论公立医院建立法人治理结构的难点与对策

摘要：“新医改”项目之中最重要的组成、最复杂的环节之一即公立医院的改革。作为公立医院改革的首要发展战略之一，公立医院法人治理结构的形成是当下解决医院内部“多头管理、效率低下”的一剂良方。与此同时，身为当前社会主义事业单位体系中的中坚力量，公立医院的改革及其法人治理结构的完善，不仅是契合事业单位改革的应尽之举，还是促使其自身运营效率得到提高，组织机构健全，推进医院整体稳健发展的有效措施。除此之外，这也是保障广大患者及家属合法权益、构建多元化医疗卫生市场，以及实现全民覆盖基本医疗卫生服务之医改目标的必由之路。

关键词：公立医院 医院改革 法人治理结构 全民医疗卫生服务

完善公立医院法人治理结构，与我国社会整体事业单位改革工程目标两相契合，是当前整个医疗卫生体制改革工程能否成功的突破领域与关键节点所在，同时也是满足和解决“新医改”进程中即时疑难与瓶颈问题的现实需要。所以，在保障公立医院的公益性的前提下，积极探索建立健全法人治理结构的途径，是当前医改的切实目标之一。

1.公立医院法人治理结构的研究概述

1.1法人治理结构基础理论与内涵

解析法人治理结构的基础理论与内涵，第一步即拆解何谓“法人治理结构”。这一专有名词源于现代企业管理，是“现代公司”与“公司治理”的衍生体系，也就是说，当一家现代公司的法人实体――出资人即大股东，就公司章程来设置职业经理人，并授权委托经理人来实施对其公司的运作权、管理权及经济调配权，在“想方设法”控制与约束经理人的同时又能对其有所激励，使之发挥最大职能效用，这便是现代公司的治理实质所在。而“法人治理结构”一般来讲可化为两大部分：一是治理机制，即资本与股权结构，包括董事会、股东代表大会、监事会等组成；二是治理机构，即相关监督机制、激励机制以及用人机制等。法人治理结构的作用发挥就在于协调各股东与其他利益相关者之间各层“微妙”的关系，基于公司法人产权制度的基础下，按照法律的规定构建公司组织架构、合理分配权力，使之两相制衡，确保公司正常、有序的经营与发展。①

虽然法人治理结构多适用于现代公司相关决策权、执行权、财产权以及监督权等方面，但法人制度是现实中极为常见，普遍存在的问题之一，不论在任一法人类型中亦能够很好地适应。也就是说，将法人治理结构在公立医院中的合理适用，不仅能有效解决公立医院中经营与管理权责难分的现状，还能借助理事会的权利来协调、规制医院经营者与医院所有者之间的义务权利，明确执行、决策以及监管三大阶层各自的责任，从而在一定程度上能够改善政府对医院日常经营管理的行政干扰，提升了医院管理经营的自主性，继而降低部分额外费用开支等。同时，公立医院还可以在管理与经营过程中借鉴参考先进优秀的法人治理结构理论与观点，以改良、优化置身管理和经营活动。

2.国内公立医院法人治理结构的现状分析

首先，是关于法人制度的设定方面。由于部分公立医院在设定的法人制度中，并没有就资本金问题作出研究分析，从而使财务管理过程中根本性的缺失了成本核算这一环节，导致资金浪费现象频出。同时，公立医院法人地位的定位也存在界定不清的问题，甚至出现了两极现象，即政府对公立医院要么就是采取撒手不管、放任自由的措施，导致医院频繁出现管理漏洞，埋下了诸多风险隐患；要么就是采取严重干预手段，全面介入医院日常管理范畴，导致公立医院原本的自主性荡然无存。②

其次，是关于组织架构的设定方面。国内鲜有公立医院为严肃执行法人治理结构而真正践行两权分离制度，即所有权与经营权仍然相互交织，牵绊彼此。③同时，医院内部组织架构也没有发生实质改变，依旧为院长负责制与职工代表大会两相结合的管理体制，法人治理结构下的董事会、股东会及监事会管理架构在大多公立医院中基本难觅踪影，仅有少数的国有控股公立医院才严格执行了这类法人治理结构的管理体制。

