个从舒张功能不全到舒缩功能不全的连续的统一体，单独运用ＢＮＰ鉴别舒张或收缩功能不全可能具有局限性。

综上所述，本研究选择ＬＶＥＦ、Ｅ／Ａ分别代表左心室收缩、舒张功能，结合血清ＢＮＰ，能较好的反映脓毒症患者的心功能变化规律，即左心室舒张功能不全比收缩功能不全出现更早，恢复更晚，舒缩功能不全皆在人院后第３天达到最低水平。所以，在临

?８２０?生堡医堂苤圭！Ｑ！垒生！旦垄旦箜丝鲞箜！！塑盟堂！丛盟』ｇ！ｉ塑：丛！翌！！！：！Ｑ！生：！！！：丝：堕！：！！床应用中，将胸壁超声心动图与ＢＮＰ结合应用，强『８１ＦｅｒｕａｎｄｅｓＣＪＪｒ，ＩｅｒｖｏｌｉｎｏＭ，ＮｅｖｅｓＲＡ，ｅｔａ１．Ｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌ调连续动态评价，对诊断脓毒症患者心脏舒缩功能ｍｙｏｃａｒｄｉｔｉｓｉｎｓｅｐｓｉｓ［Ｊ］．ＡｍＪＣａｒｄｉｏｌ，１９９４，７４：９５８．

『９］ＭａｒｔｉｎＣＪ，ＲｏｅｌＰＧ，ＨａｎｓＷＭ，ｅｔａ１．Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ

不全是必要的和可行的。ｄｕｒｉｎｇｅｘｐｅｒｉｍｅｎｔａｌｓｅｐｓｉｓｉｎｃｒｅａｓｅｓｄｅｐｏｓｉｔｉｏｎｏｆａｄｖａｎｃｅｄ

ｇｌｙｃａｔｉｏｎｅｎｄｐｒｏｄｕｃｔｓａｎｄｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｒｉｔ

参考文献Ｃａｒｅ，２００９，１３：Ｒ８７．

ｆ１０１ＣｈｅｗＭＳ，ＪｏｈａｎｓｓｏｎＡ，ＡｎｄｅｒｓｏｎＣ，ｅｔａ１．Ｄｅｃｒｅａｓｅｓｉｎ

［１］ＰｕｌｉｄｏＪＮ，Ｍｅｓｓａｉｓｃｈａｅｍｉａ

Ｂ，ＭａｓａｋｉＭ，ｅｔａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌｓｐｅｃｔｒｕｍ，ｍｙｏｃａｒｄｉａｌｇｌｕｃｏｓｅａｎｄｉｎｃｒｅａｓｃｓｉｎｐｙｒｕｖａｔｅｂｕｔｎｏｔａｒｅ

ｏｂｓｅｒｖｅｄｄｕｒｉｎｇｐｏｒｃｉｎｅＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ

ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ，ａｎｄｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｍｙｏｃａｒｄｉａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｅｎｄｏｔｏｘａｅｍｉａ『Ｊ］．Ａｃｔａ

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ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｈｅａｒｔ

［４］Ｌｅｖｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｒｅｖｅｒｓｅｉｎ

ＭＭ，ＦｉｎｋＭＰ，ＭａｒｓｈａｌｌＪＣ，ｅｔａ１．２００１ＳＣＣＭ／ＥＳＩＣＭ／ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｒｅｍｏｄｅｌｉｎｇ

ＡＣＣＰ／ＡＴＳ／ＳＩＳｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓｄｉｌａｔｅｄｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙｒｅｃｅｉｖｉｎｇｔａｉｌｏｒｅｄｍｅｄｉａｃｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．ｓｅｐｓｉｓｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ［Ｊ］．

ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＭｅｄ，２００３，３１：１２５０－１２５６．ＪＡＣＣ，２０１１，５７：１４６８—１４７６．

［５］Ｐｏｓｔａｃｔｉｖａｔｉｏｎｏｆｔｈｅ

Ｆ，Ｗｅｉｌｅｍａｎｎｎａｔｒｉｕｒｅｔｉｅ［１３］ＰｆｉｓｔｅｒＲ，ＭｉｃｈｅｌｓＧ．Ｌａｃｋｏｆａｎｔｉｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ

