医疗保障和医疗治理

我们今天探讨的是如何实现国民有病可医这样一个制度安排，应该是什么样子的？

医疗是一种服务，我们通常叫医疗服务，它不是交易，不能由医生和患者在提供服务的时候说我为你服务了，你一定要给我多少钱，居于这样的一种交易，为什么不可以呢？

因为医疗是成本非常高的一件事情，不管是用药、材料还是医疗的技术都需要很高的科技含量，成本非常高。

它跟一个人一般的收入是不能比较的，但更主要的还是保障基本人权和医疗服务。它有很多涉及到一个人的健康、劳动能力、收入等等一系列的基本人权和消费粘性，所以它决定医疗是一种服务，不是交易。

但是这种服务又是科技含量和成本非常高的一种服务，那怎么办呢？我们就要在医生和患者之外建立补偿机制。那么，在医生和患者之外建立的补偿机制由谁来补偿呢？

学习医疗保险这门课程，第一门课就是公共伦理道德，然后接下来的课程就是谁为医疗服务来补偿？

那么谁来补偿?这个社会就三个纬度。第一个纬度我们说让政府来补偿，而政府补偿有一个叫财政预算约束，我们的GDP有多少？

GDP的第一次分配中有一块是财政收入，那么财政又要进行第二次分配，财政的收入它的分配用于建立医院养医生的是多少？每个国家必须明确为什么政府要建公立医院？比如：美国建公里医院的道理很明确，军人保障属下面的医院是公立，因为美国这个民族他对军人非常好。

他认为自己是世界警察，仗是一定要打的，那么很明确，他的公立医院主要服从服务于军人，那么根据需要建多少公立医院？养多少医生？这个是要进财政预算的。根据预算的约束能拿多少？

那么，比如英国呢？他的意思是保证住院那一段的医疗，所以他得根据预算来建他的医院，养他的医生。如果说由政府买单，永远有一个预算约束，但是预算得这个国家的法制走到一定程度，我们国家以前缺乏预算约束。

到党的十八大提出来，这个叫透明预算，透明财政非常好，所以从去年的人大财政有预算报告，发到每个人大代表的门口，发的比较晚，代表们也看不懂，所以投票的质量不能说很好。

今年的人大的有个变化，今年的人大延长了三天，其中有一个非常重要的任务就是让代表们看懂这个财务预算报告。整个国家的预算财务报告，不仅提前给他们，还有辅导，所以就给全社会一个信号，以后做人民代表，起码的知识会看懂预算报告。

大家的日子大家过，你当代表去为大家对去年收入了多少？明年要怎么花这个钱，要做出个预算来，这叫人民代表。结果你去了，你看不懂预算报告，最好自己就自告奋勇说我不去了，这是一个信号。

最近，我在微信上看到一个人民代表写的很负责任人的一段话，我觉得非常好。他说以后开人大，投票啊，吃好饭啊，这些都不是重要的事情，重要的是要看懂财政预算报告，那么，今年的报告中他看出了许多问题，很多项目不细致，项目之间是矛盾的，很多信息也没纰漏。

我觉得这是一个非常负责任的人民代表，他把他的一些感慨在微信上发出，我看到之后能转的地方都转了，这是一个好的开端，要有一个预算。

我们不知道我们要建多少医院，我们不知道要建多少公立学校，很多公益事业没有边界，没有一个预算约束。其实这是一个理论，所以公共事业都是会受到预算约束的。如果说医疗这问题由政府买单的话，在预算约束下，政府到底能支付多少，这个约束是刚性的，所以是非常有限的。

如果用个人收入去买医疗服务，那是买不起的，所以它也不成比例，它是一个个人收入约束。那么两端都被约束了。政府买单受财政收入约束，个人买单受个人收入的约束，所以一个相对约束比较小，弹性比较大的就是社会互寄。

这种社会互寄从1883年开始，德国比斯曼政府做成了一种国家主义下的社会医疗保险，让大家来缴费，保持一个医疗保险经济学的良好的态势。就是说一百个人参保，只有十个人去看病，这十个人里只有一个人是住院，大家起到一个互寄的作用。

其实社会互寄是一个宽泛的、弹性的、余地比较大的一种解决问题的方法，所以后边我们看世界各国选择政府买单还是选择社会互寄，社会医疗保险还是选择由个人买单政府补贴。

我们看全球有一个格局，选择社会互寄的占绝大多数，所以中国选择了社会医疗保险。前些年，有一个课题，好像是国外资助，叫大卫生中国，其中有一个讨论就是想让中国也搞免费医疗，否定社会保险。

这个声音没多久就消失了，这里忽略了一个免费医疗政府买单的财政能力，但更忽略了这里那么多的道德风险，靠政府一家一个门神来站这个岗是站不住的，所以很快就没有声音了。

中国选择了社会医疗保险，就要按照社会医疗保险的规律去做事情。今天我们主要按以下三个角度来分析这个问题。

首先，社会医疗保障的定义和原则，国家要搞医疗保障怎么搞？它的原则是什么？第二，医疗保险的定义和功能，我们中国选择了社会医疗保险，那这个医疗保险该做什么？我们在过去的几年里争论很多，我在北京医研会（医疗保险研究会）经常听见争论。

医保的人会对卫生口的领导说你们能不能规定这三甲医院别看感冒和高血压，压缩你的门诊，那么卫生口的说医保，你能不能不报销啊，他跑到三甲医院看感冒，去看高血压，你不报销不就不去了吗？你是拿着钱的，你的指挥棒使得不好，其实这两个部门是两个角色，通常是叫卫生口是在补砖头，这个社保在补人头。

这个补砖头的和补人头的两个老打架，发生这些问题是你卫生口的责任，这边说是医疗保险的责任，反正总是无休止的争论，现在两头都没辙了，搞出来一个分机诊疗的方案，但这个方案怎么执行？

所以今天从医疗保险的角度该做些什么？过去已经做了什么？以后还要做些什么？在去年底，人社部发了54号文件，这个文件的题目有巨大的变化，他要医疗保险不仅监督医疗保险基金的运行，在题目中就提出了监督医疗行为，医保基金保险，你不能光看基金收支平衡，你要关注基金怎么使用？

这就涉及到顺着资金流，看这个过程中所有涉及到他的利益相关人在干什么?这是个极大的挑战，但它成为人社部的一个文件，而且是标题，很明显中国医疗保险进入深化发展的第二个阶段了，最新医疗保险它要做什么？

这是个服务提供者，保险只是代表大家买单的一个结算者。那它的改革和医院发生什么关系？这就是我们要探讨的问题，然后我们来分析一下中国医疗保险政策，和下一步深化它到底要做些什么？

我们从以下三个角度来看这个问题。第一个问题，医疗保障的定义和原则，其实国家为什么要提供医疗保障，为什么到农耕时代结束以后进入工业化时期，人们的社会生活中就出现了七大风险？

生有所欲住有所居病有所医伤有所疗老残有所养失业有所帮灾难有所救这就是社会保障针对的七大风险。我们今天要说的是病有所医，为什么这个时候七大风险要构成社会保障的体系？这是国家的义务，执政党的纲领，政府的责任。

这是人类从农耕时代一进入工业化就必须解决这些问题，就是因为这七大风险，老百姓靠自身的能力无法解决的，国家整体必须来构建安全网才能解决。那我们看医疗保障它针对的是病有所依，为什么国家要构建医疗保障体系来保证人们病有所医呢？

其实刚说到的七大风险，国家的出现，政府的出现作为公共利益代表人，它要解决的问题就是风险管理。那么作为风险管理的原理，就是你把那些风险，风险是由不确定性带来的，你把这些不确定的东西变成相对确定，就减少了人们的风险。

假如说你要投资，投十万人民币，这数量不算大，但你对要做的事没任何了解就投进去了，其实风险很大，可能会血本无归的。但如果你投一百万，你对这个事情是有了解的，或者你委托一个很了解的专业机构，所以他亏损的可能是有但不会很大，他有个分控的机制，还可能会赚到钱，其实投一百万风险并不大，所以不在投入多少。

关键在于确定还是不确定，所以在工业化时代人们离开了自给自足的这种生活方式以后，人们就面对了很多的不确定，所以就特别需要政府来代表人民把这个问题变成构建安全网，这就是社会保障的出现。

就是医疗保障这个制度的出现，那么我们想一下为什么要搞医疗保障，人们有病了要去看病，人们面临的风险是什么？如果政府的出现让这些不确定变确定这就是好政府，如果政府的出现让不确定性变的更加不确定性，这就不是一个好政府。

那我们想想人们要去看病面临的风险是什么呢？其实我们很自然的去想这个问题，人们患病以后面临的第一个风险就是距离，他不知道他的医生在哪里，值得信任的医生在哪里？所以这是一个恐惧。

比如说这个老人，很多地方把这个山啊水啊湖啊能养鱼讲的很好，让老人去养老，老人为什么不去，一看那没有他信任的医生，他就去不了，因为老人病比较多。

这个把我们政府搞的真的很紧张，不知道SARS是什么东西，然后当时农村的三级公共卫生早就没有了，这带着SARS的农民跑回村里头山里头，你说这样一迅速蔓延谁来防控，我们没有这个措施了。

这一套体系已经见不到了，应该2002年和2003年吧，所以当时搞得我们政府真的很紧张，当时我们公管院有一个应急中心就针对这个问题，一些问题就到我们这边来，教授们讨论这事怎么办？

马上给领导建议，我们当时说这时候必须拿出20个亿来对待这个问题，你告诉农民工所有的费用不要他自己付，你不把这个表态，农民工干嘛来的。

他到城里挣钱来了，你给他放到医院，他不管自己活了死了，哪怕他去世了，最后留了一大堆账单给他们家，这是他绝对不能接受的，所他命不要都要跑，他哪想那么多政治问题，他想的还这账单谁来买。

所以成本是第二个问题，他能不能买的起，这个价格合不合理，他顾不上合不合理，关键自己能不能买得起。第三个问题，安全。这个医生下处方，他会不会误诊，哪怕你多过度医疗我给点红包都可以，你别给我误诊。