再有，是关于管理与监督机制的设定方面。目前国内大多公立医院治理结构仍然沿袭着旧时创设的传统管理模式，即便是部分已推行法人治理结构的公立医院，也仍然未能有效发挥出法人治理结构的实质效用，所有权与经营权依旧没有实现分离，行政人事自主权也为得到执行，甚至还有部分公立医院监事会从不履行监督与管理义务，毫无激励与约束作用。④

3.国外公立医院法人治理结构的比较评析

国外对于公立医院法人治理结构的执行较早于我国，积累了较多先进经验。以美国为例，美国公立医院法人治理结构如同一种“三角”关系，由相关医务人员、首席执行官及董事会三方组成。其中，医院决策机构由董事会担任，而由首席执行官依据董事会作出的决议、决策进行实际执行，两者相互监督，最大程度保护医院利益；相关医务人员则作为独立的一支民主力量存在于医院管理中，一方面医务人员必须对自身医疗行为向董事会负责，另一方面医院也对医务人员在医疗过程中的行为进行监督并负责。上述三者相互制衡，又互相促进，形成了一个坚固的“铁三角”模式。

再来看德国的公立医院法人治理结构，作为现代企业管理制度的始源国，德国拥有世界最为先进的服务医疗体系与管理制度，其国内公立医院均有政府投资兴建，且全部不以盈利为目的，政府每年都向公立医院提供基础项目拨款与设备研发等相关费用，公立医院所提供的医疗服务总量约占该国有七成以上。德国这种全然公益性质的医院践行法人治理结构，采取的是“联邦制”，即由联邦政府、董事会、经营团队三者组成。联邦政府管辖董事会，董事会领导经营团队。其中，董事会由相关经济、卫生、法律等专业领域的人员组成，且多为兼职性质；而经营团队则由医院从运营、医疗及护理三大业务板块进行指定管理，相互管理权各自独立。联邦政府负责选任董事会成员、批准年度财务报告以及董事会呈报的重大事项等；医院自上而下接受全国审计协会、社会监督委员会等机构即时监督与查实。 笔者认为，上述国家先进经验对我国公立医院改革也有所启示，先不论医院是采取“铁三角”模式，还是“垂直管理”模式，若要发挥“责、权、利”的最大效能，政府首先必须让渡资产经营权，将其下放给医院决策层，后再逐级过渡至医院管理人员，期间由监事会全程监督一切重大决策决议及执行，由此决策层、监督层、管理层相互约束，相互激励，又相互监督，从而最大程度实现公立医院资产效率及规模的提高。⑤

4.影响我国公立医院法人治理结构有序开展的成因分析

影响我国公立医院法人治理结构推行因素众多，细说不尽，本文仅就几个主要问题略作概述。首先，是公立医院自身的体制属性问题。即便是现今，大多公立医院背后的直属单位仍旧五花八门，诸如卫生行政机构、军属部队或是高等院校等，形形色色各类机构主导着公立医院的体制与职能；与此同时，加上国内区域经济的差异性，即便同属公立医院，但极有可能因地域不同而在经营范围、规模等各方面存在极大差距，这也正好解释了为什么愈是偏远地区的公立医院，法人治理结构的推行与普及就愈难的症结所在。其次是法人治理结构的认知问题。尽管关于这种革新措施的推广已有多年，但仍有很多公立医院及其管理人员对这一模式缺乏正确的了解，认为什么管理部门、组织架构都是形式而已，不能产生实质的经济效益；还有的甚至将其带入私欲化，认为一旦进行革新，此前事业单位带来的高待遇、高福利、高保障等将不复存在。再有，是公立医院院长权利的监督机制问题。一般情况下，医院通常都有设立监管部门来监督与约束院长权利的行使。然而，现实中这类监管机制却正以“形同虚设”的方式逐渐淡出人们视线，医院院长通常兼管经营、执行与监督三项大权，并可运用医院盈余经费开展医院建设、发放员工奖金等，也就是说，院长同时具备了出资者与经营者的双重身份。除此之外，造成法人治理结构深入受阻的因素，还有公立医院管理队伍建设的问题。受制于国内医院管理型人才的培养与培训计划开展较晚，大多公立医院担任中高管理层的人员多从医院院校选拔招用，经验有待积累，能力有待锻炼。种种权利的失衡、体制的缺漏、人才的匮乏都使得公立医院法人治理结构的推行与普及困难重重。

