蓝染法乳腺癌前哨淋巴结活检的可行性分析

[关键词] 乳腺癌；前哨淋巴结活检术；蓝染料

目前，SLNB公认的方法有3种：蓝染法，核素法和联合法，有报道指出联合法以及术前淋巴闪烁显像有明显优势，可提高SLNB的成功率并降低假阴性率，然而，核素法和淋巴闪烁需要特殊设备及资质、价格昂贵、有放射性污染可能，很大程度上限制了SLNB的推广，相对而言，蓝染法具有无需特殊设备、操作简便、费用低廉、安全等优点，适合于在各级医院开展。近年来，国内外学者积极探讨单染法SLNB，随着经验的丰富，有学者指出，联合法与蓝染法在SLNB的成功率、敏感度和假阴性率等指标无显著差异[3]。本研究用单纯蓝染法行SLNB，在完成“学习曲线”后，取得了满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.3 观察指标

本研究采用检出率和假阴性率对活检情况进行评价，分析影响SLNB检出率及假阴性率的有关因素。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 前哨淋巴结检出情况

2.2 前哨淋巴结活检对腋窝淋巴结转移状况的预测结果

2.4 影响SLNB假阴性率相关因素分析

对本组79例SLNB成功者假阴性率的影响因素进行统计学处理显示，患者肿瘤大小p所在象限、病理分级p注射部位p新辅助化疗p术前注射肾上腺素等均与SLN的假阴性率无关，差异无统计学意义（P > 0.05）；而BMIp检出SLN的个数与SLN假阴性率有关，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

SLN是指肿瘤经淋巴途径转移的第一站淋巴结，有研究证实，乳腺癌腋窝淋巴转移途径是由低水平向高水平依次转移的，因此，理论上讲，如果患者的前哨淋巴结没有转移，那么腋窝淋巴引流区的其他淋巴结也不会出现转移[4]。而大宗的病例研究证实，活检阴性的早期乳腺癌患者行保腋手术后无病生存和总生存期与ALND相当[5]。

蓝染法是乳腺癌SLN探测的重要技术，在某些情况下可能起到核素法无法达到的效果。欧洲常用的染料是专利蓝；而美国多用异硫蓝等染料，目前国内市场上只有亚甲蓝。据国内学者报道，亚甲蓝在SLN活检的成功率、敏感度和假阴性率等指标方面与专利蓝相比，其差异均无统计学意义。

本研究中，影响SLN检出率的因素有患者BMIp新辅助化疗p注射染料前皮下注射肾上腺素，其中7例活检失败患者的中有5例BMI>25 kg/m2，提示超重可能影响活检的成功率。有研究指出，BMI>25 kg/m2的患者，其SLN活检成功率明显下降。究其原因可能是肥胖患者的腋窝区域脂肪较厚，延缓了该区域的淋巴引流，同时在腋窝淋巴结周围形成脂肪包膜，阻碍了淋巴的引流[6]。此外，临床腋窝触诊时可能因为脂肪的掩盖而漏掉已肿大的淋巴结，从而误判临床分期，影响检出率。

最新的观点不支持将新辅助化疗作为SLNB的禁忌，《2011中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》也未将其列入禁忌。但本研究中，新辅助化疗对SLN的检出率的影响有统计学意义，提示尽管通过新辅助化疗使肿瘤降级，但化疗前的腋窝淋巴结状态可能还是会影响活检结果。美国国立癌症研究所召开的乳腺癌新辅助化疗后局部区域治疗会议的结论认为临床N0乳腺癌患者在新辅助化疗前后都可以接受SLNB[7]。故新辅助化疗本身不是其禁忌证，但是化疗前的临床分期可能影响SLNB。

本研究中有5例患者在注射染料前，皮下注射0.5%的肾上腺素约100 mL，目的是为使分离皮瓣时出血减少、易于分离，此5例患者中有3例患者活检失败，考虑可能是肾上腺素能收缩淋巴管，致使通过淋巴管进入前哨淋巴结的示踪剂减少甚至无法通过，从而导致活检失败。

国内目前进行前哨淋巴结活检研究的医疗机构很普遍，但是真正行保腋手术的医院却为数不多。假阴性是不能将活检阴性的早期乳腺癌患者行保腋手术的最主要原因，如何避免假阴性给患者预后带来的风险而将SLNB真正推广于临床？需要注意以下几点：第一，前哨淋巴结的检出率和假阴性率与术者的学习曲线具有相关性，术者的熟练程度直接影响假阴性率，所以提高活检水平、解剖淋巴结时的耐心和信心至关重要，只有在技术成熟后方可考虑保腋；第二，有可能影响活检结果的因素暂不列入保腋范围，如新辅助化疗、超重等患者在运用于临床的初期最好不要行保腋手术，以确保预后；第三，检出的SLN个数不宜过少，当检出SLN较少时，应衡量利弊，在早期应用于临床时仍需行ALND；第四，提高病理学检测水平，术中间隔2 mm冰冻连续切片检测不失为一种较理想的SLN检查方法[12]。

目前所有有关乳腺癌SLNB的专家共识和治疗指南均推荐其作为临床腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者腋窝分期的金标准。目前，不为临床早期乳腺癌患者提供SLNB已经不符合伦理要求。

综上所述，以单纯蓝染法行前哨淋巴结活检的检出率和假阴性率完全可以达到《2011中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》的要求，是安全p可行的。 [参考文献]

[6] Cox CE，Dupont E，Whitehead GF，et al. Age and body mass index may increase the chance of failure in sentinel lymph node biopsy for women with breast cancer [J]. Breast J，2002，8

（2）：88-91.

[7] Buchholz TA，Lehman CD，Harris JR，et al. Statement of the science concerning loco-regional treatments after preoperative chemotherapy for breast cancer：a National Cancer Institute conference [J]. J Clin Oncol，2008，26

（5）：791-797.