其实每个人看病马上面临三个风险，距离、成本、安全性。三个方面存在着不确定，而自己又无法解决，所以，人类一个文明的结果就是政府要来做，这是国家义务之一，因为他信息不对称，因为他的负担能力不足。

所以这就产生了不确定性，其实所有医疗保障的源头就在这里，那么接下来我们怎么解决这些问题呢，所以我们给出医疗保障的定义，从世界卫生组织大家达成的共识，医疗保障就是让人人享有合理的基本医疗服务。

而这个国家的国民人人都可以享有到一个合理的基本医疗服务，首先是人人，所以我们国家在党的十八大报告开始把医疗保障扩大到全体，叫全覆盖。

在此之前，中国政府只敢说广覆盖，所谓广，超过51%就算广，所以那个时期，我们人社部门总结工作，今年只要扩面就是成绩，从党的十八大以后风向标就变了，扩面不算成绩，一个不能少，所以十八大之后媒体马上报出一个问题。

郊区的一个家庭，一个人的一条腿腐烂了，他在家自己锯掉了。网上报出来这是真实的，不是假新闻，就引起很多人们反思，为什么他要自己锯掉那条腿？他为什么不去医院？

如果他是一个农民，他没有参加新农合吗？后来调查结果他参加了，但是他去不了，因为他这条腿要处理，到了医院这个过程中他还有很多障碍，他得过起付线，他得负担路程，他一住院得有押金。

然后医院里吃的住的都比他们家贵多少倍，他根本接受不了，总之他见到真正的医生之前还有很多钱要付的，所以他没去量，其实这些原因并不是我们现在医保制度不好。

一个发展中国家发展医疗保障制度还有很多条件，不是那么简单的，但是老百姓的观点变了，全覆盖，你这个人就得覆盖，但为什么覆盖的了人覆盖不了病，问题就出来了。

所以这个医保部门很郁闷，过去一扩面就算成绩，现在你漏掉一个就算问题，工作检验的风向标就变了，但是十八大报告敢于提出来全覆盖这是对的，这是个公共伦理道德的问题。健康权是人人都有的，所以，首先要做到人人享有一个合理的就比较复杂了，所以这个就贯穿我们整个课件的全程，什么叫合理？

关于这个合理性，世界卫生组织在国际社会已经达成共识，用文字的表述所谓合理的第一项原则就是可及性，就解决人们距离问题，我患病了，不知道医生在哪里，这个涉及到资源配置。

用一句通俗的话说，当老百姓有病了，走出自己的家门，在一个合理的范围内，什么叫合理的一个距离呢？社区，现在公共服务通常都讲半径。

你居住在这里，然后去到一个银行，学校，医院，你的半径是多少？一个城市，在一百年前十万人聚到一起算一个town，一个城镇，现在不是把几千万人聚到一起是城市，城市是指自给自足的农民结束了。

你进工业化时代了，你这城市是说我这居民住在这里，吃喝服务都在合理的半径内都能发生，这才叫城市，所以，医疗也是这样的。所谓的可及性，资源配置的检验标准，就是你的居民走出家门。

在一个合理的半径之内，能够找到他信任的医生，这就叫可及性。用这样一个标准来检验一个国家医疗服务体系是不是构建了，用这样一个标准来检验我们中国医疗服务体系构建起来了吗？

医患纠纷就是因为不信任才发生的，因为患者的成本很高，健康巨额的资金，治疗的机会都是一次性的，所以孤注一掷的，你没有一个信任的答案他就不信任，任何一个火星会引起医患纠纷。

其实医患之间的关系是建立在信任的基础上，但如果我们是这样的一个反响，大家有病都去找大医院，其实他不可能建立信任机制，我们活生生把这样一个信任机制破坏掉。

所以中国政府的资金基本是到位的，但是医疗服务体系是倒置的，等于是没有的，很通俗，老百姓走出家门能不能找到信任的医生，找不到就说明没有体系，现在事情不看过程看结果。

就说明没有我们就要检讨为什么没有，曾经有的东西现在怎么就失去了？这是第一个问题。第二，付费。医疗不是交易，不能让医生和患者去交易。

我们看病了之前先定价，你准备给我多少钱，我能给你开多少药，这手术我们怎么做，最后你要拿多少钱，钱备好了没有，备好了再说这事，这公共伦理道德就全部丧失了。医疗不是交易，是一种服务。

但是这么昂贵的服务要尊重医生的人力资本的服务，所以我们就需要一个合理的补偿，那么谁来定价呢？这就实第一个大问题，如果医生的服务费用赶不上一个材料，医生赶不上医技，这整个价值体系是倒置的、混乱的，这问题出在哪里呢？

怎么理顺这个价格？我看海淀区那个也是二甲还是三甲，一个内科主任值一晚上班18块钱，一个月所有的加起来不到五千块钱，所以整个内科看不到一个男医生，全是女的，男的不来干，人养家糊口得挑担子不来干。

我看到一个男医生，实习的医生，他的做法很不好，他对着床位的病人说，“老先生，你知道吗，你这肺都能当教科书了，纤维化都快变石头了，我很想知道你这生活习惯是不是不好，你抽不抽烟”在那说。

我就看这个人，后来这人当医生有点问题，你这个三分治，七分疗，哪有把这些病情跟一个老先生这么交流的，把他吓也吓死了，你有权利把这些东西跟他交流吗？

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那老先生听着眼都直了，所以这个人有点缺心眼，我当时想着内科怎么跑出这么一个医生，后来我问主任，这个医生有问题，他说是刚实习来的，我说你会留他吗？

他说你看来了一批就这一个男的，起码得值夜班啊，我准备留，我说这人有点缺心眼，而且医疗教学中很多教科书是告诉他不能这样跟患者交流，他怎么忘了呢？他哪毕业的？但主任跟我讲一批实习生只有这一个男的，他们值夜班有时候有很多困难，为什么是这样？

耳鼻喉科的大夫，到大过年的，这个被鱼刺卡住了，那个被花生卡住，全是独生子女，三代人送到医院来就这么盯着。那主任下手抢救，最后救活了，全家说感谢。

这一个手术的收入那时就28块钱的处置费，其实这个价谁来定，怎么能实事求是的把它理顺呢？首先是定价问题，要让大家买的起，第一，是定价，第二，谁买单，谁买单？是国家政府买单还是社会互寄买单，还是个人买单，这个地球上就这三个纬度，我们就三个选择。

是政府买单还是社会互寄，还是个人买单，这是第二个问题。总之呢，不能让医生患者直接交易。当然不是基本医疗服务，是一种比较奢侈的特需的，有一些是美容保健，那个是可以市场定价的等等，或者协议价等等，但是医疗这不是的。

第三，安全性。什么叫安全？这其实很难说，因为每一个人的情况都不一样，医疗服务成本比较高就复制性是比较差的，而且生活环境啊疾病都在变化，所以关于安全性，我们永远要面对两个范畴。

一个范畴是过去已有的经验大家达成共识的东西，变成了诊疗标准，那我们用这些标准来检验医生的处方是不是合规，但这不能一概而论，因为医生要面对很对新的问题，所以呢，我们还要观察未来。

在新的实践中，医生们有一些做法，比如，苏州现在智能审核系统上的非常好，那套智能审核系统迁到了医保的监督上，覆盖了全市43家三甲医院，同步上，所以，所有三甲医院医生的行为都在审核系统下。

在诊疗标准，用药标准，医保政策三个知识库下去开处方。这个处方一开完只要一回车马上就告诉你了，绿灯，你这处方过，为什么合规性没问题。

这既定发生大家已经达成共识的东西你符合，肯定没做错，黄灯就说明里边有点问题，但不一定你是做错了或者甚至触犯了法律，这一亮黄灯，医院里医保处的人马上要到现场处理这个问题。

但如果红灯，坏了，这个医生这里肯定有倒卖或者故意欺诈，一天一个处方，一天开出多少斤的阿胶啊，这肯定有问题。他肯定在跟什么人在勾结。

这信息啊，各医院不联网，他在这里肯定有一些严重的违规行为，屡次发生就是犯罪行为，我这一次开会在北京，年收入能看的着的收入有上千万的医生，黑名单里已经两百多，现在北京要求医生都交卡，你要把你所有的卡银行卡都交了，你要不交被查到了一张卡你没交，后果自负。

很可惜，我听完心里一颤，两百多个好医生就这样完蛋了，培养一个好医生那是老百姓命换来的，拿多少人生命给铺垫出来的，那都是经验，但是我们的制度出了问题，这么多好医生也有他们个人责任。

但是有些还是制度的问题，就这样陷进去，非常的可惜，其实像苏州这样的系统上去非常好，如果是红灯马上被检查，那你是违规，除非屡次发生才是犯罪，你不让他屡次发生吗？

一次违规罚了他就完了，以后他不敢这么做了，马上就出来了，但是也会出现意外，医生有的下处方尤其是中药饮片，那个很难辨别的。所以就发生医生对一个进了更年期的男性开出了乌鸡白凤丸，但这个饮片按照用药的标准是用于女性的。

你的一个病例出现用于男性了，结果他给的知识库里是女性用药，开到男性了，肯定一回车亮黄灯，那么像这样的问题怎么办，他们会组织专家库，这个医生他的系统里给医生设了一个你知道这是违规的，医生知道这是女性用药，但你还要用在一个男性身上。

因为他认为这个男性是在更年期，《本草纲目》就有相关类似记载，对于男性在更年期里也是有用的，他在更年期里的调整作用不完全是针对于女性，也可能会对男性有用，所以他给出他的理由他就抗拒了。

这样就会组织专家去讨论，他这个做法有没有道理，专家们没有办法决定目录修改的问题，但是专家们可以说这个处方是合理的。所以，这个医生没违规就被放行了，黄灯就变成绿灯了。

其实这就面对一个新的问题，你已有的这些规则已经发生了，大家达成共识的是过去的经验，但医疗随时都有可能面临新的问题，那怎么办？这就需要专家们有个共识要评估报告，需要对疗效做一个评估报告，不完全是经济效益，还有疗效的问题。

所以关于安全性，我们永远要熟悉和遵守那些已经制定的规则，但是我们还要面对那些新的情况，而新的情况不断通过评估，达成共识来把它再变成既定的规则，永远要面对这两个范畴的问题，这就是合理。

