医务管理

一、科室工作制度

1、中医科工作制度

医院设立中医科。

中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照“中医或中西结合病历（包括门诊病历）基本规划”要求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。

对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。

医院可承担中医和西医学习中医的教学工作，定期开展中医学术活动。

积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。

中医科开展针灸、推拿、正骨等疗法。

2、 针灸科工作制度

严格无菌操作，针具必须严密消毒或采用一次性毫针，防止交叉感染。

凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断针。

采取措施，预防晕针，滞针和断针，如有发生，迅速处理。

使用电针时，应首先检查机器是否完好，输液是否正常，并根据病情，选用适当强度。治疗完毕后将开关关闭，输出钮至零位。

经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。

针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。

3、 康复科工作制度

一、全体医护人员要按时参加毎晨一次的科室大交班，值班人员做好交班记录；科主任要认真传达重大会议精神，坚持医疗质量第一工作原则。

二、贯彻落实首诊负责制，对患者热心、耐心、细心、关心，禁止服务态度生硬，禁止推诿病人。

三、主管医师要及时制定病人的康复训练计划，并向病人讲解病情、诊断和鉴定医疗安全、康复训练同意书。

四、每周三下午为科室、质控活动和业务学习时间，由科主任或质量监控组长负责，要求所有医务人员参加。

五、每周五为科主任大查房时间，主管医师需准备好病历；护理组准备好偏瘫医疗体操执行表，要求全体医师及护士参加，不准迟到、早退。

4、 输液室、注射室工作制度

各种输液、注射严格按处方或医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按规定做注射前的药物过敏试验。严格执行查对制度，防止差错事故发生。

密切观察用药后的情况，若发生用药反应或意外应及时处理，并报告医生。

严格执行无菌操作规程，操作时戴口罩、帽子，器械要定期消毒、更换。保证消毒液的有效浓度。输液、注射做到一人一针一管一用一灭菌。

严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

抢救药品及器械固定放置，定期检查，及时补充更换。

每天保持室内清洁、整齐，每日室内物品及地面擦拭消毒，紫外线消毒每日一次。按时做空气培养，有记录。

5、 医务部工作制度

在院长及分管院长的领导下，依据以法治院、依法执业的要求，以落实医疗质量管理委员会、病案质量管理控制委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会各项工作为核心，以保护患者和医院及医务人员合法权益，保障医疗安全，规范执业行为为出发点，拟定并具体组织实施全院的医疗、预防工作，是全院医疗管理工作的组织、监督、检查、指导、咨询机构。

（1）依据国家及各级卫生主管部门的有关卫生管理法律、法规、规章，诊疗护理规范和常规，结合我院实际，制定和完善医院医疗质量控制标准及实施方案，并对全院医疗质量进行全面的监督、检查、整改，保障医疗安全，切实促进医疗质量管理与持续改进。

（2）依据相关法律、法规，督促、指导各临床医技科室制定本专业或科室有关医疗安全的工作制度，防范措施及危机处理预案。落实整改工作，消除安全隐患，牢固树立全员质量 意识和安全意识，保障患者及医务人员的医疗工作安全。

（3）通过专题讲座，发放培训教材，观看影音资料，现场演练，书面考核等不同形式，组织实施对全院医务人员开展有关医疗法律、法规、部门规章制度、标准的业务培训，指导各临床医技科室开展岗位技术训练，巩固基本操作技能，提高应对新发疾病的诊治能力。

（4）深入各临床、医技科室，了解和掌握全院医疗动态，协调、调配全院医疗资源，加强与其他职能科室配合，落实整改措施，共同推进医疗质量各环节的改进工作。

（5）落实医疗质量管理工作，保证医疗安全，以各质量管理委员会为平台，对医疗、药事、输血、院感、医技等部门加强监督管理，推进持续改进工作。

（6）制定完善突发公共卫生事件及各类重大灾难事故、重大传染病疫情和生化恐怖袭击事件的应急处置预案，并组织演练提高应急能力，组织应对突发公共卫生事件及各类重大灾 难事故的紧急救援工作。

(7) 督促、落实传染病防治法及实施办法的各项规定，指导院感科做好医院传染病预防、疫情报告、控制、监督管理工作。

（8）制定我院预防和控制感染的规划、标准、制度、监控措施及具体实施办法，加强医疗废物管理指导工作，及时收集、整理、分析、反馈医院感染资料，制定并落实控制措施。

（9）落实《医疗事故处理条例》各项规定，制定医院医疗事故防范和处理预案。接受患方对医疗技术服务的投诉，并提供咨询服务。本着及时、妥善处理医疗纠纷、协调医患关系、维护医院利益的精神参与医疗纠纷、事故的现场及善后的处理工作。

（10）督促、落实为省部级卫生厅有关《病历书写基本规范》的各项要求。制定和完善医疗文书的评价标准，实施办法，提高临床医生书写技能。组织各种形式的病案质量检查，反馈和整改。强化病案形成全过程的质控工作，提高病案质量。

（11）制定和修订医院病案管理工作的总体规划和规章制度。落实《医疗机构病历管理规定》，确保病案收缴、录入、保管、归档、借阅、复制工作简便、高效、有序开展。

（12）依据卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》，结合医院具体工作，制定完善落实医师外出会诊、手术的有关规定，并具体负责院外会诊、手术，远程会诊及院内重大会诊的联系工作。

（13）依据《药品管理法》、《处方管理办法（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关药政法规，配合药事管理部门做好全院药品监督、检查、指导、咨询和管理工作，开展临床药学工作，药物不良反应监管及临床药师制，加强处方开具、调剂、使用、保存的规范化管理，提高处方质量，促进合理用药，落实抗菌药物临床应用的各项指导原则，保障患者用药安全。

（14）依据《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》。指导血液管理部门执行有关规定，执行输血技术规范，确保输血安全，督促血液和血制品的合理使用，积极推广成份输血工作。

（15）接受上级卫生行政主管部门的指派，安排医师参与医疗救灾、传染病控制、义诊、等各类政府指令性医疗工作。

6、 门诊部工作制度

门诊的医护人员由具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，不得独立执业。

对疑难重病员不能确诊，病原两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。

对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。

对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。

门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。

门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗，坚决杜绝推诿病人。

加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。

门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。

7、 病案室管理制度

一、 病案室工作制度

1. 病案科工作人员应认真执行卫生部、国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理规定》。

2. 病案管理人员应注意保护病人隐私，不得随意泄露患者病历内容。

3. 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病人的病案，不得随意将病案资料带出病案室。

4. 病案室负责全院病案的建立、收集、整理、归档、保管、复印、借阅、登记和疾病分类统计等工作。

5. 对每天归档的病案必须按时上架，按顺序排放整齐，减少插错率。插错率控制在千分之一以内。病案室工作人员须检查病案的完整性，发现病案资料不全，应及时联系相关部门补齐。

6. 对病案袋编号与归档病历信息必须一致，不能有误。核实内容有：住院号、姓名、各病例出院时间，（特别注意姓名不能有误，避免音同字不同的现象发生）。

7. 病案科应对出院病案首页签字完成情况进行检查，对未按时完成的病案，定期统计并向上级汇报。

8. 涉及医疗纠纷或事故的病案，在妥善处理前，应由医务处妥善保管，任何个人未经医务处领导批准，不得借阅、转抄或复制。

9. 病案质量检查人员应按照《病历书写规范》规定的内容检查病案书写质量，对有缺陷病案应及时反馈科室，限期整改。质量检查人员应按规定将诊断质量、治疗结果、手术质量，每月总结后报送有关部门。

10. 为确保病案首页录入质量，录入人员应做到：

（1） 熟悉病案首页管理系统，掌握计算机知识，熟练使用计算机。

（2） 认真、准确、完整、及时录入住院病案首页信息。

（3） 按系统及统计要求录入数据，编码要求准确。疾病分类、手术操作分类应严格按照国际疾病分类要求进行编码，必要时须翻看病历或与主管医生讨论。

11. 病案库房管理规范，做到防火、防虫、防潮、防盗。未经病案室工作人员允许，任何人员不得进入病案库房。

二、 病案回收制度

1. 病案室由1名人员专职进行病历回收工作。每科指定专人当日将出院报表和出科完成病历核实后，在早教班完成后移交给病历回收人员，进行登记双签字。送科室负责护士督促医师及时回交病历，在每日科室交班会上通报病历回收情况，并做好记录。

2. 病案室回收病历人员在病案室进行当日回收病历的登记。

3. 将回收的出院报表与病案一并移交编码人员。

4. 如遇有特殊情况，不能在规定时间内送出病案时，主管大夫应填写申请单，说明情况，主管大夫、科室责任人和病案室有关人员签字，商定推迟时间，并在病案妥善保管的前提下，按商定时间送交病案。

5. 病案室每月将移交病历最好及不好的科室医师名单报送医务部，由医务部根据情况进行奖惩。

三、 病案库房管理制度

1. 对当天归档的病历应在第二天应全部编袋、装袋，按照顺序排列上架，排放整齐，以便于查找，不应出现参差不齐、号码错位的现象。

2. 本院人员查阅病历时，需提供病历号、患者姓名、疾病名称，还需了解是否为本人书写的病历、以及本科病历还是他科病历，以便进行管理。

3. 跨科使用病历原则上不予提供，但为了保证科研、研究生课题、技术进步项目等，在借阅时需有导师和本人的签字，方可跨科室使用。

4. 病案借阅只能在病案室查看，不能携带出病案室，更不能修改原始病历，一旦发现立即上报医务部。

5. 库房内严禁非工作人员进入，调用病历份数比较多时，应提前一天通知库管调用份数和病历号，第二天在指定地点查阅。

6. 对本库房进行卫生清扫。做到无灰尘，排放整齐，不发生堆放未上架病历，及杂物的现象。

7. 随时对库房的安全情况进行巡视、观察，发现可能或容易造成火灾隐患的情况，及时书面上报科主任或院领导。

8. 每日离开库房时，应及时关闭窗、灯、水电等，做好防盗措施。

四、 病案统计室工作制度

1. 在主管院长领导下完成医院各项统计工作。

2. 严格贯彻《中华人民共和国统计法》及其《实施细则》，严格执行《全国卫生统计工作管理办法》、《医院机构病历管理规定》。

3. 建立健全统计信息自动化系统，提高统计服务质量和效率。

4. 实行统计人员岗位工作责任制，按照《统计法》行使卫生统计调查、统计报告及监督的职权，不受任何侵犯。

5. 杜绝虚假统计数据及报表。

6. 按时填报各级行政部门颁发的统计调查表，及时收集、整理，统一提供本院卫生统计资料。

7. 对本院的计划执行、业务开展和管理工作等情况进行统计分析，实行统计咨询和统计监督。

8. 管理本院的统计调查表，维护各项基本统计资料和数据库。

9. 建立健全原始记录和统计资料的管理，确保统计结果数出有据，准确无误。各种统计原始台帐一般应保存2年。

10. 上报各级行政主管部门的统计调查表，要有领导审核、签字及医院签章。卫生统计报表应永久保存。

11. 全院各种统计报表外报，应一律先交到统计室审核、备案、登记，做到“数出一门”。

12. 做好本院统计数据的保密工作，严格执行相关的统计数据调阅查询制度。

13. 统计人员应持证上岗，定期培训，不断提高统计工作水平。

8、 医保科工作制度

1. 医保科在主管院长的领导下，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行社保中心的各项政策规定。

