药价改革能走多远

此次政府放开药价管制，在招标采购机制的约束下，医院销售的药品价格会保持基本稳定。

迟到5个月的药价改革方案终于出台了。

根据国家发改委、卫计委、人社部等7部委近日联合发布的《推进药品价格改革的意见》（下称《意见》），自今年6月1日起，除麻醉药品和第一类精神药品仍暂时由国家发改委实行最高出厂价格和最高零售价格管理外，我国将取消绝大部分药品政府定价，按照分类管理的原则，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。

问题在于，长期习惯了“婆婆当家作主”，“小媳妇”一夕翻身，会不会变本加厉？而“婆婆”虽然退居二线，但仍然手握监管大权，“手刹”虽然放开，“脚刹”却没有卸掉，放开显然不是放任，关键是尺度如何拿捏。

“绝大部分药价不会上涨”，哪些可能涨

过去，人们苦于看病贵，于是政府把药价管了起来，十多年多次开展降价行动，国家发改委自我评价为：“对遏制药价不合理上涨发挥了积极作用”。但又派生另一结果，买药难，一度出现政府限什么、市场就没什么的怪象。横竖挨刀。

现在放开了，公众担忧，药价会不会上涨，看病会不会更贵。以往很多领域，一放就涨，并不鲜见。

对此，国家发改委相关负责人公开表态，由于有招标采购和医保控费机制的综合制约，加之对市场交易价格监测监管工作的强化，绝大部分药价不会上涨。

官方口径自然从稳定民心出发。要消除这一疑惑还需细细分解。

改革前，药品的价格有三大干预关口，第一道关口是价格上限的管制，主要表现为发改委制定医保目录药品的最高零售限价，业界称之为“天花板价”;第二道关口是卫计委系统主导“省级药品集中采购”确定中标价，医院在中标价基础上按照规定加成出售，形成药品零售价;第三道关口是医保支付手段的干预。

现在，第一道关口撤掉了，药价是否会冲破“天花板”？多位药企负责人均向《财经国家周刊》记者表示，改革前药品的集中采购中标价格一般都远远低于发改委的“天花板价”，药企更看重的是集中采购的中标价。可以说，发改委的价格管制实际上早已被逐渐架空。

可以预见，此次政府放开药价管制，在招标采购机制的约束下，医院销售的药品价格会保持基本稳定。 政府放开药价后，有人担心，出于药品加成乃至回扣等逐利因素，医院和手握处方权的医生可能仍倾向于采用高价药。

不过，在青岛市卫计委相关负责人看来，也不排除部分药品价格会有所变动。比如创新药、特效药、中成药以及由于政府管制造成价格扭曲的低价药都有涨价空间。但经过几轮调整后，就可以反映市场的真实情况，药品价格将保持在合理水平。

此外，有些特殊药品不受招标限制，如血液制品，也很有可能提价。多家券商分析认为，供不应求的市场现状决定，血液制品有望普遍提价20%～25%。

品牌OTC也有提价可能。中金公司研究报告称，品牌OTC药品在最近几年一直处于非常困难的时期，行业增速放缓、药店终端拦截、劣币驱良币现象严重。价格放开后，同仁堂、华润三九等具有大品牌力的药企有望突围。

另两道关口能否把住

第一道关口已经撤掉，而第二道和第三道关口能否把住，仍有待考验。

比起去年国家发改委一家发布的《征求意见稿》，正式的《意见》有包括卫计委、人社部在内的7部门联合背书，改革决心可见一斑。

随着发改委放弃药品定价权，卫计系统主导的省级药品集中采购俨然已成为独立的价格形成机制。今年2月，国办发布《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，提出集中采购、分类采购、药价谈判机制等方法，降低虚高药价并保障药品供应。而卫计委也一直在酝酿接下压药价的重任，并准备承担建立谈判机制的任务。

但多位业内专家表示，目前的招标采购问题重重，甚至有人认为该制度本身就不合理，即卫计系统既不采购药品也不付款，但紧握招标大权。这种情况下，《意见》所预期的“调动医疗机构、药品生产经营企业、医保经办机构等多方参与积极性”显然不易实现。同时，有些试点地区，如安徽蚌埠的带量采购的招标，为了降药价，对大批量药品进行“一刀切”式的价格打压，并辅以“封杀”手段，受到非议。

北京大学国家发展研究院教授刘国恩提醒，不论是负责招标采购的卫计委还是放权后将着手价格监管工作的发改委，都应以提供平台和信息为主，最大限度地减少对市场的直接干预。

改革后，第三道关口――人社部门主导的医保支付对药价的话语权也将加大。医保支付通过推进医院成本核算管理，将药品从医疗机构的利润中心变为成本中心，有望成为未来控制药品费用支出的主要方式。