它表现为三个原则，可及，买得起，安全。这个已经成为全球世界卫生组织的公约，成为全球国际社会的一些共识，在没有新的修改之前，这些是大家应该做的，中国当然还没有加入，有很多东西没有加入，有些加入了。

那么基本医疗服务是什么呢？当然不同时期都会有目录的，诊疗、药品、检查都会有一个目录，我们是一个发展中国家，我们起步相对晚，所以我们是先搞小目录，逐渐去扩大。

但是1884年医疗保险在全世界第一个国家是德国比斯曼政府，德国那个时候，1884年不是搞目录的，是基本属于去求医，他属于应该诊疗的范围内，应该用药的范围内，他是全覆盖的，当然他现在采取的是减，现在在减目录。

因为他老龄化实在太严重了，所以就开始往下减，十五年前就减掉了眼镜，我留学的时候去到一个德国劳动法院大法官家里，他的夫人是法学院图书管理员，我在他夫人的书房里看到墙上挂了一串特漂亮的眼镜，不同颜色的，我说你为什么要收藏眼镜呢？

她说这是有纪念意义的，说以前当教师的半年就可以换一次眼镜，所以有些人还挺时髦，换镜框啊，换片啊，经常换，她说现在不能换了，这个眼镜要作废了。

劳动力减少以后，会带来一系列的问题，一般发达国家是在其进入高收入以后，人口结构出现老龄化。我们国家是处于还在发展中国家，还处于一个中等收入国家的时候，就出现老龄化问题。

很多人就不可能换了，我搜集了很多大家丢弃的眼镜，很漂亮，德国原来是个全目录，现在随着老龄化严重，医疗保险收入有限了，老年人支出不断增加了。所以现在开始减目录，牙齿啊眼镜不断地往下减，最近减什么？最近开始减人，收入在五千欧元的人，劝退。

劝你从医疗保险里退出，因为医疗保险里有很多财政补贴，所以让收入高一点的人去买商业保险，商保跟医保就是这样配合的，不能把穷人的事情让商保去做，商保要为有钱人服务。

因为他有这个能力，政府就不用管他了，那商保就要把它做起来，所以现在他们是劝退，再过些年就强退，法律就要修改了，它也是老龄化的一项措施，我们开始是定一个有限的目录，然后不断修改和增加这个目录。

但是发达国家做的早，那时候没有老龄化的问题，企业竞争也不那么激烈，所以拿出些钱来也比较容易，寿命也比较短，花的钱也少，所以他是全目录现在开始减，不管是定义目录开始加还是一个全目录开始减。

一个国家在一定的历史时期，他一定要有一个目录来界定他的基本医疗服务，目录以外的就不属于了，当然这里有一个问题，我们现在说那大病，它在不在基本医疗服务里，广义的应该在这里面，但是现在确实有社保的目录来覆盖它，有点不平衡。

所以把大病给拿出来了，拿出来以后急的总理够呛，这东西得解决，如果现在让商业保险去解决，商业保险能不能做大病穷人的事情，商业保险的股东利润，商业保险的高人工成本，全球竞争要盈利的规模拿什么来解决？

所以这里是个矛盾，但这个问题是要解决的，大病算不算在医疗里面，如果算，医疗保险基金为什么不能覆盖？如果覆盖不了，就一定给商业保险来做吗？商业保险能不能真正做下去，他把钱拿来了。他报销的非常少，这些人就更糟糕了。

但如果亏的一塌糊涂的，这个企业要破产了也挺不好的，所以这里的成本之间怎么算，这些都是我们深化改革要考虑的问题。

所以关于医疗保障模式，我们说了三个纬度，世界上有114个国家是有医疗保障制度安排的，选择社会互寄就是建立社会化的医疗保险，有74个国家占114个国家中的65%。

也就是说决大多数选择了社会互寄，因为他们意识到预算约束政府买单是有限的，个人存储蓄，个人劳动收入也是不匹配的，所以社会互寄是最有弹性的。

最有前景的，选择免费医疗的是38个国家，占了33%，免费医疗不能这么随意谈，凡是实行免费医疗的跟社会保险的目录是没有办法比的，免费医疗的目录是很小的，看病要看药区分看医生。

吃药，住院这是三个不同的问题，政府买单买的是什么？你能把医生吃药的费用，住院手术的费用政府全部买单吗?除了古巴世界还没看见第二个，针对这三个问题，免费医疗的要看看免的是什么费?

是住院的费用是医生的全部费用，尤其是社区的手诊医生的费用也免吗？还有吃药，总有吃药的费用全部由政府掏吗？很多国家吃药是不掏的，用药这个问题国际的标准，一年的医疗费用支出药占比是不能超过15%的。

这里就要去争夺什么药可以使用，能不用药就不用药，这个是很不容易的，所有的国家政府不买单的让患者跟医生之间就这个问题他们去博议。

然后对困难人群，高龄老人给予药品补贴，如果说医生的费用，药品的费用，住院的费用全部由政府提供就是古巴，费用水平低医生水平不算低的，古巴的问题我们个别去研究，他是一个个别现象，那么实行有个人家庭储蓄的只有新加坡，不到1%，就是这样一个格局。

我们看英国，这三种格局代表免费医疗的是英国，代表医疗保险的是德国，强制家庭储蓄的是新加坡，我们后边看一下英国、德国和美国，美国是一个二元结构，所以我们看看他们的制度安排和他们的运行结果，英国是免费医疗。

在1919年成立了卫生部，负责整合医疗保险资源，在1883年德国建立了医疗保险，是由一个企业，一个地区，

他的建立是企业的行业的分别的医保基金，非常的碎片化，英国也就这种文化传进来，他也有这样的基金。

所以1919年建立的卫生部把这些碎片的医保基金整合成一个医疗保险计划，负责公共卫生安全的配置，监督地方政府医疗服务的提供，中央是顶层设计筹集资金，地方政府负责组织医疗服务的建设。

那么基于福利国家纲领，英国一直想建设一个出生到摇篮的福利国家，基于这个纲领，1946年英国制定了卫生服务法，缩写NHS，在奥运会英国展示了住院那一段的免费医疗。

第一个病人是1948年7月5日享受了免费治疗，到1968年英国成立了卫生和社会保障部，任命了主管社会服务委员，有一个主管卫生保障的内阁，专门负责这两个部门，但是后来发现负责两个部门是非常困难的，作量也非常大。

1998年后又建立了卫生部，卫生部再次独立负责医疗服务、公共卫生、环境和食品卫生监督。关于医疗保险基金管理，专门成立了劳动和养老金部。1997年，工党执政对NHS系统进行改革时，提出了提供者、购买者分开这样一个信托机制。

建立受托人，NHS系统免费医疗基金不在由卫生部直接对医院及社区医生分配，而是把基金交给第三方专业机构进行管理。把整个国家分为了10个医疗卫生战略区，151个地区初级护理受托人。与全国各医生签约，承担初级护理和社区。

每个受托人都会拿到财政预算资金，对自己负责的区域里对医疗机构及医生进行考核，考核后才会付费。

1997年，英国卫生部下设成立两个事业单位：一个是制定标准，怎么去做绩效考评的标准，另一个研究怎么评估。而且并不是政府自己做评估，而是由政府组织，形成培育社会第三方独立的、公正的、权威的机构去评估。

所以我们看到了三条腿，一个机构是组织全国定标准，另一个机构组织全国搞评估队伍的培养、评估规则、秩序、发布等等，而资金在每个受托人手里，当然这是卫生部下独立的、非盈利性的基金。标准国家统一制定，评估由第三方统一评估。所以对所有的医疗机构和医生的行为是要评估的，评估完后会有费用给出的。

形成了医生的补偿机制：医生以自由职业为主，公立医院为辅，政府和卫生部门都不直接管理医疗机构和支付工资，NHS基金、受托人和所有的医疗机构、全科医生、专科医生之间依法形成医疗服务的购买关系。此外还有自费的私营服务等等。

在英国有个强大的社区医生、家庭医生或是签约医生队伍。去年我们的政府曾经说过：要用中国特色的方式，解决世界的医改难题。我认为说倒了，应该是解决自己的问题，还是应该用自己的办法，借鉴各国的经验，解决中国的自身难题，我认为应该这样说。

其实在英国，全科医生，就是老百姓走出家门，可以找到他所信任的家庭或签约医生，他们的收入（缩写：GP）60%来自于财政支付的人头费，40%来自诊疗费，收入非常好。

国内我在调研中发现：例如广东省，该收的能收上来，该控的能控住。服务不断的增加，费用结余不断增长。所以广东医保局今年给社区医生，只要你跟居民签约，马上给400元人头费，工位费40元，有的社区医生还在管计划生育，也有补助，三份人头费一下到医生手里了。还没干活呢，有一万元收入了。

其实英国政府的人头费是给受托人的，会按照国家定的标准，接受第三方的评价，然后才把这些钱给医生的。所以他们的人头费很雄厚的，但是不是轻易给的，或是前面预付一部分，经过考核才能得到后面一部分。

英国国家规定：领取养老金的人是不付诊疗费的。那我们在想，光有人头费，没有诊疗费，社区医生还愿意跟老人签约吗？其实他们非常愿意签约。

因为社会老龄化以后，三代家庭、四代同堂家庭都有，家庭几代人之间特别希望有好医生把老一代照顾好。把家里老人照顾好了，下面几代人都会跟医生签约，所以医生很喜欢老人。签约医生所收取费用的价目表是统一的，如果医生收取费用价格跟价目表不一致被举报，资格要被取消。

从这个课件大家可以看到，NHS系统医生和他们基本年薪的状况，也可以看到医生的队伍里的布局，大部分还是在做全科医生。英国现在面临的一个问题是，过去每一个全科医生签约的居民比例是1:2000人以上，保证医生拿到的人头费和诊疗费，医生收入还是很满意的。

但是现在由于生育率的降低，现在每一个全科医生签约的居民平均比例是1:1400，好的还是2000人，差的1000人左右，靠这1000人发展的人头费和诊疗费，造成现在全科医生的收入就下降了，这是现在英国的矛盾。