ｋＳ，ＭｅｓｓｏｗＣＭ，ｅｔａ１．Ｂ－ｔｙｐｅ

ｍａｒｋｅｒｆｏｒｉｎｃａｒｄｉａｃｈｏｒｍｏｎｅｓＡＮＰａｎｄＢＮＰｉｎｈｕｍａｎ『Ｊ］．ＪＡｍＣｏｉｌ

ｐｅｐｔｉｄｅａｓａｓｅｐｓｉｓ—ｉｎｄｕｃｅｄｍｙｏｃａｒｄｉａｌｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ

ｉｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｄｉｏｌ，２０１３，６１：９００－９０１．ｃａｒｅｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２００８，３６：３０３０－３０３７．

［６］ＲｅｄｆｏｒｓＬ，ＪａｎｕｚｚｉＪ，ｅｔａ１．Ｃｒｉｔｉｃａｌｒｅｓｅａｒｃｈｏｎ

Ｂ，ＳｈａｏＹ，ＯｍｅｒｏｖｉｃＥ．Ｍａｌｅｒａｔｓａｒｅｍｏｒｅｐｒｏｎｅｔｏ［１４］ＬｅｇｒａｎｄＭ，Ｊａｍｅｓ

ｔｏｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ：Ｗｈａｔ７ｓｎｅｗ『Ｊ］？ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＭｅｄ，２０１３，３９：

ｄｅｖｅｌｏｐＴａｋｏｔｓｕｂｏ－－ｌｉｋｅｃａｒｄｉａｃｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｒｅｓｐｏｎｓｅｈｉｇｈ－?１８２４．１８２８．

ｄｏｓｅｃａｔｅｃｈｏｌａｍｉｎｅｔｈａｎａｒｅｆｅｍａｌｅｒａｔｓ［Ｊ］．ＥｕｒＨｅａｒｔＪ，２０１３，

３４Ｓｕｐｐｌ１：２５０－２５８．（收稿日期：２０１３－１１－２０）

［７］辛伟，李小鹰．肌浆网钙ＡＴＰ酶基因转导治疗心力衰竭——（本文编辑：秦学军）

从基础到临床［Ｊ］．中华医学杂志，２０１１，９１：２７２８－２７２３．

．读者．作者．编者．

本刊“医药卫生策略探讨＂栏目征稿

该栏目主要对我国医药卫生事业的现状、存在的问题和药物开发、药事管理；（８）中西医结合研究的新思路和新经发展趋势并结合本单位的工作提出评论和探讨。通过本栏验；（９）医疗服务与医疗事故等。

目的交流为我国医药卫生事业的发展与改革提出新思路、新２．写作要求：（１）文题要醒目，有针对性，避免立题太方法和新经验，以进一步推动我国医药卫生事业的发展。泛，可以设立副标题；（２）根据国内外现状开门见山提出见

１．撰稿内容：（１）临床诊疗模式、医院管理模式的探索解进行论述，要结合本单位的实际工作提出建设性措施，提和创新；（２）医疗政策、法规及医学哲学、伦理学的研究与阐出解决问题的方法；（３）文章要有个人的独特见解，进行导述；（３）临床医学与公共卫生如何整合，基础研究与临床实向性指引或提出理论假说；（４）侧重政策性、方向性或者改践如何结合；（４）医学教育、科研管理、医疗保险、社区医疗、革方面的内容和变化；（５）文章要求简洁明了，观点鲜明，语农村医疗改革等；（５）医学教学和临床诊治与信息和工程技言精炼，避免泛泛而谈；（６）字数一般不超过４０００字。

术的结合；（６）重大疾病或灾难发生时的预防应急问题；（７）欢迎广大医药卫生工作者踊跃投稿和提供组稿线索。本刊对论文中实验动物描述的要求

根据国家科学技术部１９８８年颁布的《实验动物管理条（８）对动物实验的处理方式。

例》和卫生部１９９８年颁布的《医学实验动物管理实施细医学实验动物分为四级：一级为普通级；二级为清洁级；则》，本刊对论文中有关实验动物的描述，要求写清楚以下事三级为无特定病原体（ＳＰＦ）级；四级为无菌级（包括悉生动项：（１）品种、品系及亚系的确切名称；（２）遗传背景或其来物）。卫生部级课题及研究生毕业论文等科研实验必须应用源；（３）微生物检测状况；（４）性别、年龄、体重；（５）质量等级二级以上的实验动物。

及合格证书编号；（６）饲养环境和实验环境；（７）健康状况；

万方数据