2. 根据市医保相关部门的政策法规要求，制定我院医疗保险管理工作的各项规章制度。按新政策要求，随时调整相关规定。

3. 负责对外接待（上级主管部门领导检查、参观）。对内协调和相关科室的全面工作（药方、计算机房、物价员、财务科等）。

4. 认真贯彻执行上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。

5. 结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。

6. 负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。

7. 负责管理失业保险手续的办理。

8. 负责商业保险的相关工作。

9. 负责生育保险的相关工作和员工计划生育审核报销。

10. 负责管理全院在职职工、退休职工医疗保险的相关工作。

11. 自觉遵守院内的各项规章制度。

12. 积极响应医院号召，参加医院的各种会议和活动。

13. 热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。

14. 熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。

15. 做好对院内各科室培训沟通工作，使医院内体系无缝连接平稳运行。

9、放射科工作制度

1. X线片和录制盘系统医学资料之一，必须妥善保管，为加强档案管理工作，特别制定本条例。

2. 凡来科检查者的X线片，必须于次日上午交档案室内归档，归卡。

3. 当时检查的X线片未经评片或/和未写报告的影片均不办理借片手续。若遇有急诊者，由急诊值班医师来科阅片。

4. 院内各临床科医师对所主管的X线片若要阅片，必须到档案室办理借阅手续，非本院医生不办借阅X线片，若系进修医师，必须由本院医生签字后方可办理借阅手续，借期为二周。

5. 凡住院病人的X线片，病人家属及其它人员不得办理借阅手续。

6. 非住院病人借阅X线片，需交押金办理借片手续，借期二周，若有损坏者，必须按价赔偿（或扣押金）。

7. 院内各临床科室，若借片过多、长久（超过两周）未还，或将X线片损害、丢失，本科将此种情况上报医教处，停止借片或赔偿X线片费。

8. 非档案工作人员不得入档案室内，更不能抽调X线档案或/和办借片手续。

10、放射线防护制度

医院的放射防护要特别注意到病人、医务工作者、周围人群三个层面。其具体措施如下：

一、 合理选择放射投照室位置。

二、 建造有足够屏蔽效果的防护隔墙。亦即机房的墙壁应设防护铅板（厚度1-2mm铅当量），墙壁亦可用厚砖墙（25-38厘米），顶棚楼板须用13厘米以上的实心钢筋混凝土板，大型高能射线监察室的屏蔽更要厚些。

三、 球管投射方向不能朝暗室或其他房间，应朝向窗外。

四、 暗室和机房应设良好的通风装置，最好用空调。

五、 布局要合理，照射室与控制室要分开。除应用小型（15-30mm）的X线机进行透视时，工作人员可在X线机房内操作外，其余医用外照射放射源的工作场所，必须将照射室与控制室分开，以保证工作人员免受不必要的照射。

六、 面积要够大。照射室的面积以工作方便和尽量减少辐射场内散射线的影响为原则。按卫生部门有关放射卫生防护标准规定，除100mA以下的原用诊断X线机房。其面积可不小于24m²,其余诊断X线射线机房和放射治疗室均不应小于30平方米。

七、 放射工作人员要熟知国家放射防护法规与标准规定，并经考核合格方可上岗操作，并切实按时间、距离、屏蔽三防护原则办事。

八、 放射工作人员要定期检查身体。尤其要注意血象变化；要加强饮食营养，按规定休放射假、年度工作假。

九、 对病人的检查治疗要从部位、时间、放射量全面考虑，周密计划安排。防止短时重复检查及不必要的检查。

十、 对病人要设法屏蔽非受检器官（尤其生殖腺体、眼晶状体），选取合适焦距或胶片距，合理利用X线束的总过滤，控制透视时间，合理选用快速增感屏—胶片组合，总之要从距离、线质、线锥、屏蔽上多方面控制来自影像接收器的散射线。

11、暗室工作制度

1.在科室主任的领导下，暗室岗位应相对固定，专人负责。每天工作前必须注意显影、定影和烘干的温度、药液量是否充足，当天工作结束后做好整理清洁。

2.自觉遵守规律制度，暗室环境要确保暗化又要保证空气流通，暗室内严禁吸烟和吃任何食物。

3.上岗前检查当天胶片用量是否准备充分；随时把感光条件、投照位置等信息反馈给投照部门。及时冲洗和整理胶片，核对会诊单后分别送往各书写报告或指定会诊点。

4.每天记录暗室的质控统计、胶片使用规格和数量、废片，以书面形式记录，定期交班并向科室主任汇报。

12、集体阅片和报告签审制度

1.每天集体读片，应由当班医师影像科选出疑难病例和典型病例进行讨论和示教，以便集思广益，提高诊疗质量。

2.读片应密切结合病史、体格检查及其他必要的检查资料进行充分讨论，遇有疑难问题时可协同超声和各有关科室会诊解决。

3.报告班医师必须认真阅读病人的登记资料和临床资料，认真按规范阅片，如遇摄片质量问题，立即与技术组取得联系，迅速解决。

4.诊疗报告必须逐项填写，描述和分析应符合规范要求，并作出诊断或提出参考意见，由主治医师以上人员审核后方可打印报告。

5.诊断报告应在规定时间内发出，遇有特殊情况，应向患者说明原因。

13、登记室工作制度

1. 在科室主任领导下负责门诊、住院患者各项常规检查及各种特殊检查的登记、预约、编号和记账工作。

2. 负责向患者说明检查前的准备要求和注意事项及检查前的准备。

3. 负责各种报告的登记、报送、归档工作。

4. 负责全科室医疗工作的统计并按月制成报表。

5. 负责影像片的归档保管工作，严格执行影像片发放制度规定。

6. 发放每日报告单，并签名留底。

考虑，以充分体现病人为中心的最佳质量标准。

14、超声科工作制度

1.本制度规定了医院超声科管理具体要求。

2.本制度对超声科的工作环境、设备条件、人员素质、一般业务进行管理，以保障超声科的日常工作秩序。

3.内容与要求：

（1）各操作室保持清洁，远离强磁场、X线等有影响的设备，应安装稳压电源及标准地线，有条件时安装空调及温度、湿度计，以保持室内相对恒定的温度、湿度。

（2）设备要有操作规程和安全维护保养制度，并须设备档案、台账、设备强检，要有铭牌，对各种仪器要认真妥善保管，不得外借，以免损坏。

（3）本室工作人员经过培训，方可单独操作，经过科室主任批准，方可答复诊断报告，同时对所交报告负责，工作人应遵守操作规程及安全维护保养制度。

（4）超声波检查须临床医生提出申请，病人须阅读患者须知，前来本科检查。老弱重病人应优先检查。

（5）超声检查，实行8小时工作制。要及时发出报告（一般30分钟内发出），对疑难病例，可经病历讨论后尽快发出。

4、各种检查，应建立详细病历档案，严格执行遵守各项规章制度和操作规程，防止差错事故，保证医疗安全。

5、担负科内的新技术的开展及教学、科研工作，并负责进修实习生的带教、辅导，对实习生进修人员所发的报告进行审验修改和签字。

15、超声科登记室工作制度

1、 按时开诊，接待来诊病人。

2、 认真做好来诊病人登记、检查手续。

3、 安排好来诊病人检查顺序。

4、 保持登记室的清洁卫生。

5、 认真耐心向患者解释检查事宜。

6、 本制度执行情况由科主任检查和考核。

16、检验科工作制度

1. 在主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者。承担医院临床诊疗的常规检验项目。

2. 贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》《病原微生物实验室生物安全管理条例》等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度和规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。

3. 承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。

4. 检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写，急诊检验应有特殊标志，检验申请单必须有申请医师签字或唯一标识。

5. 接收标本室，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。

6. 建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外。电子签名有效），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。

7. 登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单，签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应重复检验,并与临床科室联系。对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。

8. 使用的仪器，试剂和耗材符合国家规定;定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准。

9. 建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。

10. 配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。

11. 应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。

12. 加强实验室安全管理和防护，包括生物安全和化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度并组织落实。

13. 应征求临床科室对检验服务的意见和建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床提供临床服务信息。

17、检验科质量管理方案

目标

一． 各专业均要开展室内质量控制。

二． 各专业按要求参加全省或全国临床检验中心的时间质量评价。临床化学专业、临床检验专业、临床免疫专业、临床微生物专业努力达到成绩合格。

措施

全科质量控制由科主任负责，各专业由组长负责。

分析前质量控制

1. 经常向医护人员宣传正确采集标本的方法和意义。保证标本采集、运输保存、处理符合实验要求。探讨最佳采集方法、时间及保存条件。考虑采集是否合格（时间、方法、部位等）及有无药物影响。

2. 审核化验单填写是否正确、完整，严格执行“三查三对”制度。

3. 每个实验室建立标本验收不合格登记薄，遇不合格标本主动与临床联系，妥善处理并记录。

分析中质量控制

1. 建立健全质量体系中所需的全部文件。

2. 建立健全所有实验的操作规程（SOP）

3. 仪器应定期校正和比对。

4. 试剂的有效期，贮存时间及使用条件要合格。

5. 每日完成室内质量控制工作，发现失控者应填写失控报告并进行纠正，组长认可方可发出报告。

6. 仪器设备按规定强检。

分析后质量控制

1. 实验仪器的血细胞分析和尿液分析，必须结合镜检综合分析，方可报告，防止漏诊。

2. 质量控质是否在允许范围内波动，室内失控要有失控记录，应对室内质量进行统计、评价、总结、改进、提高。室内质控原始资料妥善保管。

3. 病人结果是否异常，与临床诊断是否符合，应认真复查操作等过程。进行前后比对，必要时与临床联系，并对化验结果做出正确解释。上述三项措施二级管理：第一由操作者负责管理;第二由科主任负责管理。

18、急诊检验工作制度

1. 急诊检验制度

1）、全科人员要十分重视急诊检验，经常检查急诊检验仪器，试剂，认真做好每件急诊检验。

2）、急诊检验单由医生填写。血液及分泌物或排泄物由护士或检验人员采集。急诊检验单连同标本应及早送检验科。

3）、检验人员接到急诊标本后，应迅速进行检验，准确、及时地报告检验结果。

4）、认真做好急诊检验登记、查对工作，虚心听取临床医生、病人的意见，不断改进急诊检验工作，提高急诊检验质量。

2.急诊检验范围

1）、急诊病人

2）、门诊重病人

3）、急诊室观察病人病情突然变化者。

3.急诊检验的基本项目

1）、血液常规检验：白细胞计数及分类计数、血红蛋白测定、血小板计数、DIC诊断项目等以及其他临床特需的检验项目。

2）、尿液常规检验：尿蛋白、尿糖、尿隐血、尿胆原试验等以及其他临床特需的检验项目。

4）、生化检验：钾、钠、氯、钙、糖、肌酐、尿素氮、淀粉酶、肝功能试验、以及其他临床特需的检验项目。

5）、急诊血型鉴定，其它项目，根据临床需要，由临床科室与检验科商定。

19、检验标本管理制度

1. 全科人员要十分重视检验标本，正确采集、验收、保存、检测，避免错采、错收、污染、丢失，否则，应追究当事人责任。

2. 检验标本的采集必须严格按照检验项目的要求，包括容器、采集时间、标本类型、抗凝剂选择、采集量、送检及保存方式等。

3. 接收标本严格实行核对制度，包括姓名、性别、年龄、科别、住院号、病床号、标本类型、检验目的等，所送标本必须与检验项目相符。不合要求者退回重送。在核对检验标本的同时，应查对临床医生填写的检验申请单是否正确，完整，规范，如有不符要求者，应予退回，要求在纠正以后，再予接收。

