中医药医疗机构建设路径探索

摘 要：中医药在预防、康复、保健三个环节都有明显的相对优势，有必要推广、加大中医药服务在卫生服务市场中的供给份额。而中医药要真正实现为一种卫生服务供给，必须依托于符合中医药诊疗特点的中药店、中医诊所模式、坐堂中医师，并规范界定中医保健与中医治疗市场。

关键词：市场界定；中医保健；中医药

卫生服务包括预防、医疗、康复、保健四部分，而中医药在其中的预防（治“未病”的医疗理念）、康复、保健三个环节都有明显的相对优势，有必要推广、加大中医药服务在卫生服务市场中的供给份额。而中医药真正实现为一种卫生服务供给，必须依托于中医药医疗机构。这正如一件商品如要投放到市场提供给消费者而必须依靠相应的厂商来组织生产的道理一样。因此，探索中医药医疗机构的建设机制和路径是促进中医药服务应用的一项切实可行的对策。

一、推广符合中医药诊疗特点的诊所模式

尤其是在农村，广大农民普遍面临着“看病难，看病贵”的难题。看病难，源于卫生服务资源供给的可及性问题，各类医院，尤其是能够纳入报销范围的新农合医保定点医院，数量很有限而且距离农民居住地也很远，从而造成了看病难。看病贵源于卫生服务资源经济的可及性问题，医院的经营成本高，迫使诊断、医学检验检查、药物价格高，从而导致了看病贵。中医诊所相对西医院而言，建设成本低，投入的建设资金少，而且人力资本投资更显优势，只要有一名中医医生即可保证一个诊所的正常需求。

首先，要拓宽中医诊所的投资主体和投资渠道。尽管中医诊所的投资相对较少，但是对于一名中医而言还是一笔很大的数目和开支，因此仅仅依靠中医医生的私人投资是远远满足不了在农村广大地区普及中医诊所的这一建设目标。必须吸纳国有资本、其他法人资本、金融资本等多投资渠道来投资建设中医诊所。所有权与经营权相分离的管理运营模式在市场经济体系下已有很成熟的成功实践经验，完全可以运用到中医诊所的经营模式中。

其次，要改革医疗机构审批体制，建立医疗机构准入体制。审批制度尽管看上去通过抬高了医疗服务市场的进入门槛而使其更加规范，但由于其垄断性而造成由于腐败、权力寻租产生的低效，再者审批制度的出发点是“合规”性，并没有考虑到各个地方居民的现实需求和需求的差异性。中医诊所建设的位置、规模、数量都应由其投资主体来决定，投资者出于自身经济利益的考量必然会贴近当地居民的卫生服务需求，以满足他们的需求出发，否则会在市场竞争中被淘汰或者背负经济损失。政府无须再对诊所的建设细节做审批，只须做好诊所建设前的资格审查（包括出资额、医师资质等等）和建设运营后的执法监督（监督服务质量、药物质量等等）。总之，政府在中医诊所市场中要扮演好“守夜人”的角色，既不缺位又不越位。这一方面有利于中医诊所数量上的发展，另一方面也能促进诊所之间的竞争和诊所与其他医疗机构之间的竞争，从而提高卫生服务供给的质量和整个卫生服务资源的利用效率。

再次，将部分中医诊所纳入到定点医保覆盖范围中，并且这部分诊所每年都要动态调整，依据卫生行政部门的执法监督、审查结果而变动。只有经营规范，通过政府监督、审查、考核的诊所才可纳入到定点医保范围。这一方面为患者扩大了医疗服务的自由选择权，否则广大患者只能身不由己地选择能够报销医疗费用的政府指定的定点参保医疗机构。另一方面，通过动态调整定点参保医疗机构目录，既可以促进中医诊所之间的竞争，为数众多的诊所必然会争取进入到定点参保医疗机构目录中，又激励他们更加规范、高效地提供中医药服务。

二、规范、发展中药店，鼓励坐堂中医师与中药店的结合

中医诊断、预防、康复、治疗、保健等服务除了依托中医诊所等医疗机构，还有赖于中药店能方便、低价地提供中药。尤其是在治疗环节，大都借由中药方剂、中药饮片实现。患者是否选择中医诊疗模式，既要考虑中医师的信誉、医术水平，还会考虑获取中药的方便性、经济性、可靠性。坐堂中医师与中药店的有机结合有效缓解了以上两个问题。

由于中药店的投资比较大，多数中医诊所很难承担起中药店的药物供给职责。多数中医诊所自身提供的中药种类、数量很有限，只是类似黄芪、麦冬等一些常见中药、基本中药。对于患者而言，经常拿着中医诊所开出的中药方子到其他的专门中药店买药，这就给患者带来了很大的不便，带来了高昂的时间成本，并抑制了中医药服务的有效需求。因此，必须在建设中医诊所网络的同时，附之于建设相应的中药店网络。中药店的建设要结合就近的中医诊所的距离，建议3～5个中医诊所配套建设一所中药店。