现在英国还允许跨区签约，原来是你在这个小区，就只能在这个小区签约，现在是你在这个小区，还可以到另外一个小区签约。我一直跟踪参与培养广州市红山区红山街的社区医院，是家民营医院，它现在做的签约医生制已经做得非常好。

我前两天去甚至发现这样的故事：不在这个小区里的人，为了跟这个小区的医生签约，他把户口走关系办到了这个小区。别人是为了孩子在学区上学，才会把户口办过来。你们这里为了签约医生，把户口办过来，这是个可喜的现象。

他们有医生跟我们讲，原来不是做全科的，经过发展慢慢发现自己可以做全科了。他前不久签约了一个客户，上午用了一个半小时跟他回顾交流整个病的治疗，最后这个客户说我跟你签了，我要带我全家都来签。

一个糖尿病患者经过一年的保健、交流、控制食品等方法，并不断地采取一些措施，到现在他餐前血糖是4.7。所以每次开会，那个居民都会很积极的跟我们交流，这样就建立了信任关系。

看德国，德国在1883年颁布了《雇员医疗保险法》，建立了国家主义法定医疗保险。发展到今天，它的费率是15%，雇主、雇员各自承担7.5%，医疗保险覆盖了总人口的95%。

因为一个职工参保，保全家。所以一个医疗保险覆盖了全国的95%。不用再另外搞居民医疗保险、农民医疗保险。保险的项目包括：免费的药品、医疗服务、疾病补贴、丧葬补贴，目前正在劝收入高的人员退保，进入商业保险。

1919年，德国境内有8500个社区疾病医疗组织。在这一年里，把这8500个都落地为地方保险基金。并建立了农业工人疾病医疗保险基金，法律规定保险费只能在当年收入的5%以下使用。

到2007年，德国颁布了《加强法定医疗保险竞争法》。该法有这样几个贡献：1、建立了全国健康基金，为医疗保险融资。2、在医疗保险机构之间引入了针对疾病状况的风险结构评估机制。

3、统一费率。理定费率的权利，由各个基金（工会、雇主协会谈判等等）理定权从医保基金转向了政府。所以我们可以看到德国其实1883年以后，是碎片的，但是现在是走向整合。来增加缴费能力，户籍能力，夯实基金，强化管理。

4、2009年在德国全面实行了“DRGs”的结算。“DRGs”是针对一个病种相关因素诊疗标准和收费标准达成的共识。一个病组的“DRGs”，就是一个协议。

它从此改变了这么一种情况，这个处方下来，是医生个人行为，就要由医生个人担责任。但是一旦形成了“DRGs”，针对这一个病种和相关因素达成的诊疗标准和收费标准是集体行为。即使医生下了处方，他是根据“DRGs”形成的，责任是集体的，不是医生个人的。这是一个医生从个人责任向集体责任的转变。

德国2009年全面实行了“DRGs”结算。其实以前医疗保险是不喜欢这种方式结算，按照行政手段，根据人头费进行总额控制，不管医院发生什么，医生怎么做，老百姓有什么事情，它这里肯定能收支平衡。

到底医院怎么用这个钱，医生怎么用这个钱，这个钱最后给医生行为的引导是什么，患者是什么，就全然不管了。德国也是要经过这个阶段，如果这个项目结算卡太死了，医生就会相互推诿的。

新闻的焦点访谈三天讲一个故事，就是北京的儿童医院，因为儿童是各个家庭最珍贵的，医院只要一推诿，家长就要往上走，最后到北京儿童医院，结果医院就像难民营，医院人满为患，医生穿来穿去。

焦点访谈用了三天晚上的时间来分析北京儿童医院为什么是这样的，医生是在什么状态下进行工作，显然是在推诿，最后把老百姓推到最大的医院，这里其实有很多附加费用发生了。

我也见过中国也有医疗保险的领导说过，医保有什么复杂的，你把指标定好，把压力给医院和患者，收支平衡非常简单。其实这样的医保做着做着，财政就直接分人头费了，不需要医保了。

德国到2010年，已经进入超级老龄社会，2个劳动人口就要供应1个老人，所以医疗保险的费用无论如何是不够了。这时候没办法了，接受了“DRGs”。但是毕竟德国是个法治的国家，一旦接受，全面执行。

现在德国专家到中国来介绍经验就讲“DRGs”，医保和医生的关系是怎么改善的等等。医院用它是怎么加强管理的，医保基金是怎么收支平衡的。会津津乐道的讲执行“DRGs”的一些经验。

根据早期的数据我们可以看到，它的医疗保险占的比例还是比较高的，商业保险比例占得比例是比较小的。我们用近期的数据可以看到，商业保险在逐步扩大，因为德国把一些高收入的人群从医疗保险中正在劝退去买商业保险。

从这些数据我们可以看到，医保基金的数量在下降，每个基金参与者拥有的覆盖人数和规模在上升，这是一个整合的趋势。所以“DRGs”需要对一个病种和相关因素以及权重、诊疗标准、收费标准完全达成共识。

美国的医疗保险跟其他不同的是，它是双轨制。美国在1935年制定了《社会保障法》，解决了经济危机。1965年约翰逊国会通过了《社会保障法》的修正案，解决了医疗保障，设立了老残医疗照顾计划和低收入、学生的医疗救助计划。从这两个不同人群看，唯独有个最大的群体不在里面的就是雇主和他们的雇员。

同年由总统签署成为法律，美国从这时起到现在就形成了双轨制。老、残、儿童、公务员等在一个医疗保险和

医疗救助的保险体系里。雇主和雇员由国家给一些税收的减免，让他们去买商业保险。到近期美国人越来越发现，这个制度安排出了问题，每一个雇主为他的每个雇员买商保的平均费用超过了8000美金/年。

有人说每一辆通用汽车里有700美元是买保险的成本，这样美国人就觉得他们的国际竞争力是下降的。而且很多雇主也千方百计在逃避为其雇员全面参保。这就是美国在近20年，从克林顿、希拉里到奥巴马政府在努力修改医保，把雇主和雇员也纳入到医保体系来。但是阻力很大，虽然落地了，能不能顺利运行，还是有待商榷的。

在美国的医疗管理体制是这样，公立医院也聘请医生，支付薪酬；私立医院和医生组织是各自订立合同。医疗保险制度一律执行“DRGs”的结算方式，商业保险不执行。

医疗保险的费用一旦进了医院，医疗机构提供了医疗服务，医保结算费用一旦进来。法律规定，资金的60%给医生发工资，当然跟病床没有关系。

医院的大楼是由股东投资者来承担的。公立医院政府投入，政府不要回报。私立医院私人投入，是有一个渐进的、微利的、长期的回报。

在医疗服务，尤其是基本医疗服务里，是没有暴利而言的。一旦出现了暴利，肯定这里犯了巨大的错误，道德上有了问题，执政的价值观上出了问题。

人力资源方面：集体行医占50%，个体行医占15%，受雇于医院占18%，从事教、科研活动占17%。

服务商：医院不设立药店，患者到零售药店里去取药。药品经销商不经过医院和医生，影像由中心来提供CT服务，各方要根据医疗服务的指导手册，与医疗机构签订合同，这里包括服务的类别和费用。

结算方式：社保执行“DRGs”，有严格的评价，全球很多这种诊疗目录，医院标准等等这些标准，有很多是从美国最先出现的，所以它在定标准和评估上是有深刻的社会基础。评估的结果影响它的定价和收入水平。

如果有这样的智能审核系统，让医生知道，他所有的行为其实都是被记录的，随时都可能被曝光。会成为阳光下的，我想人们就会把心术摆的很正了。我们需要这样一个制度，保护我们的好医生，不让他们变成白狼。

我们坚决要支持合理补偿医生，但是这个天使的人群里不能让几个白狼给搞坏了，太贪心了。美国从六十年代就开始探讨智能审核，用信息系统来监控整个的医疗行为。

以波士顿大学中心医院来看，一个心脏手术，如果成本是五万多美金情况下，通过捆绑定价走编辑，其实并不改变技术路线，改变了管理成本、服务成本。

比如说住院天数，从十一天下降到八天，在重症监护室是每三个小时做一次调整，不是一天。可以减少五千三百美金。不管是免费医疗还是医疗保险，免费医疗是政府来买单，医疗保险是保险基金来买单。

我们说，医疗不是交易，是一种补偿，是一种服务，就要由第三方来补偿。而第三方对一个医生提供了服务，对一个医院为医生创造了平台提供了服务。

从这里大家可以看到，人们经过了用项目付费，按住院日付费，按单病种付费，甚至按人头、人次、人头 人次，按总额控制下，在考虑项目、在考虑单病种，再参考住院日，这叫复合付费。

总之，医患保是个博弈，你弱它就强。总要找到中间的一个平衡点，不断地在探索。每一项探索都有它的特点。所以每一种方法都有它的特点，有它激励的方面，有它的优点、缺点，总之走到今天，最后的选择，最新的选择，现在一个相对完整的方案是“DRGs”。

“DRGs”实际是医生之间，针对一个病种和相关因素在诊疗标准上和收费标准上达成了共识，然后大家都按照这个共识来办。如果你的成本高于这个共识，你是要赔钱的。如果你的成本低于这个共识，你的收入可能就比较高。但是你不能收入高而降低治疗的质量，因为这里的标准是非常严实的。

北京搞得“DRGs”，其中有一项是医疗的难度系数。你的费用低了，你的医疗的难度系数还高了，那这肯定是一个好样的机构。总之走到现在，这是相对成熟、相对成功有力量的一种结算方式。

看医疗保险，保险就是风险储蓄 理赔合同。我认为这个事情有风险，我就要为它存钱，个人存钱能力非常有限，抗风险能力也非常有限。就产生了保险人。

但是保险要求收支必须平衡，所以保费的计算方式会把管理成本加成、风险的概率、损失的额度都考虑进来。商保要在平衡的基础上还有股东的利润、政府的税收、比较高的人工成本。社保没这三样成本，也必须做到收支平衡。

社会保险也是保险，只不过成分跟商业保险成分不一样。所以我们说，社会保险，它就是指建立一个医疗保险基金，专门针对人们基本医疗费用的一个基金，然后用它来团购基本医疗服务，为参保个人承担大部分费用，这就是社会保险的定义。