4. 向外单位送检或接收外单位送检的标本应专人负责并有专门记录。

5. 急诊检验标本要及时采集、核对、检验、报告，凡不能立即检验的标本应按照相关检验项目的操作规程进行防腐处理或低温保存。

6. 检测后的各种标本，应保存一定时间，血液和体液标本（尿液除外）一般保留3天，特殊不易采集的标本应视情况延长保留日期。

7. 其它各种已发出报告之检验标本，经检验者允许后方可处理、丢弃。

20、检验科试剂管理制度

1. 检验科所用试剂均执行投标采购的原则。要求试剂质量要合格，有三证;购买试剂时要注意生产日期和失效期；为了保证试剂的质量，要有计划地进购，不得使用过期试剂。

2. 试剂的存放要严格按照要求做，以免储存不当造成试剂的失效。

3. 如发现实际变质和有质量问题，迅速查找原因。为了保证检验结果的准确性，不得使用变质和失效的试剂。

4. 如果更改试剂厂家，应对试剂质量、价格反复论证，写出书面报告后，请示分管院长，才能更换。

5. 实验室的试剂合理使用，妥善保管。每周都要检查所用的每种试剂的库存量，以便报告院长及时采购。

附：试剂药品管理制度

1. 试剂药品贮存规则

1.1一般试剂药品

1.1.1一般试剂药品放置原则：固体与液体分开，氧化剂与还原剂分开，酸与碱要分开放置，易燃，易爆药品要远离电源。

1.1.2 试剂放置温度要根据实际药品所要求，分为常温、4-8℃和4℃以下。

1.1.3 在贮存试剂时，要登记试剂的效期。

1.2 危险性化学药品

1.2.1 危险性化学药品应有专人负责管理，标签必须完整清楚。

1.2.2 酸和碱，氧化剂和还原剂以及其他能相互作用的药品试剂，不应存放在一起，以防变质，失效或燃烧。

1.2.3 挥发性药品应于阴凉避光处保存，严禁日光直接照射。

1.2.4 易爆炸性的药品应放置在有缓冲液体的容器内，以防撞击和剧烈震动而引起爆炸。

2. 易腐蚀的试剂使用规定

2.1 使用有挥发性强酸、碱，以及有毒性的气体时，应在通风橱内开启瓶塞，如无通风橱时，应在空气流通处开瓶，人站在上风向，眼应侧视，操作迅速，用毕立即紧塞瓶塞。

2.2对液体试剂应观察试剂名称，浓度，溶液的颜色，透明度，有无沉淀，以确定试剂是否变质。

2.3取用液体试剂时，应将试剂倒入试管中吸取，原则上不能将吸管直接插入试剂瓶中吸取，用完剩余试剂不能倒回试剂瓶内。

2.4倾倒试剂时，左手握住贴有标签的瓶体，右手拔出瓶塞，从瓶签的对侧倒出溶液，避免溶液腐蚀标签，瓶塞开启后将塞座放在桌上，塞心朝上不可与任何物品接触，以免污染试剂，更注意不可使瓶塞张冠李戴。

3.受化学物品伤害的处理

3.1 皮肤受强酸或其他酸性药品伤害时，先用大量清水冲洗，再用5%碳酸氢钠冲洗，后用盐水洗净，并敷以碳酸氢钠溶液纱布条。

3.2 皮肤受强碱或其他碱性药品伤害时，先用大量清水冲洗，再用5%硼酸冲洗，重者可用2%醋酸湿敷。

3.3 溴水伤害皮肤则以多量甘油按摸，使甘油渗入毛孔，再涂以硼酸软膏。

3.4碱性物质溅伤眼睛后，应立即用生理盐水或大量干净水冲洗眼睛至少10min，再用4%硼酸溶液冲洗，后用生理盐水冲洗，并滴以抗菌素眼药，防止感染。

3.5 强酸溶液溅伤眼睛，迅速用清水冲洗，然后请眼科医生处理。

21、检验科消毒隔离制度

检验科的工作场所分为清洁区，半污染区和污染区，清洁区包括办公室、休息室；半污染区为通道；污染区包括标本存放处、临床检验室、生化检验室、免疫检验室等。为防止交叉感染和污染环境，污染区应严格按照下述方法进行消毒：

1. 表面消毒   桌椅等表面的消毒：每天开始工作前用湿布抹擦一次，地面用湿拖把擦一次，禁用干抹干扫，抹布和拖把等到清洁工具各室外专用，不得混用，用后洗净晾干。下班时用250-500mg/L 有效氯溶液（0.6-1.2%“84”消毒液）抹擦一次。地面的消毒：用2倍浓度上述消毒液拖擦。各种表面也可用便携式高强度紫外线消毒器近距离表面照射消毒。

如被明显污染，如具传染性的标本或培养物外溢，溅泼或器皿打破、洒落于表面，应立即用消毒液消毒，用1000-2000mg/L有效氯溶液（2.5-5%“84”消毒液）洒于污染表面，并使消毒液浸过污染物表面，保持30-60min，再擦，拖把用后浸于上述消毒液中1h。

若已知被肝炎病毒或结核菌污染，应用2000mg/L有效氯溶液擦拭，消毒30min；对结核菌污染表面也可用5%煤酚皂溶液擦拭，作用1h.

2. 空气消毒   常规处理：采血室每日紫外线照射30分钟。每周用95%酒精擦拭灯管一次，每月一次空气细菌监测（空气中细菌总数≤500cfu/立方米）

3. 器材消毒   除已知无传染性器材外，凡直接或间接接触过检验标本的器材（包括临床生化检验室）均视为具有传染性，应进行消毒处理。

玻璃器材：采标本的器材如玻片、吸管、玻瓶药做到一人一份一用一消毒，凡曾受污染的吸管、试管、滴管、离心管、玻片、玻瓶等，应立即浸入洗涤剂或肥皂液中，再煮沸15-30min，反复洗刷，晾干，37℃-60℃烘干。也可用消毒液如1000mg/L有效氯溶液2-6h后再洗。

曾装过含蛋白质较多的液体如血液的玻璃容器，用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30min。

洗涮后用于生化检验或免疫检验者，科浸泡于重铬酸钾-浓硫酸清洁业内24s后，彻底冲洗，最后用蒸馏水冲洗3遍，凉干，烘干后使用。

塑料制品：一次性使用的塑料制品如薄膜手套、无纺布帽子、工作衣、口罩等用后放污染袋中烧毁。耐热的塑料如聚丙烯、聚碳酸酯、尼龙及聚四氟乙烯制的器材，可用肥皂或洗涤剂溶液煮沸15-30min，洗净后，用压力蒸汽121℃102.9kPa灭菌20-30min。不耐热的聚乙烯，聚苯乙烯，可用1000mg/L有效氯溶液浸泡30-60min，再洗净，晾干；也可以用环氧乙烷灭菌器灭菌，800mg/L，于55-60℃和相对湿度60%-80%。作用4-6s，若为薄膜或板也可用高强度紫外线消毒照射1-3s；

一般血清学反应使用过的塑料板可直接浸入1%盐酸溶液内2h以上或过夜；对肝炎检验的反应板可用0.5%过氧乙酸或1%过氧戊二酸溶液或3000有效氯溶液浸泡2-4h后，洗净后再用。

橡胶制品：橡胶制品如手套、吸液管（球）受污染后可用肥皂或0.5%洗涤剂溶液煮沸15-30min，煮时吸液管（球）内应无空气，全部进入水内，清洗后晾干；必要时再用压力蒸汽，115℃灭菌40min

纺织品：棉质工作服、帽子、口罩、鞋套等放专用污染袋中，送洗衣房清洗，每周2次，有明显污染物时，可随时用500mg/L含氯消毒剂，作用30-60min，或压力蒸汽121℃，15-30min

贵重仪器：贵重仪器如显微镜、离心机、细胞计数仪、生化分析仪，冰箱等不宜加热、不宜用消毒液浸泡。局部轻度污染，可用2%碱性或中性戊二醛溶液或5000mg/L洗必泰酒精溶液擦拭；污染严重时可用环氧乙烷消毒。若离心时离心管未密闭，试管破裂，液体外溢，应消毒离心机内部，特别是有可能受肝炎病毒或结核杆菌污染时，宜用2%碱性或中性戊二醛溶液擦拭；

4、手的消毒

工作前、工作后，或检验同类标本后再检验另一类标本前，均须用肥皂洗手1-2min，搓手使泡沫布满手掌手背及指间至少10min，再用流水冲洗，若手上有伤口，应戴手套接触标本。水龙头应用脚踏式或自动开关；肥皂应保持干燥或用瓶装液体肥皂，每次用时压出；洗手后采用红外自动干手机将手吹干或用消毒纸巾、纱布或手巾擦干，不宜设置公用擦手巾。

肝炎或结核专业检验工作人员应该戴手套，当明显受致病菌污染，应立即用1000mg/L有效消毒液浸泡3s，然后用清水冲洗。

5.废弃标本及容器的消毒处理

采集检验标本或接触装有标本的容器，特别是装有肝炎和结核病的检验标本，应戴手套，一次性使用的手套用后放收集袋内，集中烧毁；可反复使用者后放消毒液内集中消毒。

夹取标本的工具，如钳镊、吸管等，用后均应消毒清洁，进行微生物检验时，应重新灭菌，金属工具可烧灼灭菌或消毒液浸泡，玻璃制品可干热或压力蒸汽灭菌。

废弃标本如尿、唾液、胃液等每100ml加漂白粉5g或二氯异氰尿酸钠2g，搅匀后作用2-4h倒入厕所或化粪池；痰、血、粪（包括动物粪便）及其它固形标本，焚烧处理；

盛标本的容器，若为一次性使用的纸质容器及其外面包装的废纸，应焚毁；对可再次使用的玻璃、塑料或搪瓷容器可煮沸15min，也可用1000㎎/L有效氯漂白粉澄清液或二氯异氰尿酸钠溶液浸泡2-6h消毒液每日更换，消毒后用洗涤剂及流水刷洗晾干。

废弃标本及其容器应有专门密闭不漏水的污物袋（箱）存放，专人集中销毁或消毒，每天至少处理一次。

22、检验仪器设备管理制度

一、 各仪器设备应建立档案统一管理，内容包括仪器编号、型号、购置日期以及使用说明书等原始资料。

二、 工作人员操作精密仪器设备必须经过专业培训后方可操作。

三、 使用时严格按照操作程序操作，对仪器按要求定期保养维护，并有保养和维护记录，仪器要有明显的状态标志（使用、维护、停用）。

四、 建立仪器设备检定和校准程序，按时进行强检和自检，按仪器规定周期，使用校准品校准仪器并记录。

一、 医疗核心制度

首诊负责制

三级医师查房制度

疑难病例讨论制度

术前讨论制度

死亡病例讨论制度

会诊制度

危重患者抢救制度

新技术准入管理制度

分级护理制度

查对制度

病历书写制度及病历管理制度

值班、交接班制度

临床用血制度

手术分级管理制度

二、 医疗管理制度

1、医疗质量管理制度

一、 医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

二、 医院要建设健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

1. 院长是医院医疗质量的第一负责人、院长应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

2. 医院设置的质量管理与改进组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会、医学伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等。各管理组织人员组成要合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

3. 临床、医技等科室部门主任是科室医疗质量的第一负责人，全面负责本科室医疗质量管理工作。

4. 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

5. 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

三、 院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

1. 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

2. 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

四、 健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

1. 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、新技术准入管理制度等。

2. 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

五、 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

六、 质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

七、 建立与完善医疗质量管理责任追究的制度，形成医疗质量可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

八、 加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，并逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

九、 逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

十、 建立与完善目前质量管理常用的结果性指标系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

2、医疗安全管理制度

一、 安全地进行各项诊疗活动，是患者最基本的诊疗需求和愿望，也是医院及其医务人员的基本职责。医院及其医务人员的一切工作、一切技术措施、一切规章制度均必须服从于医疗安全，人人树立安全第一，防范为主的思想。