同时，提倡鼓励中医师紧密结合中药店，形成适宜中医特色的坐堂中医诊疗模式。中医的辩证施治的治疗思想及其望、闻、问、切的临床诊疗手段极其适合坐堂医，坐堂医在我国古代已经有很长久的应用时间和成熟的应用模式、经验，完全可以借鉴应用到当下。坐堂医既充分利用了当地稀缺的中医师人力资源，又充分组合了中药店的中药资源，为患者提供了便利、高效的卫生服务。对于患者而言，既节省了由于中医医生与中药异地带来的时间成本和经济成本，又强化了相信中医、选择中医的信任感，产生了对中医药及其服务的现实需求。反之，中医师与中药分离的情况下，若有疗效不理想，常有医师与药店相互推诿责任，医师责怪中药质量不好，药店则说医师开的药方子有问题，等等。坐堂医模式的应用能将中医师与中药店的诊疗责任捆绑在一起，强化了他们的共同责任，将道德风险的外部性内化，有效缓解医疗资源紧缺、看病难、看病贵问题。

三、界定区分中医保健与中医治疗市场，引导中医药服务健康发展

从中医学临床应用的角度看，将中医的保健功能与治疗疾病的功能融为一体不作区分是有利于发挥中医优势、促进人们健康的。中医讲究整体观，人的各个组成部分是一个整体，会相互影响，而且人体与自然界也是一个整体，四季时令的变化需要人的机体作出相应的反应、调整。尤其是中医的阴阳平衡理论，强调的是虚与实、阴与阳的相对平衡，这种平衡是动态的，也无法量化。即使是应用现代医学的检验手段检测到的各个体征指标都正常，人体也会有些临床上的不适感，例如疲劳感、乏力、失眠、没食欲等一些亚健康状态。但从西医的角度看，他是健康的无需治疗。而从中医角度看，他可能是五脏六腑之间失衡，例如脾虚、肾虚等等，服用几幅中药可能就改善了身体状况，尽管中医师也没有诊断出什么疾病。中医治未病的理念也同样印证了在不区分其保健功能与治疗功能界限的前提下，可以遵照其循证医学的理论改善、提高人的健康水平。 但是从卫生服务市场实践的角度看，中医的保健与治疗两种角色不加区分的现象会带来一些负面效应，会阻碍中医服务的市场推广。曾经有一位患有脊髓性颈椎病的患者（他本人对此并不知情，只是感觉到颈部有些不舒服）到一家正规中医保健机构做推拿按摩，在作完一个颈部推拿动作后，该患者的脖子突然僵直不动，经到一家医院急诊后确诊该患者患有脊髓性颈椎病。这种病例是绝不适合做颈部推拿的，否则会加剧病情，导致截瘫的概率超过90%以上。按摩师也很惊讶，没见过这种现象，而且自己的按摩手法、职业资格都是很规范的，以前的从业实践也证明其按摩推拿效果也很显著。问题的根源就在于中医的保健与治疗没有区分，该保健只适于用没有患病的人群，用以改善人体舒适感。而对于患有某种疾病的群体，到底需不需要、是否允许按摩等保健活动则必须经过专业的医学治疗机构诊断确定，一般的按摩保健师则缺乏相应的医学知识，保健机构也不具备疾病诊疗条件和资质。中医保健机构面对的消费群体主要是没有明显疾病的亚健康人群，对于有明显疾病的患病者决不能仅为了经济利益动机而盲目接受，必须明确自己的角色是保健而非治病，尽管有些保健措施有利于疾病的治疗。否则，既会伤害消费者的身体健康，也会给中医保健机构带来经济损失和法律纠纷。因此，医疗行政主管部门应制定一些规范和制度来界定保健市场和治疗市场的执业界限，使得消费者获得的保健服务是适宜自己身体，是有利于自己健康的；中医保健机构也据此明确自己的保健角色及责任，从而引导中医保健市场向良性方向健康发展。第一，政府的卫生行政部门应借鉴参考对药品、保健品市场的监管规范和经验来监管中医保健市场。药品与保健品是有明确、严格区分的，且各自有相应的运营、监督制度，无论是在产品标示上还是在经营机构的销售、处方上。第二，国家应出台更加明细的制度、规范来明确在中医保健市场上，消费者、保健师、保健机构的权利、责任和义务。第三，作为消费者，应当从关心自身健康，对自己负责的角度，尽力明确自己的身体健康状况，包括对一些亚健康的认识、判断，不要盲目轻信一些保健品治疗效果的宣传。在确认自己的健康问题无须治疗，通过保健能改善健康质量后方可接受保健活动。第四，作为保健师，须取得相应从业资格证书外，还应掌握一些与其保健技术、业务相关的医学知识，只有当确认其保健活动不会给消费者带来健康风险和损害时方可提供保健服务。第五，作为保健机构，要把卫生行政部门的监管制度融入其日常的经营管理中，将对消费者是否适宜保健的界定、区分结合到对其员工的人事、绩效考核管理中。