医疗保险的四大功能，最基本的功能是分担患者的经济负担，让大家都用的起基本医疗服务。1952年，国际劳工组织定的102号公约，其中就包括医疗保险，它当时规定的叫大部分让所有的工人和他们的家人都参加社会医疗保险，然后医疗保险基金为他们支付大部分医疗费用。

随着医疗成本的上升，人们需求的增加，人口老龄化，缴费人员的减少，而用钱人的增加，其实这个基金面对了太多的挑战，它跟养老有点相似。

中国当前也面临这样的问题，我们会把它叫做开源无望，节流要合理。现在中国的医疗保险是企业交工资总额的6%，个人交工资总额的2%，加起来是8%。北京要求企业交9%，个人交2%，所以费率加起来是11%，现在看来是不可能提高费率。

我们给一个城市做了基金的评估，因为我们发现这个城市出现了一些问题，它不断提高报销比例。新的市委书记要搞民生，报销比例逐渐提高。

我们发现制定的政策有问题，这个基金还能不能长期，就去做了一个课题。我们跟当地交流，排除基金里的“地雷”，我们只带入了两个变量：1、人口老龄化的问题。2、当地其实有很多一次性的钝角。包括企业关停并转，职工提前退休问题等等。

我们当时做了一个五年到十年的资金测算，发现这个地方其实在2010年时，当年的收入已经小于支出了。如果把钝角的钱分摊一下。分摊十年，制度还能扛到2017年，如果分摊二十年，会在2016年把过去的累计结余全部用光，停止报销，医保术语叫出险。出险其实就是政治上出现了大问题。

也就是说，如果我们简单的追求为患者分担一点经济负担，但是我们没有深刻的治理和更好的监督的话，这个收支平衡已经很难维持了。不能盲目的开源，开源无望，节流有理怎么办？

所以医保基金拿着大家的钱，风险储蓄确保理赔还要保证收支平衡，其实医疗大家都知道看病不完全拿资金的金额来取决于能不能治好病。还是处于医生的心术，这非常重要。

所以，医保的辅助功能就是能够抑制医患道德风险。你拿着大家的钱，就要按我们《社保法》规定去买合理的服务，为大家负责。所以个人是没有辨别什么是合理的医疗服务。

但基金是法定代理人要认真的使用这笔钱你就有能力、有责任。有能力抑制医患道德风险，遏制过度医疗和欺诈基金，用有限的基金购买合理的服务。

那么我们怎么知道什么是过度的医疗？什么事欺诈基金？作为医疗保险来讲，大家会有一个怀疑说他们外行不懂。没有办法和医生对话，只能拿简单的总额来控制项目付费来卡大家。

但是中国，尤其是北京大医院在没有医保卡的地不定发展成什么样呢！所以现在领导的态度就是总额控制太简单但现在不可能停下来，在控制的基础上细化管理让它科学化。

那么医保怎么能做到这点呢！总说他们是外行，所以有一些地方推行了智能审核系统，中国的海鸿集团他原来和美国合作过，后来他把美国60年代就开发医疗过程的监督信息手段技术买过来了。

买过来又和中国的诊疗标准、用药标准、医保政策这些知识库对接，对接以后形成在三个知识库下，医生的处方是在三个知识库下进行的，一定要在一个信息系统下工作，不是自己直接的开处方。

其实我们大家投资知道，我们什么样的办法能把股市建立起来，能把投资里的道德风险在一定程度上控制让它最小化，就是用信息系统的隔离。

这样的系统上来以后改变了医保和医生关系，不再是事后的扣钱、谈话，他是事前的指导、事中的处理、事后的总结。所以医保的稽查部门一下子变的医疗的过程非常的了解。

有了这样一套系统，靠人工是不可能的，每天有那么多的处方，让那么几个医保的人盯着那个处方是不可能的。所以这种信息系统不可能变成可能。

那么这么一来才发现其实为什么不跟人社部门争论说人社部门不懂，这么一来发现卫生部门也不懂，其实医院院长也不知道每天在干什么，怎么知道医生每天的处方是怎么做的，不可能的。

所以，智能审核系统一上来开始也是有阻力的，院长不一定高兴的，卫生部做的事情没做呢你来管我，他不高兴。政府强推一件事情，尤其是拿公益基金委人民利益做，只要腰杆硬，照样能推。智能系统一上来，院长发现自己可牛了，什么都知道了。

要医生的行为，医院的行为一致起来，而且透明了，也规范了，医保基金主动了。有这套系统他会说我不管你医生在公立医院还是在私营医院，你是在大医院还是在小医院，在当地还是外地你想用我医保一分钱必须在这系统下工作。我信任就可以让你上私营。

有了这套系统，不管是医生在公立还是在私营，在大医院还是小医院，包括社区我们真的希望一批好医生去开诊所。那么诊所也得用这套系统，诊疗标准是一样的，我们医院毕竟有薪酬制度。我们要尽快的为医生的服务定价，找到他收入的来源。

我们每家医院，尤其是公营医院，有一部分是财政补贴不管多还是少这部分是有的。还有相当一部分是医疗保险基金，应该先付医生还有一部分是个人付费。

如果财务制度好我都不反对材料和药品的加价，中国的加价了50年。从一建国周恩来总理就加价15%，因为这材料一进来毕竟要经过一个管理过程发生了成本为什么不承认它。

但是，现在把医生逼着去卖药，所以费事价也不能收了0差价。为了解决这个问题，如果财务制度是透明的，粘上公字就得透明，如果是透明的、规范的价也是公开的，那不要紧。那我们医院解决医生的收入可以是财政的补贴，可以是医保基金，可以是个人付费也可以是加价，四个来源解决不了医生的薪酬收入么？

逼着医生去卖药么？所以医生都在说什么时候我们再看病的时候不要看医院下达的一些指标啊，不要考虑挣钱啊，我们就踏实了，所以这些都是我们制度上出了问题，所以从医保有了这个能力以后，真的对医生在哪里服务他是不在乎的，监督公立医院和监督私立医院道理是一样的。

所以靠人工解决不了的问题，靠信息系统这个问题解决了，其实最早这个是美国做的，从前年开始在中国落地，现在已经有100多个城市再推，已经有十多个首府城市上线了，马上看到了效果。

所以在这个过程中，遏制大处方过度行为和欺诈基金就非常有力量，当然处方大有没有相对大的问题，在一个合规范围内你使用了最高限这个就很难说了，但是起码在一个合规的范围内。

第三个功能：引导医疗资源合理配置，因为医疗保险社会保障通常有小宪法二财政的说法，按照国家预算法规定，GDP基础上拿来分配给政府控制的财政，财政马上就要分医保基金、养老基金等各种基金。

这个钱不在财政的篮子里，马上就到其他的篮子里，社保的篮子是最大的，所以有二财政支持，当然既然有二财政职称，这个钱怎么使，它也是个资源配置，不要把配置资源的功能都压在卫生那，它只能配砖头，人头怎么配，拿钱的人还是有责任的。

所以医保基金过去想回避这个问题，医保的人不太熟悉这个，他总想回避，觉得资源配置是卫生的事，卫生过几天明白了，你的指挥棒使用也不当啊，其实医保基金引导医疗资源合理配置也是他非常重大的功能。

那么首先配置给谁，如果是合理的医疗首先解决可急性，那就首先要配置给首诊医生，但是我们现在恰恰相反，只能把钱配给医院。尤其是大医院，那就引导老百姓那个地方大肆发展。医院不去搞疑难杂症，科学研究、培养人才，天天去搞门诊，因为门诊来钱快，搁点儿设配来的更快。

所以把首诊签约医生他们居民之间这种亲密的纽带被这样一个价值上的错误给隔开了，把大医院的门诊建的越来越大。社区的医生他没有办法成长，甚至将社区首诊医生看做个人行为，其实大家都知道，首诊治医生是看门人，但是我们总觉的他只开一扇门，就是签约客户那个健康档案，那个那是什么档案。

那是个卡片，所有诊疗行为和这个是不挂钩的，所以这是个死档案，档案就是个卡片，其实首诊医生要看好两

扇门，一个是签约患者的健康档案。

一个是国家的卫生资源，国家卫生资源首先向首诊社区医生配置，世界各个国家都有，就中国没有，中国不可能用中国办法解决世界的难题。

其实他们都有，你在欧美这些国家，你到一个地方居住，你马上有个居住登记，马上社保的登记就自动开始了，这是就会告诉你好一个医生签约，签了约你的这个卫生保健的财政拨的这笔源头费马上就下来了。

否则你这个钱不知道落在哪里，你想去医疗服务没有人给你提供，所以其实社区的首诊是国家卫生资源首先配置的这一点，所以人头费的问题各国做的就相当的成熟，中国才刚刚开始。

所以我们说呢，不要把首诊医生看成个人行为，他是要看好国家两扇门的看门人，他要看好他签约客户的健康档案，更要看好国家卫生资源的大门、信息、药品、技术，在美国68%手术是在门诊做的，它没有这样一些条件是不可能的。

签约的客户和医生之间是互动的，那么医生最了解他的健康档案，也能使用国家的卫生资源，尤其是信息系统，各种用药的记录评估，比如阿司匹林，使用阿司匹林肠道出血的比例占多大，告诉他一百万分之一，社区医生胆子就会很大。

但是，你要告诉他十万分之一，他肯定要谨慎，人们在他的诊疗中，他很需要把我这样的一个讯息，你让社区医生一辈子得一个机会跑一个三甲医院去进修，进修的那半年管多少用呢？请一个三甲医院的医生到社区里做一个讲座又管多少用？

你为什么不把那资源配置给他让他随时能够解决患者治疗的处方问题呢？所以是看好两扇门，这是一个国家制度建设的问题，社区医生不是个人行为，是整个卫生资源的配置。

那么从这里讲医保就更相反了，大部分不懂社区医生在干什么，他只能付大医院，比较简单，所以现在逼着医保开始探讨怎么去付社区医生，广州敢为人先，最近走访的几个城市人头费都下去了，有卫生给的，有计生给的，还有医保给的。然后再往专科综合去走，实现医疗的可急性。