二、 安全医疗始终是医院工作的一项重要内容，贯穿与医疗工作的每日、每月、每年，涉及各级各类医务人员、管理人员和后勤保障人员，必须树立长周期、大安全的意识。医院安全管理委员会根据逐年情况，年初制定安全工作计划，组织实施。医院制定防范和处理医疗纠纷（缺陷）的预案。

三、 全院各级行政领导实行第一责任人制度。出现医疗纠纷、医疗缺陷，由责任主治医师、护士长、科主任、院长逐级负责。医务部、护理部、院感部门，器械设备科等职能科室对分管工作内的医疗安全负责。

四、 各部门、各科室把医疗安全工作放在重要位置，每月至少检查一次，针对问题制定防范措施，做好检查、考核、记录。

五、 医疗安全工作实行一票否决制。凡在急重症和工作抢救中发生延误事件的单位和有关人员。一年内不得评选先进；凡发生事故的单位及有关人员，一年内不得评选先进；造成三级以上医疗事故承担完全或主要责任的，责任人延缓晋升职称。

3、医疗纠纷预警制度

为了进一步提高医疗质量、保障医疗安全；增强主动服务意识，提高服务质量；减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合本院实际，指定医疗风险预警制度。

一、 医疗风险警示范围

在实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为”与“不作为”的医疗事件，无论病人与家属有无投诉，都是医疗风险的警示范围。

二、 医疗风险警示分级及应对措施

根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺陷性质、程度及诱发纠纷的各种因素和纠纷发生的可能性，将医疗风险警示分为三级。

(一) 一级医疗风险警示

1. 未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录（术前诊断）、术后记录；未及时签定各种重要的医患协议书等，影响病案内涵质量的重要医疗文献内容；

2. 未及时查房，连续两次以上，病人有投诉，但未发生医疗缺陷后果（以下简称后果）；

3. 在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果；

4. 各种医疗操作不当或不成功，病人投诉但无后果；

5. 在医疗护理活动中即将发生或正在发生的医护过失行为；

6. 其他未引起后果，但有病人投诉的诊疗行为。

一级预警（低度紧急情况）的应对：

发现以上问题及重点患者或一般患者对医疗、护理服务提出某项不满意，但没有发生激烈争执，经发生危机的科室负责人解释，患者已经表示理解，该科室无需其它部门或科室协助即能独立解决。此类医患紧张程度较轻，对医院影响较小，但责任科室门诊必须向医院相关部门报告。

科主任和护士长为一级预警责任人。针对一级预警情况，科内医护人员要提高重视程度，密切注意患方的情绪变化，加强与患方的沟通，化解矛盾，及时在科内通报有关情况，避免预警级别的上升。

科主任和护士长对容易发生医患纠纷关系的重点患者要认真识别，包括高危妊娠孕产妇、发生疾病的新生儿、危重患者、服毒患者、长期住院患者、情绪激动极不冷静患者、曾对医疗护理服务表示过不满意的患者等，对上述重点人群，科主任及护士长要及时掌握其病情和情绪变化，工作前移，动员全科医护人员高度重视，重点照顾，重点沟通，及时了解掌握患者的要求，给予更多更细的关怀与照顾，最大可能地满足其合理要求，对不能满足的要做出让其接受的解释和沟通，把纠纷隐患化解在萌牙当中。

(二) 二级医疗风险警示

1. 在重要文书书写中多次存在不合格情况的并可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉；

2. 非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成病人投诉；

3. 三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成病人投诉；

4. 经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错；

5. 发生差错，输液、输血反应，病人坠床或走失，发现患者某些预谋或纠纷苗头，患者与不明身份的人一起提出无理要求或提取病历，发现病历或某些检查报告丢失，患者或家属将输液瓶或其他药物带出医院等情况；

6. 一年内，被2次一级医疗风险警示。

二级预警（中等紧急情况）的应对：

出现以上问题及重点患者对医院、护理服务提出某种不满意或一般、常见的危机事件如输液反应等，经解释无效，发生激烈争执，对医院有一定的影响，责任科室需要与其他部门和医院相关部门共同协调解决，责任科室必须及时向医院有关职能部门报告。

职能科室负责人为二级预警责任人。此类医患紧张，须由医院职能部门会同有关科室，报告医院分管领导，制定相应的处理办法，并就关键问题与患方进行充分的交流，争取赢得他们的理解和信任，配合解决问题。

(三) 三级医疗风险警示

1. 经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故；

2. 由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害。

3. 由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给病人经济补偿的；

4. 病人及其关系人严重影响正常工作秩序的；

5. 过失导致不良后果出现；

6. 一年内，2次被二级医疗风险警示。

三级预警（高度紧急情况）的应对:

出现以上情况及因过失或其他原因导致医患纠纷事件程度较重，一定程度损害医院的信誉或利益，须提交医院领导层解决。由责任科室、医院职能部门和医院分管领导共同向院长报告，研究制定详细的消除危机的处理方案，积极开展工作，控制纠纷的发展势态。

出现以下情况，医院应当及时向迎泽区卫生局、太原市卫生局报告：（一）导致患者死亡或可能为二级以上的医疗事故；（二）导致3人以上人身损害后果。

医院主要负责人为三级预警责任人。院长要及时向当地政府、公安机关、汇报，共同研究解决。

三、 被医疗风险警示责任者处罚程序

1. 凡发生医疗纠纷投诉的科室，24小时内由医务部立案，调阅病历，下达《医疗纠纷投诉通知单》；

2. 在调查取证及院有关人员讨论后，根据情节及责任，分别给予不同级别的医疗风险警示；

3. 在发出医疗风险警示的同时，由医务部对责任科室下达《医疗缺陷限期整改通知书》；责任科室应将整改情况限期报告医务部；

4. 被三级医疗风险警示的责任人，必须在接到警示通知的当天到分管院长办公室和医务部接受“警示”谈话，根据谈话后本人的表现，当月内给予处罚；

5. 医疗风险警示处罚分为通报批评，建议取消评优资格、扣发月（季、年度）奖、技术职称低聘、离岗待聘、追偿经济责任等。

四、 医疗警示制度的相关措施

(一) 认真落实《医患沟通制度》

1、 住院病人沟通制度

住院医师接诊病人后，认真向病人介绍自己，同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症，预计医疗费用，告知病人，并计入病程记录。

2、 实施有创意性检查与治疗（纤维支气管镜、胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺、化疗、血液净化治疗、放射介入检查和治疗等），必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将谈话情况记入病程记录。

(二) 认真落实高风险环节签字制度

1. 为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的“作为”义务，在诊疗环节中实施规范性签字制度。如《输血同意书》、《纤维支气管镜检查同意书》、《各种穿刺检查同意书》等等，，这些协议书规定了向病人告知的内容，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者或家属（监护人）签署同意书。

2. 对上述高风险医疗环节，除尊重病人的知情权、同意权，同时也尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意手术及操作，原则上不做，但应有病人或其代理(监护人)的签字，以避免医疗纠纷。

3. 医务人员在危重病人交接班环节中要认真签字，书面交待，医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。

(三) 敏感时段查房制度

1. 落实节假日主任查房制度

节假日主任查房是使住院病人在特定的时段不间断的处于质量控制中，主任节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗，有利于对值班医生的考核、监督与管理；

2. 夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持岗位责任制，使医疗工作始终处于警戒、应急状态。

(四) 绿色安全生命通道

1. 建立全方位、全天候院内急诊急救机制。

2. 抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障等部门的工作实行限制制度。因超时影响急救工作，追究责任。

(五) 法律援助与医患沟通

1. 对医患间发生的纠纷及病人住院期间遇到的非医疗问题尽快通过法律咨询获取法律服务。

2. 必要时可请律师顾问介入处理医疗纠纷，使病人了解依法、理智地处理医疗纠纷的重要性，双方平等交流、沟通，维护医患双方合法权益。

3. 在医疗纠纷应诉案件中，重视法律顾问在诉讼程序中的作用，认真对待病人的诉讼请求，注意医疗文献资料（病历、录像等）在举证中的责任地位，用法律来维护医院、医师的合法权益。

4. 注意病人的心理需求，医患间相互沟通，是控制医疗纠纷投诉，搞好医疗风险的重要环节。

5. 注意医患之间的情绪因素、行为因素、环境因素对医疗过程的影响，认真开展换位思考与角色置换的研究。

4、医嘱制度

1. 下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册执业护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

2. 医嘱一般在上班二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3. 医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

4. 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5. 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

6. 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

5、转院、转科制度

1. 来院就诊的普通病人，原则上不予转院。涉及费用报销者慎重考虑，手术病例应首先采取请会诊的办法解决。确因设备或技术条件所限者方可外转。传染病（包括麻风病）、精神病、截瘫、脑瘫、癌症晚期不得转外省市诊治。

2. 拟外转治疗的病人，需由经治医师提出，并写出“病情摘要”和“诊断治疗建议书”。说明转诊理由、目的和转往的上级医院，经科主任同意后，到医务部办理登记手续，重危病人转诊需征得转入医院同意（夜间由总值班负责登记）。

3. 病员转院。如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理，并向家属说明情况，处理有困难的必要时可急请院外会诊。对较重病人转院时，应派医护人员护送。自动转院者，家属、护送人或本人要签字，责任自负。

4. 病员转科须经转入科会诊同意。转入科开转科医嘱，并书写转出记录，通知住院处登记，按约定的时间转科。转出科派人陪送病员到转入科，向值班（或主管）人员交代有关情况，转入院、科书写转入记录，及时开写医嘱。

5. 转科治疗应及时办理，一般病人不超过24小时，不管搬动的危重病人或因特殊情况不能及时转入的，治疗工作原则上由转入医师负责。

6. 转院病人一般应通过呼叫太原市120救护车转运，费用由患方承担。

6、处方制度

一、 执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样与药剂科。

二、 凡分配和新调入本院临床科室的医师，人劳科要将姓名、技术状况及所分配科室通知医务科。分配的毕业生要取得执业医师资格证后方给予处方签字权。新调来的执业医师一个月以上，科主任提出、报医务科审核批准后可给处方签字权。

三、 进修、实习人员一般不给处方签字权，要在上级医师指导下进行工作，如工作需要则执业医师参加实际工作二年，由科室申请，医务科审查批准可给处方签字权。

四、 执业医师和药师经培训及考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权和调配权。

五、 处方一律用钢笔或圆珠笔（一般处方）以规范的中文名称书写，字迹清楚不得涂改。如有修改，医师在修改处签字并注明修改日期。

六、 处方内容包括医院全称、病人姓名、性别、年龄（写岁，婴幼儿写月或天）、门诊号或住院号、日期、科别（病区和床位号）、临床诊断；药品名称、剂型、规格及数量、用药方法；药价、医师和药师签全名等。

七、 一般处方以七日量为限，慢性病和特殊情况可适当延长。处方当日有效，需延长有效期的要经过处方医师注明有效期限（最长不得超过3天）。医师不得为其本人及家属开处方。

八、 为门诊患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量；第二类精神药品每张处方不得超过7日常用量。

九、 为门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

为住院患者开具的麻醉药品、第一类精神药品每张处方为1日常用量。

盐酸哌替啶处方为一次常用量。

十、 药品名称应使用经药品监督管理部门批准并公开的药品通用名称。使用剂量应按照药品说明书规定的常规用法用量，如医疗需要，必须超过剂量时，医师应当注明原因并再次签名方可调配。

十一、 处方上药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位；溶液剂以支、瓶为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明含量；中药饮片以剂为单位。

