基本医疗保险行业中财务审核的实践与探讨

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翻新时间：2015-08-11

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基本医疗保险行业中财务审核的实践与探讨

摘要：基本医疗保险是个新的领域，政策性强，问题复杂，在财务上理论和实践都在不断总结、不断创新。湖南省医保局经过实践与探讨，强调了医院强化财务审核的重要作用，并通过完善财务审核流程，规范财务审核行为来提高医院财务审核的质量，进而处理好医疗保险在财务工作上的难点和重点。

关键词：医疗保险；财务审核；实践

近十年来，我国基本医疗保险制度已经从试点改革发展为全面实施。其中，医疗保险的财务监督问题尤其突出。对此，湖南省医保局根据湖南医疗保险发展情况进行了深入的研究和探讨

一、基本医疗保险征缴环节财务审核的实践与探讨

（一）征缴环节应征基金流失的主要形式和原因

1.企业工资基数未能准确上报

我国基本医疗保险费用的缴纳单位必须如实上报企业的在职人员综述，并且依照要求而7%比例进行基本医疗保险费用的缴纳。但是很多企业和单位收到个体利益的驱使，少报员工基本工资基数，有些单位还出现瞒报工资基数的现象。

2.“单基数”的缴纳形式

所谓单基数缴纳形式指的是企业进队在职人员进行医疗保险而缴纳，而退休人员与在职人员享受同等的医疗保险待遇。这就导致有些单位可能出现利用参与保险的机会带动企业内部所有退休人员享受医保待遇的问题。

3.“断保期”可能发生

企业在改革发展过程中会出现人员的变动，这就导致企业可能出现断保期，进而资金就会出现流失现象

（二）征缴环节完善政策，强化财务审核，提高征缴率

1.相关部门强化基本工资审核

企业医疗保险缴纳主要以在职职工的工资总额比例进行缴纳，企业或单位如果少报或者瞒报就会少缴费用，减少支出。所以加强基本工资审核是医疗保险财务审核的首要工作，也是征缴工作的难点和重点。相关部门可以针对此问题采取有针对性的措施。只有强化基本工资审核环节，才能保证医疗保险后续工作的顺利进行。

2.加强宣传工作

相关部门需要在了解医疗保险的基础上，向企业积极宣传，扩大医疗保险的征缴范围了，由此不仅增加了医疗保险的资金来源，同时扩大了医保范围，让更多人享受到医保的待遇。

3.企业需要完善医保缴费政策

企业征缴医保工作人员及相关的财务工作人员必须面对当前社会的新变化，积极引导企业职工以保缴费，提高医保基金的征缴率。

二、基本医疗保险支出环节财务审核的实践与探讨

（一）加强计算机信息的开发与维护，确保会计信息的质量、安全和完整

湖南省医保局自启动以来，针对医保基金的会计核算已经全面实现电算化，由此既保证会计工作的有效性和准确性，又可以保证财务审核的质量，最终提高了工作效率。首先，医保管理体系中三个目录的维护已经存在于计算机网络体系中。就医患者的基金支付比例和自付比例都已经包含在系统当中，疾病的分类也在该系统当中，由此所有医保基金核算的基础工作都可以通过计算机来完成。其次，我局实施会计电算化以来，会计核算相关软件和重要数据都已制定相应的管理制度，设置了不同岗位的操作权限。

（二）住院医疗费支付过程中加强财务审核，搞好财务结算，达到管理基金的目的

作为一名合格的劳动保障部门的财务审核工作人员，必须要依法行事，强化监督审核工作。对于一些法律条文、相关规定必须认真理解，做到心中有数。需要工作人员熟练掌握的相关规定包括以下规范：《定点医疗机构医疗服务协议书》、《定点医疗机构考核管理办法》、《城镇职工医疗保险费用结算暂行办法》。工作人员在进行财务审核的过程中必须要把握好以下几点：第一，审核发票以及发票必须保证其真实性；第二，医保使用人员的诊疗项目、用药、自付比例都要参照规定进行结算审核，确保无误；第三，费用申报的逻辑关系必须保持平衡；第四，对于出现异常费用的情况要单列审查，确保其真实性、有效性。

三、充分发挥财务审核作用，实现基金管理目标

随着社会经济高速发展，我国医保改革工作不断深入，医保参与人员已经逐步走向多元化趋势。虽然定点医保医院也不断增加，但是很多不正规的医疗机构仍然出现很多骗保行为。这些不道德行为及破坏了社会的和谐发展，同时增加了医保风险。这对当前我国医保基金的管理提出了更高的要求。

首先，相关管理部门必须强化医保管理制度，加强财务审核的每一个环节，让财务监督切实发挥其应有的作用。其次，当现有医保资金达到收支平衡的时候，医保财务审核工作必须起到监督作用，准确核算数据，为下一步的管理决策提供必要的数据信息。

四、总结

医疗保险关系到每一个人的生活与工作，企业除了要真是填报企业在职员工的医保情况，还要积极为员工参与医疗保险工作做好服务。医保局需要妥善处理医保基金，加强对医保基金的审核，全面提高医保基金的使用效率，相关部门要做好医保基金的审核监督工作。此外，医保局需要经常进行医保宣传工作让医保工作深入人心，获得更好的发展。