我们现在是本末倒置的，回国遇见的第一件大事让我终生难忘的就是去澳大利亚学习公共部门的人力资源管理，当时我们团的副团长是一个农民的孩子，一路团委书记考上来，就这次学习很突然的离世。

其实悉尼剧院就有急救，不过五分钟就可以赶到，设备也非常好，这种触发性的东西早一分钟他的成活率是十好几个点的，这件事触动我比较大，也说明华商会主席根本不知道那里的医疗体系是什么。同样我们这次去学的人也只知道按中国的方式去处理问题。

医疗配置在西方早早的就成熟了，首先配向首诊，让社区医生迅速成长，专科全科才能实行可急性。接下来构建医疗服务协议定价机制。过去是政府参考价，省政府采购基本是政府垄断，所以很多好的官员变的都找不到了，市场定价凡是实行医疗保险的国家80%协议定价。

所以人社部门现在很冷静，关于市场定价的文件一出来人社部就讲过去的支付价不算数，不要到处喊支付价，如果这样做下去过两天医保局长也找不到了。

所以市场定价就是要大家协商，谁敢先跳出来野心勃勃的想控制价格，过两天这个人肯定找不到了，只要这种定价，这种决策自己控制，一个部门控制。

它不公开，它不透明，肯定会形成潜规则，商业利益驱动的必然是这样的，所以这次市场定价就是要破除这样的规则，所以现在哪个部门不冷静跳出来想控制价格的话就是自找倒霉。

下一步怎么办？人社部正在成立课题组。个人认为应该是协议定价，因为医疗保险这么大的单子80%是协议定价的，协议定价是采购的甲方和乙方要协商，一定有一个信息的平台。

有个谈价，尤其重点项目有个评价的报告，大家公开透明的说这件事情，这样我们就保护了所有的人，尤其是关键的领导不会突然失踪，因为这是一个阳光下的操作。

这样提高医保基金的购买力，所以我们说医疗保险不仅要分担风险，要使基金能够长期运作下去来长期分担人们的医疗负担，那就要控制道德风险，抑制大处方和欺诈，就要解决医疗资源的合理配置，从广东红山区的经验可以看到。

他在社区的慢病区和老年病区住院，一天也就300多元，但他换一个大医院他一天得2000多元，两个月下来差了非常多，所以医保在社区的慢病区里，其实医保付80%，个人也就付不到100元，医保也就付了200多元。

但是到了大医院的80%可就是接近2000元，而且个人还不一定舒适，所以发展社区的慢病区、老年区和临终慰藉区解决了居民的好多问题。除了这个功能它还要产生三大功能，才能真正使这个基金持续发展。

十八大推出了全覆盖保基本的原则。在建立阶段，什么是医疗保险它要付费的基本医疗服务形成了一个目录，当然目录的制度要不断的完善，提出的目标是分担患者医疗费用的75%左右，现在来看总费用从农村到城市覆盖超过了60%。

医保目录之内都做到了75以上，然后包括医保目录之外的，再有全国农村到城市的平均水平超过了60%，当然也有地方农村没超过50，所以说分担医保患者的费用从65-75，医疗保险这些年里履行了应该履行的功能。

但是按照当时国务院44号文件要求在建立的过程中，也建立起预算制度，财务制度和内部审核制度，这三项制度医保基金还是比较脆弱的，预算还是上年花多少，下年做多少预算。

他没有办法对未来几年做一个初步的测算，财务制度也不够健全，基本还是一个收付发生制，更严重的是小马拉大车，这些年一直推这个制度，扩面征缴，缺乏监督，医保基本没有内审人员。所以说第一阶段我们是建立了这个制度，用这么短的时间，用这么大的人口基数，过程较为粗放。

但是仍然有一些问题，费率封顶，不可能再增加费用了，追求膨胀，人口又老龄化，2013年北京的数据非常严重，因为2013年中国当年结束了三年的动乱，天灾人祸。

从2013年开始到14年退休高峰非常高，所以使医保基金一下就发生了变化，马上相当多的人不在缴费了，马上进入养老了，13年北京退休人员消费医保基金是在职人员的10.36倍。

那么在这个背景下过度医疗和欺诈基金的问题没有得到很好的解决的话，他对基金的威胁力就非常大了，所以老百姓觉得看病还是难，因为首诊制度没建立，一个简单的处方哪怕是看病，要找到信任的医生才算到头。但

是医生的感觉不一样，就诊人多，医生疲劳，所以医生感觉看病不难。主要就是没有解决首诊的问题。

射频工资2000元，乘12再乘4，一共是115200元，那就说明这80%是138400元，但只能报115200元，所以有一笔钱不能报了，那23200元是自己要付的，再加上目录外的2万多。

所以我们看在医保基金目录之内分担了69，没达到80，那么总额里最后自己要承担报销的只占57，也没达到70,80的指标70的指标都没有实践。

这里主要两个原因，1、目录外用了一笔钱，目录外用的非常多。2、当地的封顶线太低，这个地方经济欠发达，现在政府主张09年文件提出的是4-6倍，如果要改成6倍，那138400元都报销了。

这里的报销比例马上就上来了，所以我们达不到目标的时候追回去找原因时，肯定是在我们设计和管理中出了问题。但是非常重要的是医生为什么要用目录外的东西呢？

是目录小，还是目录外的东西对医生有刺激，不受限制，而且还是高价的，回扣又高，那很多问题就能从这里找出来。所以我们对中国的医疗保障执行的情况做了一个指数，这个指数在12年的数据13年版是0.627，现在正在颁布的是14年版，比这个稍微高一点点0.629。

从我们的评价指数一级指标分三个：

1、当医生提供了服务以后，第三方补偿，第三方补偿是合理还是不合理，这里是有目标的，而世界卫生组织的标准是3、5、2，财政出资要占到整个医疗支出的30%，我们现在将近31，所以在不能说政府出钱少了，社会互济要达到50，我们现在全民参保医疗保险是一个社会互济他它的支出只在35，还差三分之一没达到。

所以个人付费比例还是比较高，个人按世界卫生组织是低于20%，但是我们现在还在34就是个人付费还比较高，也就是说在卫生支出合理性上还有问题，在财政、社保基金、还有个人付费，这三者问题上，我们并没有达到世界卫生组织全球的共识，我们还差，差在哪儿呢？

差在社保基金付费比例还比较低，个人付费比例还比较高，所以怎么能降低个人比例，增加社保比例，社保基金现在已经快入不敷出了，简单的靠支出额来解、决问题肯定是不行的，所以就涉及到自己如何合理使用的问题。

由于以三甲医院为主，首诊医生的缺失，看病贵，看病难的问题继续发生，甚至以一种新的形态发生，所以在这个指标上我们的表现还比较差。

0.627在我们的民生指标里是最好的一个指数，医疗保障最好的指数，这几年的扩大范围还是很加分的。但是这个指标上我们还是比较差。

2、医保政策的科学性得分最高。因为我们这几年覆盖率提高了，从无到有迅速扩面，毕竟是加分的项目，分担率提高了，医保是小马拉大车，考查社保的绩效非常高，虽然多方面加分。

但是政策结构还是有的问题统账结合，大量的自己都进入了个人的账户，没有户籍性，但是统筹基金的负担越来越重，却没有办法使用这个钱，那这个问题怎么解决？类似这样的医保政策中也有这样的问题，所以这个指标得分比较高，可以说可得的分数都得到了，如果不改善的话，也就到头了。

3、分数比较低的是治理，专家的论证最后在治理上，三分政策，七分执行，在治理上是给大头的，权重占48，这个比例非常大的，关键这个资金该怎么使用，开源无望结源要合理，怎么使用这个钱最关键了，这个分数比较低，监督不足，人均医疗费用增长速度过快，药物占比过高，欺诈基金还比较严重，计算方式过于简单，项目付费难以和医院的管理、医生的行为对接，赡养负担趋重。

人口老龄化决定，后面交钱的人迅速下降，而花钱的人迅速增加，未来的基金平衡遇到了严重的问题，这些就是评价的结果。那么，如果按世界卫生组织个人付费不能高于20%，我们跟英国、德国、美国做个比较，德国、英国住院免费医疗，所以政府出资占到80，但是商保就比较低，社会户籍就更低了。

个人这块在英国从来没有超过20，一直都是在16的水平上，那么德国是社会医疗保险，社会户籍占到了70左右，政府出资是比较低的，给人出资一直在11%~12%，比英国还低了一个水平，个人出资非常少的，美国是双轨制，所以美国的企业雇主和员工需要买商业保险，所以美国商业保险占40%，就比较多。

然后，政府出资它有些上升，从30~40，就是这样，美国个人出资还是在18左右，没有超过20，别看是免费医疗，社会医疗保险，是双轨制，但这一条都没有超过国际标准，这就是西方文明。

作为oecd国家，物以类聚，人以群分，要想成为组织的成员国之一，是有很多基本标准的，你就不能超，超则退，中国的个人费用最高到过60%，现逐渐降到40、35，还差很大的距离。

所以说中国医疗保险发展的第二阶段巩固，前面是一个建立阶段，它可以粗放，后面一段是巩固了，怎么样制度持续发展，通过刚才的比例我们也可以看出现在的医保届还是比较紧张的，不像以前那么放松。

因为再怎么搞控制，平衡也有问题，所以整个医保进入了深入发展阶段，所以我觉得09年医保文件不需要重起，我们需要纠偏，价值观上纠偏，然后需要深化，很多改革需要深化。

所以医保作为掌握着医保资金的二财政，必须要履行它的第二功能，就是只能审核，控制道德风险，抑制欺诈基金，所以有些地方采取的远程监控进药店，职能审核系统进医院，集合了指导、服务、监督、信息采集几大功能，在这个基础上人社部正在推在职能审核基础上把信息整理成数据开始分析成本，

分析价格，分析一个医院的质量，分析一个医生的行为，甚至分析参保患者的消费行为。现医保整个在推这样的一件事情，这样就可以在只能审核的基础上，解决信息不对称的基础上，强化第三第四功能，开始进行资源配置，为什么广东红山区社保可以去报销。