十二、 药材科不得擅自修改处方，如处方有错误，应通知医师更改后配发。凡处方不合格者，药师有权拒绝调配。

十三、 药师有权监督医生合理用药。对违反规定乱开处方、滥用药品的情况，药材科有权拒绝调配，情节严重者，报告院长或主管部门处理。

十四、 一般处方保存一年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存二年，麻醉药品和第一类精神药品处方三年，到期登记后由分管院长批准销毁。

7、医患沟通制度

随着医学模式的转变和我国卫生法制建设的不断完善，广大患者的维权意识显著增强，患者对医疗服务质量的要求日益提高。为适应新形势，保护患者的合法权益，维护良好的医疗秩序及医护人员的切身权益，防范医疗纠纷的发生，化解医患矛盾，确保医疗安全，从更深层次上稳步提高医疗质量，特制定本制度：

一、 各岗位人员的医患沟通内容及要求

1. 导医：以主动了解患者当前需要为主要内容并给予满意回答。

2. 挂号收费处：了解患者姓名、性别、年龄、住址、联系电话、职业等内容。小儿患者还需要了解其监护人情况。

3. 门（急）诊首诊医师：门诊首诊医师依照《首诊负责制度》规定接诊。在接诊时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断，并安排进一步诊疗办法，征求患者意见，告知起居、饮食、活动以及诊疗中的注意事项等内容，直至患者满意离去。需要进一步检查或治疗者应简述其必要性以及费用情况，并指导或护送患者进入下一个诊疗程序。为保证此环节的落实，每季度要进行门诊病人的满意度调查。

4. 住院处人员：当患者办理住院手续，补交预付款、进行结算、查询费用等情况时，住院处工作人员应向患者介绍收费标准、费用发生原因。如有争议，，住院处工作人员应当主动与费用发生源工作人员联系，有费用源头给予沟通解释。

5. 病区住院期间的沟通

(1) 入院时沟通：病区工作人员无论是谁发现患者新来入住，均应主动、热情上前招呼，并联系值班护士予以接待。值班护士接待新入患者后，要及时向患者告知住院须知、注意事项、生活指南等内容，并帮助患者熟悉就餐用水、入厕等事宜。确定主治医师后，应告知患方主治医师姓名、称呼。

(2) 病区住院医师：先向患者介绍自己姓名，态度要热情、诚恳。首次病程记录书写完成以后，应立即与患者及家属就初步诊断、可能的病因诱因、诊疗原则、进一步检查的内容、饮食、休息、注意事项等进行初步沟通。在患者入院24小时内必须进行正式沟通。医护人员应向患方介绍疾病诊疗情况、主要诊疗措施、取得的预期效果以及下一步治疗方案、需要患方在哪些方面予以配合、以及患方对诊疗的意见等进行广泛沟通。

(3) 急诊入院患者应在护士办理住院的同时即开始诊疗抢救等活动，并及时告知相关内容（诊断、危险、风险、最佳诊疗措施）以及书写危重通知书。危重通知书应由其近亲属或委托代理人签字并同意拟定的诊疗方案。

(4) 由于风险、费用等原因，患方不同意最佳方案时，应拟定次选方案，并就患方不同意选择最佳方案而选择次选方案由患方签字认可。

(5) 住院期间的沟通：包括病情变化、有创检查及有风险处置前后、变更诊疗方案、贵重药品使用、发生欠费、急危重疾病转归的及时沟通、术前、术中改变手术方式、麻醉前、输血前以及超医保范围药品、项目等时机的沟通。以上情况沟通要及时，消除患方不良情绪对诊疗造成不利影响。将每月一次的工休座谈会，病区走廊所设医护患沟通箱、每季一次的医德医风查房、满意度调查、员外监督巡查、医患对话会等液作为延伸沟通的有效手段，做好有关记录，及时将意见汇总，并责成有关科室整改落实，做好反馈。

(6) 出院时沟通：医护人员处正常出具出院证、出院记录外，应向患方明确说明患者在院诊疗情况、出院医嘱及出院注意事项，随诊及随访时间。

6. 医技科室及其他协助诊疗科室的沟通：包括放射科、超声科、检验科、针灸科、理疗科及其他门诊科室等。上述科室应主动热情招呼患者进入诊疗程序，说明注意事项，在本科室业务范围内回答患方提问，介绍诊疗目的。沟通口径应与申请医师口径一致，以免引起歧义而导致不良后果。绝对禁止上述科室超过专业执业范围回答咨询。

7. 药房：药房工作人员应主动热情的做好窗口接待工作。处方存在问题时应向患者说明，征得患方同意后应主动找相关医师进行修改，不可让患者往返纠正。发出药品时应交待清楚每种药品使用方法及注意事项，直到患者满意离去。

二、 沟通注意事项：

1. 沟通应力求使用表达贴切的通俗语言，注意既不能引起歧义，也不能引起患者不科学的幻想。

2. 沟通要注意内容的层次性。要根据病情的轻重缓急、复杂程度以及预后好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者及其近亲属的文化程度和要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生纠纷苗头，要重点沟通。

3. 对带头有共性的多发病、常见病、季节性疾病可以进行集体沟通，可采用健康教育讲座、健康教育展板、健康教育咨询的方式进行。

4. 对于疑难、危重患者，由患者所在科室或小组共同与家属正式沟通；对于治疗风险大、效果不理想及预后不良者，应由科主任主持科内会诊讨论后，由科主任为主集体与患者沟通。

5. 对于在医疗活动中可能出现意外的患者，应立即将其做为重点对象有针对性的进行预防性沟通。预防性沟通应记入病程记录，必要时由患方签字。

6. 经治医师与患方沟通困难或障碍者应另换其他医务人员（尽可能由上级医师）沟通。

7. 诊断不明或病情恶化时，科室内医务人员应先进行讨论，统一协调后，由主治医师进行沟通，切记多人沟通，避免患方不信任或产生疑虑。

8. 沟通时可借助实物、图谱、标本、模型等对照讲解，增加患方感性认识，便于患方对诊疗过程的理解和支持。

三、 沟通技巧：

与患方沟通应体现尊重对方、耐心倾听对方的倾诉、同情患者的病情或遭遇、愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则进行。同时应掌握以下技巧：

1. 一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。

2. 两个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握医疗费用给患方造成的心理压力。

3. 三个留意：留意沟通对象的受教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

4. 四个避免：避免使用刺激对方的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪，刻意改变对方观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

8、患者知情同意告知制度

患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

由患者本人或其监护人，委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的任代为行使知情同意权。

医院列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

对急诊、危重患者。需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。

临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程记录中做详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

如果病人执意不同意接受应该实行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查，治疗的意见。

施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。

死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

9、输血工作制度

1. 临床用血要遵循科学的原则，根据实际需要输血，不得滥用和浪费血液。

2. 严格执行卫生部《医疗机构用血管理办法》、《临床输血技术规范》文件精神，认真加强质量管理。

3. 医院成立输血管理委员会，加强对输血工作的领导，负责对全院输血工作的管理、指导、监督和考核。

4. 输血科（血库）要加强科学管理，建立各种制度，严格执行岗位工作标准及操作规程，把好出、入库关，监督执行用血报批手续，协同医师严格掌握输血适应症，分析、指导成分输血，对不良反应、输血感染协助寻找原因、调查处理。

5. 大力推广促进成分输血，使用≥85%，每月统计反馈医务部。

6. 输血准备工作要充分，及早将可能产生的问题通知患者家属，并填写《输血治疗同意书》，并严格执行报批手续。平诊治疗用血提前1天预约，遇节假日提前（急诊例外）。

7. 护理人员在输血前严格执行查对制度，输血过程中密切观察输血反应情况。如有反应反馈医生，立即采取措施，与血库联系查找原因，及时填写《输血不良反应反馈单》返血库。

8. 采供部门要做好其他血液制品、一次性输血器具的采供和发放，保证临床使用血液制品的安全。严禁非专供机构血液制品进入，不得直接使用脐带血。

9. 院感科定期对输血工作的各环节进行检查，严防血液污染。对发生的输血反应要做好调查研究，结果上报有关部门。防保科监督检查对输血传染病病人的报卡工作，并与血库联系向血站报告。同时书面报告防疫部门。

10、履行告知义务的规定

《医疗事故处理条例》（一下简称《条例》）第11条指出“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果“，以法规的形式明确了医务人员的告知义务，相对患者来说即是知情同意权。为做好这一工作，特做以下规定：

一、 哪些情况下应履行告知义务及告知内容

1. 入院告知：基本病情、初步诊断、治疗方案、用药情况。

2. 治疗过程中告知：治疗效果、病情转归。

3. 特殊检查、特殊治疗前告知：

特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

(1) 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

(2) 由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

(3) 临床试验性检查和治疗；

(4) 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。

需要较大费用的检查、治疗前应告知。输血、化疗、麻醉、血液净化、人工流产、门诊手术、介入检查或治疗、各种有创检查或治疗（腰穿、骨穿、胸穿、肝穿、肾穿、心包穿刺、未在手术室进行的腔镜下治疗等）前应告知将要进行检查或治疗的方法及其危险性必要性。

4. 术前告知：

(1) 患者的诊断以及现有病症的原因。

(2) 目前可以采取的治疗方法以及各种方法优劣（包括这些方法的医务人员熟练程度、危险程度、费用程度）的比较，以供病人选择。

(3) 拟施手术名称、预定时间、参加人员。

(4) 拟施手术术中、术后的并发症及危险。

(5) 针对并发症及危险的把握程度和能够采取的措施。

(6) 术后可能的改善程度及效果。

(7) 不进行手术可能出现的后果，术前术中及术后需要患方配合注意的事项。

(8) 术中因病情需要更改原定的方案，如更换术式或内固定材料、扩大或缩小手术范围等，应及时告知病人或家属，并在《同意手术书》上记录和签字。

5. 术后告知：术中情况、术后需要

6. 病情变化时告知：

7. 出院时告知：

8. 特殊情况下的告知：患方不配合检查治疗、危重病人要求转院途中可能发生的危险情形、住院病人请假离院、患者要求变更诊疗方案（符合诊疗常规但不是医生首选）等情况下院方的意见和患方应承担的责任。

二、 履行告知义务的形式

1、口头告知：入院告知、治疗过程中告知、术后告知、需要费用较大的检查治疗前告知可以口头形式告知患者本人或家属，并在病历中记录。

2、书面告知：术前告知应填写《同意手术书》；病情变化时告知应填写《病情通知书》；特殊检查、治疗前告知应认真填写各种“告知同意书”，如《输血治疗同意书》、《接受化疗同意书》、《麻醉同意书》、《人工流产同意书》、《引产手术同意书》、《产妇住院分娩同意书》、《血液净化同意书》、《介入检查治疗同意书》、《门诊手术同意书》、《有创检查治疗同意书》等；特殊情况下的告知应在病历中记录清楚并履行签字手续；出院时告知应在出院医嘱、出院记录、出院证、诊疗手册中书写。

3、公示告知：医院以公示形式告知患者与权利、义务相关的事项，如《住院须知》等。公示告知只有普遍性宣传意义，并不能因此而免除针对具体病历的特定的告知义务。

三、 履行告知义务时的几种情形

1、当患者具有相应民事行为能力时，知情同意权必须由本人做出方为有效，其亲属不得单独代为，在进行手术、有创检查、特殊治疗前由本人或患者委托代理人在知情同意书上签字。

2、当患者处于无实施知情同意权民事行为能力时，可以由其关系人（法定代理人、配偶、直系亲属、旁系亲属、单位领导或同事、护送人，效力自前往后递减，应选效力高者）代为履行，并由医生将情况在病历上记录。

