地狱还是天堂,就在一念间

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翻新时间：2015-08-27

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地狱还是天堂,就在一念间

几年前，我曾经和一位患者聊天。那是一名因糖尿病导致视网膜病变的年轻患者，因为是1型糖尿病，病情进展迅速，又因为经济条件限制，没有及时医治，导致双眼先后并发青光眼，最终只剩下光感。他向我描述，那段时间每天都眼睁睁看着视力急剧下降：早上还看得清的东西，晚上就看不清了;前两天还能读书，过两天就连手都看不到了。我问他，当时医生没有给予治疗吗？他说有的，吃药、输液、点眼药水，但眼压就是降不下来。

听到这里，我默然无语。那时，新生血管性青光眼在没有抗VEGF（血管内皮生长因子）之前，几乎必定导致失明;医生采取的治疗方法也没有错，教科书上写着降眼压就是这样一个流程。只是，如果换作我，可能会在用药的同时先给患者进行前房穿刺。有的同行可能会质疑，在高眼压状态下进行前房穿刺可能会导致出血，但是如果权衡利弊，为患者挽救一点点视力，我认为这样的尝试是值得的。

不得不承认，医生在很大程度上决定着治疗方案的选择，而有时一念之间不同的选择，对患者生活影响巨大。借此，与大家分享我的几点感悟。

尽信指南不如无指南

指南是规范临床治疗，为年轻医生的成长提供指导，也是临床必备的资料。但是，我经常对我的学生说，要好好学习指南，但不可拘泥于指南。指南上规范的都是疾病的一般情况，而临床情况却是各种各样，如果一味拘泥于指南，有时可能适得其反。

那么我们该如何应用指南呢？首先，作为一名临床医生，要把指南读懂吃透，只有吃透才能灵活运用。其次，要清楚治疗每一步的目的，为什么要这样安排？在临床上可能遇到什么变化？只有灵活运用指南，才能更好解决临床实际问题。

认清核心问题

医生在医学院校学到的知识，是他成为医生的必要条件，但与这些知识同等重要的，是临床的经验。治疗是否能有突破和进展，往往取决于对疾病的认识深度。对疑难病症治疗方案的选择，其实是对医生的一个考核，考核的是医生是否能将症状与表现联系起来，发现核心问题。只有解决了核心问题，才能起到事半功倍的作用。而要做到这一点，知识和经验是缺一不可的。

还是以新生血管性青光眼为例，在高眼压的急性期，核心问题就是力争以最快速度降下眼压，最大程度挽救患者的视功能，因为高眼压对视功能的损伤不可逆。当眼压稳定了，接下来的核心问题，是如何阻断导致青光眼发生的根源。只有对疾病有完整而深刻的认识，才能认清每个阶段的核心问题，才不会在治疗方案的选择上被症状与表现所迷惑。

该不该冒险

我在门诊常常遇到让人纠结的问题，治疗是保守些还是激进些？要不要手术？要不要再注射一次抗VEGF？平心而论，临床情况千变万化，即使是非常有经验的医生，也会面临一些尝试与风险。此时，我们是保守求稳，还是追求更好的结果？

我个人觉得，医生应以患者利益为先。也就是说，如果这个风险可以产生足够大的利益，比如可以让他重见光明，对他的生活产生重大影响，那这个风险值得尝试。但鉴于目前医患关系紧张，在尝试特殊治疗方式前，应与患者充分沟通，让患者明确治疗目的与可能的风险。

以上都是我的一些感悟与经验。无论如何，作为一名医生，当更加兢兢业业研习疾病知识与治疗进展，综合权衡患者情况，尽自己最大努力，给患者最好的治疗结果。