因为他在职能审核的基础上对各种病的成本有一个比较清楚的控制，所以在给社区报销医疗费用的时候，初级目标是服务增加费用不变，但是现在得到的结果来看是服务增加，费用下降。所以敢拿出400元让社区医生去签约。

如果没有对所有病种和费用支出的一个心中有数，她不敢把钱放下去的，所以现在广州的红山模式建立的13个服务包，包括血病、骨病、慢病所以在社区医疗机构里建立了病床、建了慢病区、老年病区、还有临终慰藉的病区，尤其是老年人和慢病和临终慰藉在大医院内科住着的减少了，那么个人负担小了，医保基金支出也就少了，所以做到服务增加，费用降低了。

没有心中有数这是不可能的，但是没有职能审核系统是不可能心中有数的，用信息解决了我们严重的不对称。

职能审核在医保上线以后就发现50%的处方是疑似处方，有些问题，接下来就发现的更多，最高达到过70，但是四个月后下降到40，八个月后下降到20，一下就下来了，所以现在十几家省府的城市里上了职能审核系统。

只有一个地方是真扣钱了，其他地方都没有扣钱，因为这么做不是为了扣钱，而是为了医生行为规范，所以可以看出医生是素质最好的一支队伍。

以前是缺乏这样的监控，以为可以胡作非为，但是系统一上来马上就知道该怎么办，所以疑似处方迅速降到了20%，这里可能有着各种各样的情况，所以看出医生这个队伍是素质最好的。

稍加治理，立即开始自律。尽管还没有解决医生的收入问题。如果再能解决医生的收入问题，我想就会有一个好的前景。我们希望医生让他们的子女学医，我们医疗队伍的人越来越多，现在医生少了，护士少了，那护理人员也就更少了，那么怎么解决这个问题？

关于治理这个问题，十八届三中全会、四中全会，三种全会讲治理，四中全会讲法制，在国际社会政治领域，给中国的评价是2014年以前的中国人只认政府，不知道什么叫治理。

政府是一种垂直的关系，它在上面，大家都是相对人，服从他的管理，但是治理是个水平的关系，大家平等，大家互相监督，这是个经纬分明的不同的事情。

所以国际社会对十八大的评价还是很高的。当然中国在现在一个产权不是很清晰，法制不是很健全的社会里去搞治理确实是有难题，但是中国真的到了解决这个难题的时候没有别的路可以走。一定要走治理。

医疗服务里的治理更加尖锐，还有可能中国的治理从这里突破，因为它涉及到个人的生命安全，有些问题可能从这里去解决。

本人在07年就申请研究治理，我基金做好了讲这个圈儿的时候，三位专家评审，一位专家说那么多农民不能看病，专家研究什么治理简直就是胡扯，给我一个否定。另一个专家说这个问题基本没看明白，只有一个专家高度评价，按规则两个专家不行，就不能通过，因此也就没做。

之前可能是提出的太早，现在十八大三中全会提出治理我也为之很振奋，现在到了该说这个话的时候也到了该做这个事的时候了，同样希望这个事情从医疗服务领域做起，所以首先分享一下治理的概念。

所谓治理指的是利益相关人之间长期合作与共赢的过程。这里三个问题，第一：利益相关人，在医疗服务领域里所有利益相关的人都不要忽略。

都把他放在大家坐下来说这个事怎么办，那就要有长期合作的机制，这个机制就是契约，一定要大家实现共赢，在医疗服务的领域里没有谁的利益最大化。

这是一个合作的过程，它不是简单的交易，他是要有一个合理的补偿，要让医药户籍都能得到补偿，大家都得到自己该补偿的那部分。

大家都说了药品最贵，药品最贵是哪儿最贵，中国很少有药品研发的国家资助的，也有点儿基金，但是非常少，所以药品中国的企业不好好高研发，然后就用外国的药。

比如美国药品研发政府出资是非常高的，这个高的研发费用拿来摊在咱们患者身上，这样药商就暴力了，所以药品这样的东西不应该让一个企业去承担研发。

因为成本相当高的，这个国家的投资率是包括这一部分的，我们是非常不足的，然后给医生又没有真正的工资，人头费才占收入的百分之八点几，所以我们基本上在职是没有工资的。

医生买药就会有很多的监控，政府插一手，这个部门插一手，采购平台插一手，插来插去到医生这还要有回扣，所以便宜的药医生也不爱使用，因为这样药品才贵了起来。

一个15元的芦笋片到了患者手里就能翻成380多、390多，怎么翻了那么多倍，这个过程都是谁在作怪，不应该在这个领域药品占真么高的比例，大家要解剖为什么药拿了那么多的钱。

所以药商觉得很冤，没挣到那么多，流通领域搞了那么多，我们一步步倒过来看，到底谁收入最高，这个收入是怎么发生的。所以这里的机制要建立长期合作实现共赢，不是谁的利益最大化。

在利益相关人之间长期合作就得很好的协商，有一个契约，有一个公开的监督，共赢机制是大家共享收益，共担风险，所以作为共赢的目标，作为公共利益讲就是，你的医疗费用增长跟你经济发展水平相适应。

对于利益相关人来讲就是各自得到应该有的补偿，你不能不让医生没有工资去买药，你也不能用药的供应，材料的供应去暴力，办公立医院暴力是大错特错的事情，所以从价值偏薄上一点点去纠正，再不纠正我们的好医生都跑掉了。

这个问题就变的更严重，所以我们建立医疗保障指数的评价目标，就怕评价没指标，就怕评价没目标。你有了目标才能建立指标，然后在采集数据再去计算，所以搞指数就是指明方向的那些数据来说明问题。

评价目标我们要借鉴国际社会，还有经济学的原理，人均医疗费用增长率，经济水平发展相适应，所以我们就要探讨什么叫做积极发展水平，跟老百姓收入水平相关的变量都要综合做多元回归。

所以在2012年的回归是8.4，但那一年实际增长是20，去年降了一节，去年增长率是12点几，回归是8.8，所以去年就比较接近，应该说这个增长速度回到一个相对理性的水平上。

全球达到共识事3、5、2这个比例还有些距离，那么1952年国际劳工组织的标准分担医疗费用70%到80%，这些都是达成共识的。把他合成作为目标，我们整个建立评估的目标，围绕这样的一个目标，按照两个维度。

一个维度是诊疗是不是符合标准，第二个维度是收费是不是合理，用两个维度来看利益相关人表现如何，首先医患首诊合同。第二，医院服务合同。第三，药品耗材、医疗机械的供应商的供给合同。

最后是医保的支付合同。按什么样的方法去支付，结算方式是什么，最后是社会评价。政府在这样一个机制里它的角色是主导，政府不要替代谁，不要亲自做什么，这样一个机制构建起来，让医疗服务过程中所有利益相关人之间能够长期合作。

所有利益相关人都得到他们应该得到的补偿，不要让谁暴力，不要让谁走不下去，最后让整个费用的增长和人们经济发展水平收入匹配找到最后的一个均衡，这就是机制的效果。

所以这个机制怎么去实现？2010年出台的社会保险法第31条明确了一个态度，就是建立医疗服务协议，医疗机构应当为参保人提供合理的必要的医疗服务。

在这个协议里，当事人由甲方和乙方，拿着钱的这一方是甲方，甲方应当先邀约，乙方承诺，或者觉得甲方的邀约没道理承受不了，你可以反邀约。这就是协议，他后面的运作机制就是这样的。

我去年参加医院年会，我主持的《医保改革和医院发展的平台》，我一看整个是医保基金和院长吵架的地方，所以上来第一个发言就是北京同仁医院院长，他说我们医院门诊都扩大了几倍了，把对面的饭店吸收了，现在都扩大到怀柔去了。

其实并不是想这样扩大，但是门诊量太大了，没办法就在不断的扩大门诊，那么上来的第二个是东莞医疗保险局的局长，他说前面的医院讲到扩大，你们为什么扩这么大呢？我们医保就这么多钱，购买能力是有限的，不断的扩大，买不起这个服务了。

我们东莞以后医保和医院之间谈判，我们要涉及一个内容，就是你为什么扩大，你为什么开新院址，你为什么要增加病床，谁让增加的，我的购买能力就这么多，不断增加肯定买不起，那就要摊到私人身上，个人付出肯定高。

所以在德国的医疗保险，我到医学院听课的时候那个校长，大学城的校长，也就相当于市长，他来做祝词的时候，我感觉像是发了一个通知，当时做了一个礼堂的人，校长通知大家，等你们毕业的时候，其实需要的人是多少，并祝贺最后成功的人。

虽说是校长祝词，但是感觉就像发了一个通知，其实也就是说明现在在德国这个市场上，医疗保险基金的收入是多少，它决定了医院发展的规划，我的购买能力就这么多，你就这么发展，你超出去的是没有人买单的，你无法将负担摊给个人。

所以这是一个相互匹配的关系，但是我们东莞市的医保局长提出这个话马上台下的医院院长全拍桌子了，有些医院院长站来都要骂街了，我们又卫生部评什么让你管我们啊，就有些不讲理了。

所以后来到我主持，和北大人民医院院长一起，院长说你说吧，我不说了，这都是院长的，所以我在主持，在结束的时候我讲了一个医疗服务第三十一条，其实后面就是这样一个协议，那么这个时甲方是要先邀约，所以我坚决支持东莞医保局，东莞医保局局长敢出来大胆邀约，这是必须的。

但是我也对我们医院院长们有些遗憾，因为医生是素质最高的一支队伍，院长是最令人尊重的，今天都是北京大医院的院长，那么令人尊重，怎么今天变的那么没有修养，其实作为医院这方，甲方已经提出邀约，作为乙方的反应应该是承诺，或者不承诺，就反邀约，而不是骂街。

我们最文明的群体、最有权威的人坐在今天这个地方让我看到的有点儿丢人，你们没有摆对角色，没有将该做的事情说明白，你们不是跟医保去吵架，你们不是懈个人的私愤，那不是你个人的事情，你是要作为乙方，乙方干什么？