当患者处于被抢救状态，且无关系人在场的情况下，可由医院负责人（总值班、急诊科主任）代为履行，经批准后组织实施。

委托履行：当出现以下情况时可由其配偶或直系亲属代为行使知情同意权，以体现医疗保护制度，但应有患者本人亲笔签名的书面委托书：

（1） 患者患有癌症或疑似癌症等严重病症。

（2） 考虑其心理承受能力较差、不足以履行知情同意权。

（3） 精神病患者。

（4） 应患者本人要求。

5、住院患者的知情同意书留存在病历中，门诊患者各科室妥善保存二十年。

四、 需要注意的几个问题

在履行告知义务的过程中，应注意做到几个结合：

1、 必须和保护性医疗结合起来。履行告知义务应根据患者病情和文化及心理素质的不同区别对待。避免在告知的同时，对病人造成精神、心理上的伤害。

2、 必须和人性化服务结合起来。既往知情同意书上印有多个条款，既不符合法律要求，也未体现人文思想，所以病家知情同意的条款应由医生亲笔书写，以逐步实现“个性化”告知。

3、 必须和增强医务人员法制意识结合起来。履行告知义务不能成为医务人员推卸责任的手段和凭据对医疗过程中过错行为致病人伤害的，医务人员应承担相应责任。

4、 必须和提高医务人员谈话技巧、语言艺术结合起来。在具体谈化过程中要分清病情的轻重缓急、分清对象的不同素质、分清各种词汇的微妙不同。在术前谈话中提出要明确一个目的（检查治疗的目的），分析两种结果（成功与出现并发症及意外的可能），介绍三个水平（国际动态、国内水平、我院医疗水平）。

5、 必须和国际化习惯结合起来。《条例》体现了我国法制建设与国际接轨的思想，明确规定应告知“患者”而非“患者方或患者家属”。所以，除病人处于无民事行为能力的情况外，均应明确告知患者并签字，或告知由患者亲自授权委托的代理人并签字。

6、 各科室在执行过程中出现的问题应及时报院务部。

11、医疗工作请示报告制度

凡有下列情况之一者，必须及时向院领导或有关部门请示报告。

1、 严重工伤；重大交通事故；大批中毒；甲类传染病及必须动员全员力量抢救的病员；重大院前急救时。

2、 凡有重大手术，重大脏器切除，截肢，首次开展的新手术，新疗法，新技术和自制品首次临床应时。

3、 紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。

4、 发生重度医疗缺陷、医疗纠纷或可能出现纠纷的情况；损坏或丢失贵重器材和贵重药品；发现成批药品变质时；重大设备故障和常规工作因故不能进行时。

5、 收治涉及法律和政治问题及有自杀、他杀迹象的病员时。

6、 重大经济开支批报时。

7、 告知人员因公出差、院外会诊；接受院外任务时。

8、 参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

9、 例行或突然停电、停汽、停水而影响医疗工作时。

10、 医疗、医技工作人员遇到难以处理的问题时，应从科室逐级请示报告。

11、 收治外宾、华侨、港澳台同胞及有社会影响人士、公司在职正处级及以上干部时。

12、重大手术报告、审批制度

一、 手术报告、审批制度是规范手术管理的一种手段。手术医师将患者手术治疗的必要性、可选择手术治疗方案及手术风险等情况向患方告知，经全科讨论手术风险及并发症同意手术且患方接受手术时由手术医师填写《重大手术报告、审批表》、科主任签字审批后，上报医务科登记备案。

二、 我院界定的重大手术为：

1、 该学科新开展或高难度的重大手术。

2、 邀请省内外著名专家参加的手术。

3、 预知预后不良或危险性很大的手术。

4、 可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。

5、 老红军、地市级及以上领导、公司在职正处级以上干部、全国劳模、严重工伤病人。

6、 可能导致毁容或致残的手术。

7、 大器官移植手术。

三、 科主任和主管医师必须共同向患方认真、详细交代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。患方认真填写手术知情同意书，签字画押。填写《重大手术报告、审批表》前，须经全科讨论，并充分做好术前准备。经科室主任审批签字、盖章。由主管医师向医务科报告或审批。

四、 医务科工作人员首先查阅《重大手术报告、审批单》，包括病情介绍是否完整、术前检查的结果是否齐全、术前诊断、手术适应症、科室会诊情况、科室主任审批情况。审批后一式两份，存于病历一份，医务科备案一份。

五、 急诊重大手术必须及时报告科室主任，科室主任依据病情安排手术，根据情况填写重大手术审批表并通知总值班备案。

13、患者隐私保护工作制度

医院在开展人性化医疗服务过程中，要坚持“以人为本”的理念，一切制度、措施、执业行为均以病人的合理需要为根本，并最大限度地满足其治病意外的要求，使其拥有温馨感、亲情感和安全感，以便早日康复。为此医院特制定患者隐私保护工作制度：

第一、医治病人要尊重患者的生命价值、人格尊严和个人隐私。

第二、医院的服务理念要以“病人为中心”、以“健康为中心”，尊重患者人格权和隐私权。

第三、医务人员要做到语言文明、仪表文明、举止文明，保护患者的隐私权。

第四、严禁医护人员对所掌握的患者的个人隐私进行披露、宣扬、威胁。

第五、医疗人员由于职业的原因获知的患者隐私在法律上不得泄露和不当使用。

第六、与医疗不具有直接的联系的医院其他医师或其他人员（如医院的见习生等）需经过患者或家属明示同意后，也可以了解与患者疾病有关的隐私。

第七、医生由于自己职业的特点而获悉患者的病历和其他隐私有不得泄露和公开的义务。

第八、医生给妇女作身体检查时，按隐私保护制度执行。除了检查医生外，其他人员回避。

第九、医院做人流手术，妇产科检查治疗等，医生在未事先征得患者同意的情况下，严禁见习医生介入。否则视为严重侵犯患者隐私权的行为。

第十、医院给患者进行B超、放射、理疗等检查时应有屏风或其他措施保护身体隐私。

以上制定患者隐私保护工作制度，望全院职工遵守执行，在执行中将持续完善。

14、不良事件报告制度

医疗不良事件的定义、分类和报告程序

一、医疗不良事件定义

医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括不可预防的不良事件（正确的医疗造防的伤害）和可预防的不良事件（医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害）。按医疗不良事件发生后对病人或家属的影响程度，从小到大分为6类，分别为迹近措失、无伤害、轻度伤害、中度伤害、重度伤害、极重度伤害。其中迹近错失是指由于不经意或实时的介入，使可能发生的事件并为真正发生于病人身上。一例完整的医疗不良事件报告应是主动的、非处罚性的，能发现潜在系统因素并尽可能快速的采取行动避免类似事件发生。

二、医疗不良事件分类

根据医疗不良事件所属类别不同，本院划分为24类，内容涵盖医疗、护理、医技、行政后勤四大部门。（1）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）【1】。（2）治疗、检查或手术后异物置体内。（3）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。（4）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。（5）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应等相关的不良事件。（6）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。（7）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。（8）跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。（9）管路事件：管路滑脱、自拔事件。（10）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。（11）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。（12）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的不良事件。（13）检查、治疗或手术后神经受损。（14）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。（15）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。（16）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。（17）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。（18）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。（19）病人不满：病人或家属对工作人员不满。（20）非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。（21）病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。（22）针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。（23）医疗器械事件：内固定断裂、松动。（24）其它事件：非上列之异常事件。

三、医疗不良事件报告程序

当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24~48小时内报告，事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门，医务部接到报告后立即调查分析事件发生原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。针对科室报告的不良事件，医务部每个月组织医疗质量管理委员会会议分析每季度公布分析处理结果，并跟踪处理及改进意见的落实情况，落实情况列入每个月科室考核和年终的科主任考评内容。

医院鼓励医务人员积极参加由卫生部医政司主办、中国医院协会承办的《医疗安全（不良）事件报告系统》自愿、非处罚性的不良事件报告系统。

四、医疗不良事件报告制度建立的意义

医疗不良事件报告制度能促进医疗质量的持续改进。不良事件报告制度的建立，通过及时报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，定期分析原因，交流对应措施等活动，提供分享病人安全信息的机会，尤其是对可预防的不良事件进行分析，可通过前期相似伤害的发生启动最新伤害预警，以引起所有医务人员注意，避免同样错误发生，可最大限度地避免类似事件的发生，达到持续改进医疗质量的目的。同时报告的集中分析能关注伤害发生发展的趋势，结论可作为医院改进工作的指南。

15、防范医疗事故预案

医疗质量、医疗安全是医院工作永恒的主题。“安全医疗”是患者最基本的诊疗要求和愿望，也是医院及其工作人员的基本职责，为了采取有效措施防止医疗事故的发生，做到防患于未然，根据《医疗事故处理条例》的要求，制定本预案。

一、指导思想：依法治院，预防为主，树立全方位、长周期、大安全思想，提高医疗质量，确保医疗安全。

二、组织机构：医院成立医疗质量管理委员会。

主任：院长

副主任：副院长  院长助理

委员：医务部主任、护理部主任、院感科科长、门诊部主任、器械科科长、综合办公室主任、各临床医技科室主任。

办公室主任：医务部主任（兼）

委员会管理职责：

1、负责全院的医疗质量、医疗安全管理工作。

2、分专业组进行日常质量管理工作，各委员单位做好各自的日常质量控制、安全检查。

3、各专业组每月进行一次认真细致的检查考核工作，对存在的质量问题、安全隐患做好登记、记录，研究解决办法，并进行考核。

4、每季度对全院质量、安全状况进行一次分析，指出存在问题，提出改进意见。

5、对医疗纠纷、医疗缺陷进行讨论分析、定性。

三、各职能部门职责：

1、医务部

1.1在主管院长领导下，具体组织实施全院的医疗安全、医疗质量和医务行政工作。

1.2组织重大抢救和院外会诊。督促各种规章制度和技术操作规程的执行，经常深入各科室进行检查，采取有效措施，提高医疗质量，严防医疗事故。

1.3负责医疗质量管理委员会的日常工作，协助委员会主任开好会议，贯彻落实会议精神。

1.4对医疗纠纷或医疗事故进行调查、核实，组织讨论，将有关情况如实向院长、主管院长报告，并向患者通报、解释。

2、护理部

2.1在主管院长领导下全面负责全院护理工作，并检查落实。

2.2拟订和修改全院护理常规、技术操作规程，检查执行情况。

2.3检查指导全院危重病人护理工作的落实情况。

2.4对临床各科室护理质量进行检查，做出全院护理质量分析、评价。。

4、院感科

4.1监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。

4.2定期对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行监测，提出考评意见。

4.3协调各科室间医院感染管理各项工作。

4.4监督进入医院的一次性卫生用品、消毒药械的购置，查验卫生许可证，并定期检测消毒效果和用后的处理。

5、门诊部

5.1负责组织门诊病员的诊治和急诊、危重、疑难病员的会诊和抢救工作。

5.2接收成批中毒、传染病员时，要及时上报，并采取相应措施。

5.3定期召开门诊系统会议，协调各科关系，督促检查医务人员贯彻各项规章制度、医护常规、技术操作规程，整顿门诊秩序，改进医疗作风，改善服务态度，简化各种手续，方便病员就诊。