关于医保控费，《意见》作出原则性要求：“医保部门要会同有关部门，在调查药品实际市场交易价格基础上，综合考虑医保基金和患者承受能力等因素制定医保药品支付标准。”具体怎么办，还有待9月底前出台相关规则。

从目前一些地方试点医保控费来看，大多是基于招标价格的控费，比如安徽的医保支付价就等于中标价，而福建三明则把最低中标价作为医保支付价。问题在于，如果招标价格不合理，医保自然难以控费。 再者，在实施医保总额控制的情况下，支付制度趋向失效。总共就那么多，一笔一笔控制有多大的意义？更何况，医保部门独立核定医疗费用等方面的能力，目前也还有待提升。

从控费角度来看，支付制度需要健全的市场机制才能产生好的效果。目前，在公立医院处于垄断地位的情况下，医保管理机构作为“第三方”对其约束能力非常有限。

不管怎样，卫生和人社两个部门都得硬着头皮上，毕竟《意见》已经下了最后通牒。然而，要求9月底前出台的并不是全国统一的医保药品支付标准，而是标准制定所倚赖的程序、依据、办法等规则。

这意味着，各省需要根据规则制定各自的医保支付价标准。之所以暂时不出台全国统一的医保支付价，是因为目前各省经济发展水平不均，医保资金池也存在差异，有的地方资金比较充裕，有的地方则面临穿底风险，对价格的承受能力不同。

医药资讯平台赛柏蓝判断，对药企来说，医保资金相对充裕的市场，医保支付价会相对较高，这些省份将成为原研药、优质仿制药角逐的重点市场;而医保资金紧张、甚至出现赤字的省份，医保支付价前景不容乐观，能够接受低价的仿制药公司可以着重关注。

“处方权”不可不防

在药价改革的棋局中，除了监管部门、药企、患者，医院也是一个关键角色。政府放开药价后，有人担心，出于药品加成乃至回扣等逐利因素，医院和手握处方权的医生可能仍倾向于采用高价药。

4月1日，中央全面深化改革领导小组第十一次会议审议通过《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，重申要坚持公立医院公益性的基本定位，破除逐利机制。

从1980年代中期开始，“以药养医”痼疾由来已久。据了解，现在医院收入主要来自四个方面：医疗技术服务、药品收入、各项检查、财政补贴。大部分综合医院财政补贴占比不到10%，其他收入都要医院自行解决。此外，医生的薪酬制度设计和安排也不合理，医疗服务价格严重偏离医务人员技术劳务价值。

药价改革，本身对医院改革有积极影响。通过药品采购机制的完善和医保支付方式改革，可一定程度上促使药品市场“良币驱逐劣币”，将质量差、价格虚高的药品剔除出市场，推动医疗机构合理用药、诊疗。

从长远看，医疗服务价格也有望在药价放开后有所调整。根据《意见》，放开药价后，各地将逐步公开医疗机构诊疗门（急）诊次均费用、住院床日费用、检查检验收入占比等指标，并纳入医疗机构目标管理责任制和绩效考核目标。

有专家进一步建议，将大部分医疗服务的价格也推向市场，医疗质量、服务态度、诊疗时间、是否过度检查、看病费用等，都要公开透明，从而让患者有更多的选择。

即便如此，医院和医生的“后顾之忧”也不足完全解除，只要药品这块仍有操作空间，就难免会打主意。

对此，作为首批4个深化医改综合试点省份之一的安徽决定，第一步启动零差率，从今年4月1日起，省内所有公立医院取消药品加成，实行零差率销售，并合理降低药品、高值医用耗材、部分医用设备检查治疗价格;第二步是调整医疗服务价格，加大政府投入。

但《财经国家周刊》从当地公立医院得知，目前政府投入尚无具体规划。在此情况下实行药品零差率，医院可能将面临负债运行的困境。

投入要保证，但不可盲目，应加强对公立医院的成本核算。青岛市已经开始对公立医院进行支出侧改革。即，重点通过对公立医院财务报表第三方审计、控制行政性支出、控制医疗业务支出、加强公立医院成本核算等四方面工作，控制医院成本支出，健全激励约束机制。

总之，只有医疗卫生资源合理布局、现代医院管理制度、医疗机构绩效考核评估、科学补偿机制和薪酬制度等公立医院改革举措协同推进，此次药价改革才能达到理想的预期，而非停留在某一层“天花板”的拆除上。