5.完善公立医院法人治理结构的相关策略分析

5.1在治理法律上

按照《民法通则》对于“法人”性质的分类，有依法享有行政权力，并因行使职权需要而享有相应的民事权利能力与民事行为能力的机关法人（又称之为“公法人”）；有以营利为目的，独立从事商品生产和经营活动的营利法人（又称之为“私法人”）；还有以实现会员共同意愿，由自然人或者组织自愿组成并按其章程开展活动的非营利社会团体法人；另有以社会公益目的，由国家机关举办或者其他组织利用国有资产举办，从事教育、科技、文化、卫生等活动的社会服务组织的事业单位法人。然而，根据公立医院的属性，笔者认为应将其划分为上述之外的法人类别――公益法人，即以社会上多数不特定人，或社会全体的利益为目的所设立的法人，主要以文化、学术、宗教、医疗卫生、慈善等为目的。虽然一般意义下公立医院经常被归类为事业单位法人，但当前并没有出台相关事业单位法人的制度规范，加之市场经济的发展，事业单位法人在缺乏系统、稳定的体制前提下，如公立医院遵循此道，要想发展壮大实在不易，且这也与现代经济社会发展不适应，也会很大程度上出现与实际脱节带来的经营困境。⑥如若将公立医院纳入具有市场经营能力的“私法人”范畴，则医疗卫生事业将变得营利化与追求最大利益化，不利于病患关系的和谐，亦有碍于医疗卫生事业的发展；再若将其纳入“公法人”行列中，按机关行政机构的方式运行和进行管理，那便是重回“计划经济”旧路，显与当前社会环境的变迁发展格格不入。

基于上述，笔者认为完善法人治理机构，就要为其法人身份“验明正身”。根据《民法通则》的规定，法人是具有独立人格性质的，是由法律拟制的具有独立的民事权利能力与行为能力、且承担民事义务的独立组织体。法人一旦成立，其财产即时独立存在，并自始与出资人、设立人的财产相分离。由此，公立医院一旦取得其公益法人身份，即拥有了独立法人资格，从而便可组建自有的组织架构、治理结构，明确经营、监督、管理等职能部门分工，并结合自身实际情况来制定符合实际需求的治理架构，打破以往在政府管理下受行政约束的禁锢。将公立医院打造成公益法人，首要对医院财产进行估算、登记备案，由卫生主管部门负责监督，并为公益法人管理机构设置先期机构、选任未来管理人员和监督人员；再由先期管理机构起草、审议公益法人章程，并对上述登记在案的财产冠以公益法人名称，公立医院的法人实体便由此存在。⑦

5.2在治理机制上

本文上述已对目前公立医院践行法人治理结构的需求程度以及相关发展阻碍作了扼要概述，归结整体大意，即是要将“四大派”――投资主体、经营主体、监督主体及管理主体作出明确的定位，清晰界定与此对应的公立医院所有权、经营权、监督权及决策权的归属，以此确保政府监管的不缺位、不越位，医院组织与管理架构的合理兼且有序。⑧由此，公立法人医院应设定与上述相符的章程，以便于能够遵照章程所规定的内容来履行相关职责，进行日常经营管理、编排组织架构、制定对内运行机制与对外责任归属等。⑨其中，章程分项应包括法人名称、住所、宗旨。除此之外，为确保医院的运营有序与法人权责的落实，政府仍应就公立医院公益法人的身份进行适当监管，特别是对公立医院公益法人设立严肃把关、严格审查，全面核实申请条件，完全符合资质的才予批准；同时，对公立医院的各大重大决策、事项以及年检制度也应适度予以督查抽检。⑩

6.结语

我国公立医院管理体制改革的重点，在于建立权责明晰的管理体制，建立明确的、规范的、完善的法人治理结构。这对于提高公立医院的运行效率，进而推动我国整个医疗卫生的改革进程，切实为广大人民群众的身心健康提供优质的服务，具有十分重要的意义。