5.4接待和处理门诊方面的群众来访、来信工作，定期分析，提出改进意见。

6、器械科

6.1负责监督检查全院医疗设备的安全使用。

6.2处理发生医疗设备事故有关事宜，召集设备事故分析会，贯彻会议决定。

6.3经常深入科室检查医疗设备运行情况，及时发现问题并解决。

6.4检查医疗设备、安全情况，发现和纠正各种违章现象。

8、综合办公室

保障医用相关物资供应，保证供水供电供气，保证救护车辆及时到位，满足急救任务需要。

四、各科室职责

1、各临床、医技科室成立质量管理领导组，由科主任、副主任、护士长、责任主治医师组成。具体名单各科室确定，并报医务部。

2、工作职责

2.1负责本科室质量管理工作及质量标准的落实。

2.2定期对本科室的医护质量、规章制度、操作规程、岗位职责进行学习、检查、完善，对缺陷问题进行登记，分析讨论、考核。

2.3对照质量评价指标进行日常质量监督，发现问题及时教育纠正。

2.4定期修订质量管理方案，制定改进措施。

3、活动方式与内容

3.1每月进行两次医疗质量（安全）活动。时间为每月双周三的下午，重点内容为医疗护理过程中的基础质量、环节质量；在诊断、治疗、护理、技术操作、病历书写、各项规章制度等方面组织学习、检查；组织病例讨论；学习、完善医疗护理操作常规；分析科室发生的医疗缺陷，制定防范措施。

3.2每月进行一次医疗安全检查。重点是关键性规章制度执行情况，岗位责任制落实情况，药品、器械使用管理情况，存在的安全隐患及时解决并报告。

3.3每月进行一次医疗质量、安全分析。对本科室的医疗服务质量和管理质量效果以及医疗缺陷进行分析（重点是终末质量），并提出改进措施、考核意见，每月5日前将上月本科室的医疗质量、安全分析报医务部。

3.4每季度对科室的质量指标、数量指标进行总结评价。每季度第一个月的5日前报医务部。

五、具体要求及措施

1、树立安全第一、防范为主、依法治院、依法行医的思想，一切工作、一切技术措施、一切规章制度必须服从于医疗安全。

2、全院各级行政领导在安全工作上为本部门第一责任人，对出现的医疗纠纷、医疗缺陷实行逐级负责制、责任追究制。各职能科室对分管工作内的医疗安全负责，医德医风办对医德医风问题负责。

3、各部门、各科室要把医疗安全工作放在首位，每月至少检查一次，做好检查记录，针对存在问题制定防范措施，并纳入全院综合质量考核。

4、实行医疗安全一票否决制。凡发生医疗事故的单位，一年内不得评选先进，个人按规定不得晋升职称。

5、防范医疗事故要抓好五个重点把好六关，做到四不要、六不准。

五个重点：重点科室及急诊科、监护室、手术室以及容易出现纠纷的科室，重点人群及特殊病人、低年资医生及平时技术服务较差的人员，重大手术即新开展手术、高难度手术、高风险手术，重危病人，重要时辰即交接班、周末、放长假。

六关：检查关、观察关、抢救关、会诊关、病历关、语言关。

四不要：不要现场指责、不要显露自我、不要拨弄是非、不要提他科他院的诊治错误和同科同行的“毛病”。

六不准：不准提供不准切或错误的诊疗信息、不准非组织议论、不准自我定性、不准向患者一方随意提供诊疗资料、不准擅自查阅、不准有挑动行为。

6、坚持每周一次的业务院长查房制度，坚持科室医疗质量安全月活动、月检查分析、季评价总结制度。

7、各部门、各科室要认真贯彻执行首诊负责制、查房制度、医嘱制度、会诊制度、手术管理制度、请示报告制度、病例讨论制度、交接班制度、医疗用血管理制度、节假日医疗工作运作制度等医疗工作制度，坚持危重病人报告和巡诊制度。

六、检查与考核

1.各职能科室按照工作职责，每月对各科室进行督促、指导、检查，对存在问题及时纠正，并进行通报、纳入医院综合质量考核。

2.各职能科室之间、临床与医技科室之间、临床医技科室与职能科室之间对彼此间存在的工作质量问题进行双向考核，每月末向医院质控办报双向考核表，按《综合质量考核标准》进行考核。

3.医院领导对所分管部门的工作完成情况提出考核意见。

16、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗事故，不断提高医疗服务质量，根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构管理条例》指定普康医院《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》。

医院建立医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。

受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。

任何人发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故时，必须第一时间向科主任、医务部或院领导报告，报告可根据事件的情况采取书面、电话、网络等多种形式报告。

任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。

对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。

普康医院发生或发现重大医疗过失行为后应于12小时内向太原迎泽区卫生局报告。报告的内容包括：

医疗机构名称

当事医务人员的姓名、性别、科室、专业、职务和/或专业技术职务任职资格；

患者姓名、性别、年龄、国籍、就诊或入院时间、简要诊疗经过、目前状况；

重大医疗过失行为发生的时间、经过；

采取的医疗救治措施；

患方的要求；

医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的，普康医院应当自协商解决之日起7日内向太原迎泽区卫生局作出书面报告。报告的内容包括：

双方当事人签定的协议书，载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级、医疗过失行为责任程度以及协商确定的赔偿数额等；

协议执行计划或执行情况；

普康医院对当事医务人员的处理情况；

普康医院整改措施；

对当事医务人员的行政处理建议；

医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的，普康总医院应当在协商（调解）解决后7日内向太原迎泽区卫生局作出书面报告。报告的内容包括：

医疗事故技术鉴定书；

双方当事人签定的协议或行政调解书，载明协商确定的赔偿数额；

双方当事人签定的或行政调解达成的协议执行计划或执行情况；

普康医院对当事医务人员的处理情况；

普康医院整改措施；

对当事医务人员的行政处理建议；

医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，普康医院应当自收到生效的人民法院调解书或者判决书之日起7日内向太原迎泽区卫生局书面报告。报告的内容包括：

人民法院的调解书或判决书；

人民法院调解书或判决书执行计划或者执行情况；

普康医院整改措施；

对当事医务人员的行政处理建议；

本制度自下发之日起执行。

17、医疗纠纷处理暂行规定

第一章总则

第一条 为切实提高医疗质量，确保医疗安全。妥善处理医疗纠纷。维护正常医疗秩序，保护医患双方的合法权益，根据相关法律法规，制定本规定。

第二条 处理医疗纠纷应当遵循公开、公正、公平、及时的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。

第三条 对医疗纠纷的处理实行院科两级负责制。相关职能部门按其职责范围负责相应的医疗纠纷处理工作；业务科室成立医疗纠纷处理小组负责本科室医疗纠纷处理工作。目的重在纠纷处理重心下移，强化科室责任，增强风险防范意识。

第二章医疗纠纷的预警

第四条 医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因产生认识上的分歧而向医疗机构的管理部门、卫生行政部门或司法机关提请处理所引起的纠纷。医务工作人员应严格按照《普康医院关键性医疗工作制度》落实医疗纠纷三级预警制度和应对措施以避免医疗纠纷的发生。

第三章医疗纠纷报告及应急处理

第五条 医务人员在医疗活动中发生或者发现可能引起医疗损害的医疗过失行为，应当立即报告科室负责人，并及时采取有效措施减轻对患者损害程度，同时上报医务部。

第六条 接到患者投诉后科室负责人应立即组织进行病例讨论，分析该患者的诊疗过程有无医疗缺陷或不足，按照相关法律法规诊疗常规的要求完成病历及医疗文书的书写工作，但不得私自修改。

第七条 患方要求复印病历的，由相关科室会同医务部办理。应当允许其复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及卫生部规定的其他病历资料。

第八条 死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录不得复印或者复制。上述资料应当在医患双方代表在场的情况下封存，由医院保管。

第九条 住院治疗使用中的病历，应封存复印件。复印时，应当有患者或其代理人在场，复印件应签署“与原件相同”的字样，并加盖印章，启封时，医患双方或其代理人均应到场。

第十条 疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，主管部门应封存现场相关实物，由医院保管。封存和启封均应有患者或其代理人在场。需要检验的，医患双方共同商定，委托具有检验资质的检验机构，无法达成共识的应申请卫生局指定。疑似输血引起不良后果，需要封存保留血液的，主管部门应通知提供该血液的采供血机构派员到场。

第十一条 患者死亡，不能确定死因或者对死因有异议的，科室应告知患方：须在患者死亡后48小时内进行尸检；患方如果拒绝或者故意拖延，致使尸检超过规定时限影响死因判定的，须承担责任；尸检须经死者近亲属同意并签字。

第十二条 医疗纠纷中遇到患者或其亲属借机扰乱医疗秩序、侮辱医务人员、抢夺病历资料、损害医院财务等情况时应立即向科室负责人及相关部门报告并注意保护现场，必要时及时报警，为医院后需处理留取相关司法证据，以利维护自己的合法权益。

第十三条 科室在医疗纠纷处理中为患者或其亲属出具任何书面文件时应谨慎处置，必要时由相关部门协助科室与患者或其亲属签署有关协议，或对协议的合法性、有效性给予认定。

第十四条 医疗纠纷解决后，科室负责人应在5个工作日内组织全科人员对纠纷进行讨论，找出本科室存在的问题，提出整改措施，预防医疗纠纷的再次发生，同时将材料报相关部门备案。

第四章医疗纠纷处理

第十五条 医疗纠纷在科室内自行协调解决，或患者及其亲属随到相关部门投诉，但科室与患者或其亲属一同回科室解决的，属于医疗纠纷科室自行协调解决。

第十六条 科室医疗纠纷处理小组具体负责与患者或其亲属的协商工作。其他人员不得私自与患者或其亲属接触并对医疗活动擅自作出解释。

第十七条 科室确认医患矛盾激化，需提交相关部门或通过民事诉讼途径解决的医疗纠纷，属于医疗纠纷医院解决。

第十八条 科室向医务部提交解决时须同时附有下列材料：相关医务人员对纠纷经过书面陈述；科室对纠纷的初步责任认定及处理意见。

第十九条 相关部门收到科室的上述书面材料后，应当要求患者在2个工作日内提供书面材料，并负责整理归纳相关资料。

第二十条 需要进行专家论证的，相关部门在5个工作日内从医院医疗质量委员会单中选择专家组成专家组进行论证。

第二十一条 相关部门负责汇总专家组的论证意见并与科室负责人、纠纷责任人、患者或其亲属沟通协商，提供纠纷解决方案。其赔偿金额须经患者、责任科室负责人及责任人签字同意。

第二十二条 责任科室负责人、责任人有义务在医疗纠纷解决中配合相关部门的工作，提供真实资料，书写相关医疗法律文书，按时参加鉴定会，协助医院完成举证责任。

第二十三条 为遵循公开、公平、公正、及时的纠纷处理原则，科室负责人必须参与医疗纠纷处理的调查取证、责任认定过程，在纠纷尚未解决之前，不得从事外出会诊、开会等活动，特殊情况须向相关部门及分管院长请假并指定有关人员参加。

第二十四条 医疗纠纷解决后5个工作日内，科室负责人应负责召开专题会，组织全科人员对纠纷进行分析讨论，提出整改措施报相关部门备案；责任人写出整改报告，存入个人技术档案。

第五章医疗纠纷责任承担

第一部分 被鉴定为医疗事故的医疗纠纷责任承担

第二十五条 医疗纠纷责任科室、责任人的确立原则：患者投诉所涉及的科室、人员。有异议时，由医疗质量管理委员会专家组论证后确定责任科室或责任人员。

第二十六条 医疗纠纷责任的承担原则：责任科室、责任人、科室负责人对经济责任行政责任按照其责任程度分别承担。

第二十七条 被鉴定为医疗事故的医疗纠纷，除按照《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国护士管理办法》等相关规定承担法律责任外，根据其等级、情节轻重，责任承担如下。