就是好好听甲方的邀约，邀了约你承认你就干，不承认你就发邀约，所以大家应该对提出的这个条件具体说，东莞第二年以下多出几万张病床我不承认，为什么增加病床，你给他道理，没道理就不用说了。

所以，这是讲理的地方，是一个邀约承诺最后达成共识的地方，所以我们院长要知道我们的角色，而不是这样的。

邀约承诺达成共识的协议是包括服务的内容、服务的价格、服务的质量、服务的数量，补偿的方式，必须走向DRG，当然DRG要有一个很好的信息平台，大家应拿到应该拿到的数据，不然你为什么认为诊疗标准是这样，你为什么说付费成果应该那样，肯定有一个数据平台，那么就一个病种，相关因素，大家对诊疗的行为标准和付费的标准达成了共识，大家一起按这个共识执行。

所以下处方不是一个医生的责任，他针对诊疗，用这个诊疗标准下处方，这个处方制定过程是它的责任，它制定完了。为这个处方最后担责是DRG标准，是所有人达成的共识，不是一个医生要承担的全部责任，你就是买保险也不是给一个医生去买。

所以这个时候有这么一个过程的共识，再不是一个医生的责任了，而是一个群体，当然DRG是一个协议，这个协议有地方版，有年度版，你就一个病种相关因素今年要有变化，那就要修改。

所以经常不断的与时俱进要修改，而到了一个地方有很多的特殊情况。像成都，老人一报90%、80%、100%,八九十的人住在医院就不出来了，老年人重症监护室的费用一下子就上去了。

但是调研到东莞，东莞就报100%它就没有上去，东莞人到现在都是渔民文化，老人去世前不会住监护室的，他要回到他家的老屋，躺在老屋那给一些医疗条件，等他的儿子女儿他想看见的从各地方都回来，大家围着老人，在老屋里把老人送走

到现在，东莞的渔民文化都还很深重，所以你就给他报100%人家也不住重监护室。所以各地方情况不一样。所以DRG有年度版，有地方版，这才是科学的付费方式。

但是，做起来真的很不容易，北京用了十年试用了108个病种，在6个优质医院进行了尝试，总结了很多经验教训，我最近有个建议就是把DRG搞成初级版，中级版，高级版。

广东红山区这样已经是DRG的初级版，北京市的市点中级版，最终走向国家版还有一个过程。但是一下子就按完整的DRG去做是很难推动的，所以从初级到中级再到高级要有这么一个过程。但是，现代的科学付费方式这是必然趋势，发达国家都采取这种方式。

在医保合同的后面会附医师名单，医师也是医保合同的一方面，拿到了医师的资格不等于可以做医保的处方，你拿到五级厨师的证书，你不一定能在五级饭店里做饭，因为你不符合他的要求。所以医师的资格和合格的医保医师是两回事情。

后面医师的名单会附到医保协议后面，后面的监督很多地方已经给医师建立了信用库，给参保患者建立了个人信用库，都用只能审核的数据来证明你是好还是不好，和做的比较好的城市签约，要做什么呢？

就是在只能审核的信息基础上怎么用这些数据建立明确目标、建立指标，然后采集数据，评估整个基金的运行，评估医保工作的绩效，评估医院的表现，评估医生的行为，评估用药的行为，再细一些，主要耗材的行为，主要设备的行为，都是可以评估的。

现在就是信息原来没有，现在职能审核把数据全拿上来了，有什么不可做的。当然我们原来的评估指标简单一

点，现在可以吸收很多国外的东西，有很多的座谈会，请很多各种专家，尤其台湾专家很重要。

他们都是在美国学习的博士，到了台湾鉴宝局，都让大型医院聘来当全职教授，这帮人都是宝贝，他们可以促进我们这项评估工作，从医保来讲，他现在走到这一步。

那么大家反过来想，在这样一个治理机制逐渐形成的过程中，每一方都要找到生存之道，取之有道，该公立你就得姓公，私营你就要给发展的空间，不管公立医院的医生，还是私立医院的医生。

都要按诊疗标准去做，那么医保必须有这个能力，医生在哪里工作，享用医保的钱让医保报销，你就监督到底，原来做不到，现在信息系统完全能做到，医疗机构就要想想，怎么做才能不会超标，当然这是实践不断总结的问题。

我想关于医疗服务治理的概念、目标、机制和整个一个理论体系，这是这些年研究的一个成果，给国务院写政策建议，承担国务院关于老龄化社会下营养结合的医疗体系发展，承担人社部关于协议定价机制。

我们也跟地方签约进行全面的评估和促进，所以在评估中我们也发现，现在各地的医保机构，或各地的医疗服务，或各地政府的软实力建设。

软实力建设我们可以分为四个台阶：1、只知道报销2、越来越多的地方现在职能审核，他的医保已经走进医院，走进临床路径，甚至对接系统，可以和医生对话，甚至能够观察医嘱行为。

软实力建设我们可以分为四个台阶：3、依据第二个台阶采集数据信息开始资源配置，所以有些地方该收的能收上来，改管的能管住，服务增加了，结余还增加了。

软实力建设我们可以分为四个台阶：4、还有些地方正在生长病种或者全面的协议谈判，现在逐渐推动方方面面的谈判，所以有些地方正在探讨，正在发生，信息平坦基础上评估报告、对话，就一些项目进行评估以后大家定价，所以各地不同。这就是我们分为的四级世界。

我们不对全国进行排队，没有这个条件，但是我们每走一个地方就会跟相关地方做评价，去比较，每个地方也要求这样做，比如全国平均水平0.627，但东莞0.8、0.85、0.825，但是苏州0.888。

所以东莞就要问：我丢的零点几分从哪儿丢的，所以评估马上可以看到在哪个指标出了题，反过去一解释，这个指标背后是么，当地都是很清楚的。这就是我们从简单的行动控制逐渐走向经济化管理，最后形成治理机制。

医保要走的第二步，但是确实有些地方已经先行一步了，他们成功的经验可以知道全国各地的发展。所以关于医疗服务治理这个问题，从以上三个方面跟大家做一个分享。

看病贵，老百姓觉得没有解决，我们人均医疗费用增长率非常快，2012年GDP是8.4，医疗人均增长率超过了20%，有12的空间老百姓不吃饭而是去吃药，医疗服务不是越多越好，也不是越少越好。

我们这个增长率太快，人均医疗费用增长率远远超过GDP的增长，肯定有相当一部分不吃饭了，得吃药，药占比太高，因此看病难，看病贵站在老百姓的角度上没解决。

从人社部门医保基金来讲，按项目控制，项目付费，总额控制的话最后基金肯定能收支平衡。只要医疗费用增长率过快就说明所有的医改没有成功，因为没有实现目标。

北大专家组织了一个沙龙，题目叫“没有健康，哪有小康”，基调是重启中国医改，本人觉得不需要重启，09年医改的文件还是挺好的，为什么好？1、它强调了公益，基本医疗服务的公益性。2、强调了以社区居民为核心，最为重要。现在都是将服务送到患者身边。形成好的体系。框架合理，方向明确。

但是这么好的一个医改文件怎么做到现在国家把钱也花了，社区诊所也盖了，却没有实现效果。本人认为是价值偏颇，从医疗服务，第三方补偿不足，没有很好找到和实际去做去实现医改文件的路径，你没有财政预算约束。

到底为什么办公立医院，办多少不知道，所以使公立医院在这样一个混沌的环境下，利用国家的土地、税收的减免、财政的一点儿补贴，极端的扩大门诊，就这样三甲巨无霸就这么发展着。

09年医改文件需要解决价值偏颇问题，盲目走向大医院，医疗体系永远没有，医生跟他客户之间签约的信任也就永远没有，我们医患的矛盾会越来越深。

最痛心的是我们中国的医生会越来越少，医生不让孩子学医，这样下去非常悲哀，无法找到好医生，看病也就更难。医改不应该是重启，而是纠偏、深化，纠偏不是交易而是补偿。

第三个问题什么事基本医疗？什么是大病医疗？它们之前是什么关系？一个国家要有一个目录非常大的基本医疗服务，还有一个医疗救助两个制度，应该解决问题了。结果基本医疗那个封顶线太低，医疗救助又没有靶向能力，所以两个制度这么建立起来中间还是出现漏洞，挤出一个大病没人管。

以至于大病让商业保险管，大病是最容易造成因病致贫的。某种意义上想多半是发生在穷人身上的。商保做这样的事情结果会是怎么样。

第四，如何治理公立医院、民营医院、社区中心、私人诊所、异地就医结算，其实我们制度到现在面临一系列的问题，最根本的还是开源无望，结源怎么有理。

所以现在以城镇职工医疗保险为例，这套制度也在一定程度上相对成熟了，分担的条件有两个定点，定点医院定点药店，制定整料药品，检查设备，服务设施，三个目录，设立封顶线，最后共付制。问题是现在的制度基本是市级统筹。每个城市自己来决定

资金的收缴，各项的政策，如何保证收支平衡，这个平衡的责任在市级政府。社会保险法希望提到省级政府很难，同省各地就医都很难，跨省就医那就更难了。

所以从市级统筹走向省级统筹的路还很长。报销也就设计了很多的问题。是不是两个定点，在不在三个目录之内，你有没有起付线，分担比例是多少等等。

现在患者发生的而医疗费用，部分病种由医疗保险基金支付一部分，有些地方是付人头费，总之门诊开始分担一部分了，统筹基金是不管门诊的。

但是现在看来个人支付有问题，所以统筹基金要拿出一部分钱来支付门诊。有的地方是人头费，有的地方是特殊的项目费。住院先有一个起付线自付，然后看看是不是两个定点，在不在三个目录之内，在的话，个人分担20%，医保基金付80%，社区中心个人支付10%，医保基金出90%。

最后付费还有一个封顶线，封顶线以上部分要建立补充医疗保险。那我们看个案例。假如一个人心脏病住院了，一年花了20万，其中25000元是目录外的费用，目录内是175000，当地有个起付线2000元自己先付，然后才能报销住院的费用，当地工资比较低2400，封顶线是射频工资的4倍。

当地的目标是能用统筹基金分担80%的，我们看看他的结果呢，他目录里花的175000元减去200元的起付线再乘80%，应给他报销138400元，但是当地的收入水平比较低。