（一）行政责任承担：

1.一、二级医疗事故：

（1）对于一、二级医疗事故的完全责任和主要责任者，给予记过、记大过、直至开除留用1年或开除公职处分；一年度内年终考核不合格并不得申报技术职务晋升；记过、记大过者，同时低娉技术职务一级3年；开除留用者，每月只领取国家规定的最低生活保障金。恢复工作的，调离卫生技术岗位，领取相应岗位工资。因工作需要仍在卫生技术岗位工作的，低娉技术职务二级5年，5年后根据工作需要、本人工作表现和业务水平逐级娉任上一级技术职务。

（2）对于一、二级医疗事故次要责任和轻微责任者，根据情节轻重给予警告、严重警告记过处分；同时低娉技术职务一级1年。

2.三、四级医疗事故：

（1）对于三、四级医疗事故的完全责任和主要责任者，根据情况给予记过、记大过处分；一年度内年终考核不合格，并低娉技术职务一级2年。

（2）对于三、四级医疗事故的次要责任人和轻微责任者，根据情况给予通报批评、警告、严重警告。

（二）经济责任承担：

医院为处理该事故所支付的总费用包括医疗纠纷赔偿金额及患者欠款额，由主要责任科室、责任人及科室负责人承担相应比例：总费用在3000元以下者由主要责任科室和责任人全部承担，总费用3000元以上1万元以下者责任科室和责任人承担70%（至少3000元），总费用在1~5万元者责任科室和责任人个人承担50%（至少7000元），总费用5~10万元者责任科室和责任人承担总费用的30%（至少25000元），总费用10~20万者承担总费用的15%（至少25000元），二十万元以上者责任科室和责任人承担总费用的10%（至少30000元）；科室负责人承担总费用的1%。

（三）事故发生后不立即上报者，从重处罚；隐瞒不报者，加倍处罚。

（四）对于极端不负责任人，情节恶劣构成犯罪的，或事故发生后，涂改、隐藏、伪造、销毁病案及有关资料的，移交司法部门处理。

第二部分 未经鉴定或未被鉴定为医疗事故的医疗纠纷责任承担

第二十八条 经济责任承担：参照第二十七条经济责任承担条款执行，责任涉及护理人员时，病区护士长承担总额的20%。

第二十九条 责任人有下列行为之一者，除按照《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》等相关规定承担法律责任外，根据责任程度及对医院工作所造成的影响，在承担经济责任的同时，视情节轻重给予行政处理。

（一）造成责任性医疗损害的；

（二）造成技术性医疗损害，后果严重的；

（三）不负责任延误急危重症患者的抢救诊治，造成严重后果的；

（四）利用职务之便索取、非法收受财物或者谋取其他不正当利益的；

（五）其他严重违反相关法律法规或诊疗技术操作规范的行为。

第三十条 行政处理责任承担：责任人、科主任、护士长、责任科室按其责任程度分别承担。

（一）责任人：院内通报批评；暂停处方权1~6个月；技术职称在现娉职称基础上低娉一级一年；年度考核不合格。合同制人员离岗培训1~6个月或解娉。

（二）科主任、护士长：在一个聘任期内，其管理科室或单元出现3次以上由医院解决的医疗纠纷，或发生一、二级医疗事故完全责任和主要责任、赔偿数目较大、给医院造成重大损失和严重负面影响的，科主任或护士长应自动提出辞职申请。

（三）责任科室：院内通报批评，限期整改。

第三十一条 纠纷科室人员承担赔偿数额以核算单位为标准，并按以下原则分配：

（一）医疗人员负完全责任：科室份额由医疗人员全部承担，护理人员不承担赔偿责任。

（二）护理人员负完全责任：科室份额由护理人员全部承担，医疗人员不承担赔偿责任。

（三）医护双方均有责任：按照双方责任比例均摊或按7：3比例分摊。必要时由院医疗质量管理委员会确定责任比例。

（四）两个或以上科室各有责任：按照各方责任比例均摊或按相应责任比例分摊，必要时由院委员会确定责任比例。

（五）纠纷责任人为多人时，由可是科室主任与护士长根据责任程度确定个人承担比例。必要时由院医疗质量管理委员会确定责任比例。

第三十二条 科室自行协调解决的纠纷，如科室单独承担赔偿责任的，医院将不做任何经济处理。

第三十三条 纠纷科室在医院工作检查中收到对其医疗缺陷的检查反馈，未及时整改，又因同一性质问题发生纠纷；或出现医疗纠纷隐患未及时预警报告。或在纠纷处理过程中不积极配合医院解决医疗纠纷，造成处理难度加大，在纠纷赔偿后，科室或/和责任人须多承担赔偿额的5%。

第三十四条 医院工作人员不论处于任何理由故意挑起医疗纠纷，或在纠纷中起不良作用，经查实后视情节轻重给予以下处理：扣发1~6个月奖金；院内通报批评；增加承担纠纷赔偿总额的5%，情节严重的给予待岗或下岗处理；年度考核不合格。

第三十五条 患者对医院工作人员的投诉经相关部门调查属实后，视情节轻重对责任给予以下处理：科室内做出检查；扣发1~3个月奖金；年度考核不得评优；承担相应经济责任；记入个人业务档案。

第三十六条 纠纷科室负责人、责任人承担的赔偿金额，应于协议书签署或鉴定书终审判决书送达之日起7个工作日内向财务科一次性缴清，确有困难可与财务科协商分2~3次缴清；逾期未缴则财务科有权在最低生活保障金外，从科室奖金、个人工资中分期扣缴。

第三十七条 直接进入医疗事故鉴定或司法程序的医疗纠纷，为被鉴定为医疗事故，但被认定存在医疗缺陷，其赔偿金额按照鉴定书或院质量管理委员会认定的责任程度承担相应的比例，并参照第二十八、二十九、三十条的原则执行。

第六章附则

第三十八条 本规定未尽事宜，依照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、中华人民共和国护士管理办法》等相关法律法规执行。

第三十九条 本规定由医务部负责解释。

第四十条 本规定自公布之日起施行。与本规定相抵触者，按本规定执行。

18、临床检验危机值报告制度

“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

检验科建立危急试验项目表与制定危急界限值，并对危急界限值项目进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于我院病人群体的需要。

建立实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序办理。

临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷，必要时重留取标本进行复查。

在实验式操作手册中应包括危急界值试验的操作规程，并对所有和危急界值试验有关的工作人员，包括医护人员进行培训。

医院医疗管理职能部门定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。

临床检验的“危急值报告”作为医院管理评价的重要条件，积极创造条件，逐步建立检验医师制。

19、临床试验（检验、病理）标本采集运送制度

1. 检验科制定标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，对相关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控。

2. 标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而影响标本检测结果的真实性，不得将明知是可能是“失真的”检验标本送检。

3. 建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。

4. 为确保生物安全性与严防医院感染，采用真空管采血，盛放标本运送工具加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。

5. 具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后由专人用专门盛具及时送检。

6. 各类标本在采集、暂存于运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。

20、住院病历环节质量与时限基本要求

根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是

1、 病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

2、 入院记录：

2.1要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录。

2.2一般项目填写齐全。

2.3主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

2.4现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

2.5既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。

2.6体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

2.7有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

3、病程记录

3.1首次病程记录应当在患者入院八小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。

3.2日常病程记录要求：

3.3对病危患者每天至少记录一次病程记录。

3.4对病重患者至少二天记录一次病程记录。

3.5对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

3.6病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

3.7要记录更改重要医嘱的原因。

3.8辅助检查结果异常的处理措施。

3.9要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。

3.10要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

3.11会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。

4、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时内完成内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

5、上级医师日常查房记录要求：

5.1病危患者每天、病重患者至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

5.2对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员查房记录。

6、手术科室相关记录（含介入诊疗）

6.1术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录。

6.2术前一天病程记录／术前小结。

6.3中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成。

6.4手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后24小时内完成。

6.5术后首次病程记录要及时完成。

6.6术后连续三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

7、辅助检查：

7.1住院48小时以上要有血尿常规化验单。

7.2输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。

7.3对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录。

7.4对属医院规定的检验“危急值报告”结果，收到后有分析记录。

8、医嘱单的基本要求：

8.1字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。

8.2打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。

8.3遗嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

8.4医嘱内容应当准确、清晰，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

9、知情同意书：

9.1手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

9.2特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

10、出院记录：

10.1内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等重要摘录。

10.2与交出院患者联／或进入门诊病历联内容一致。

10.3住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。

11、讨论记录：

11.1疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

11.2死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

12、住院病历的其它记录应在规定的时间内完成：

12.1住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成。

12.2专科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成。

12.3抢救记录应在抢救结束后六小时内完成。

12.4患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入院记录。

12.5患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四小时内完成死亡记录。

21、主诊医师负责制度

在进一步认真落实卫生部“病人选择医生”的指导意见的基础上；吸取国际上成熟的医院管理模式和体系，其所以能够有效运行的经验，进一步保障医疗的连续性、治疗的及时性、加快床位周转、提高利用率；合理用药，控制医疗费用的不合理增长，提高患者安全感与满足率，强化医师的责任性和年轻医师的培养，结合本院实际情况，在有条件的科室试行主诊医师负责制，总结经验不断完善这一制度。

每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要有注册的职业医师资格的人员（副主任医师—主治医师—住院医师）组成的医疗小组进行讨论确认。

医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、入院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。

主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。

主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。

主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。

建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用“诊疗常规”指导临床诊疗工作，用“临床路径”来规范医疗小组行为。

公共卫生突发事件和灾害事故医疗救治方案

根据《突发公共卫生事件应急条例》和太原市《建设突发公共卫生事件医疗救治体系的实施方案》，为进一步强化应对突发公共卫生事件的快速处置机制，建立信息畅通、反应快捷、指挥有力、责任明确、救治及时的应急制度，结合我院承担周围社区居民医疗急救的特点，制定此方案。

一、 目标与任务

1、 目标：对可能发生的突发公共卫生事件（突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件）、灾害事故、工伤抢救、社区居民的医疗急救，建立高效、快捷、安全的医疗救治体系和运行机制，最大限度地提高治愈率、降低病死率，减轻人民生活、生产及社会其他方面可能造成的危害和不良影响。

2、 任务：在发生突发公共卫生事件和重大灾害事故时接受省市卫生行政部门的指令性任务和周围居民的医疗救治任务，接受太原市急救中心提出的协作要求和转诊。

二、 组织领导与分工

根据可能发生的应急事件，医院成立医疗救治领导组。成员与分工如下：

医院成立医疗队，组成结构如下：

队长：医务科主任

副队长：住院部主任、门诊部主任

队员：住院部3人、门诊部2人、护士5人、司机2人。

医疗队任务：

1、 在医院医疗救治领导组的指挥下，担负起指定区域伤病员的救护任务。

2、 在重大灾害事故发生时，将医疗队队员分成两组，分别为现场抢救组和现场医疗组。

三、 突发事件的监测与预警

四、 突发事件的应急处理

五、 物资储备

六、 人员培训

1、 培训目的

为了使突发公共卫生事件和灾害事故发生后的伤员能得到及时正确的救治，仅仅依靠专业医务人员的努力的不够的，必须有受过训练的其他医务人员配合才能完成。为了抢救的需要，其他专业的医务人员也应参加短期的培训，提高应急救助能力。

2、 培训内容

主要进行《突发公共卫生事件应急条例》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》、《传染性非典型肺炎防治管理办法》、《传染性非典型肺炎诊疗方案》的培训，以及外科创伤抢救的有关知识和技术、器械的使用，包扎、止血、固定、搬运等手法，人人掌握徒手心肺复苏术、气管插管术以及抗休克等基础理论、基本技能，熟悉《普康医院的突发公共卫生事件和灾害事故救治预案》。

3、 培训方式

以院内集中培训和个人自学相结合的方式进行培训。