武维屏从主症辨治慢性肺源性心脏病经验

关键词：名医经验；武维屏；慢性肺源性心脏病；辨证论治；中医疗法

慢性肺源性心脏病（以下简称“肺心病“）是呼吸系统常见病，主要病因为慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺纤维化、支气管哮喘等，晚期常因合并心肺功能衰竭而死亡。目前西医临床上以给氧、保持气道通畅、纠正缺氧及二氧化碳潴留、控制感染、降低肺动脉压、纠正心衰及对症处理等为主要治疗方法。中医以整体的辨证思维和个体化治疗为特点，在改善症状、提高生活质量、减少并发症、延长生存时间等方面有一定优势。笔者作为北京市首届西学中高级研究班学员，有幸随本院武维屏教授学习，获益良多。现将武师从主症辨治慢性肺心病经验介绍如下，与同道共享。

1 察症状，肺心十症较常见

慢性肺心病临床症状复杂，证型繁多，武师依肺心病分期及合并症不同将其概括为咳嗽、咯痰、气喘、心悸、紫绀、发热、水肿、出血、昏迷、喘脱（简称咳、痰、喘、悸、绀、热、肿、血、昏、脱），共10个主要症状，称为“肺心病十症”。一般而言，肺心病早期以咳、痰、喘为主要表现，病情较轻；若进一步发展，则在咳、痰、喘基础上，同时出现悸、肿、绀或兼有其中任何一种表现，此为肺心病较重阶段；之后，若合并急性感染而出现发热、上消化道出血合并休克，或合并肺性脑病，出现神志障碍，即合并有热、血、昏、脱时，为肺心病危重阶段，应高度重视，需中西医结合治疗。

2 抓主症，依据主症定喘名

慢性肺心病症状繁多，呼吸困难是其突出症状，也是患者体能丧失的主要原因。早期肺心病患者仅在劳力时出现喘息，之后渐加重，表现为动则喘息，甚至静息状态下作喘。武师根据其喘息特点，将其他主症分别与喘结合定名，将肺心病分为四类，即痰喘、肿喘、悸喘、绀喘。痰喘是在喘息基础上咳痰量多，肿喘是在喘息基础上水肿明显，悸喘是在喘息基础上心悸明显，绀喘是在喘息基础上唇甲紫绀明显。每一类又可根据阴阳寒热虚实不同而进一步细分，如悸喘可据阴阳不同而分为气阴两虚和心阳不足，痰喘据寒热不同分为寒痰、热痰或寒热夹杂，肿喘根据不同脏腑而有偏肺、偏脾、偏肾的不同，绀喘根据虚实不同而分为偏虚与偏实。

3 论辨治，四类喘证治不同

肺心病临床见证常虚实夹杂、寒热并见，使肺心病临床辨治更加困难。武师将肺心病依其主症不同归纳为痰喘、肿喘、悸喘、绀喘四类，每一类又各有其常见证候，共9种证候，即肺心病“四类九候”之辨治。

3.1 痰喘

3.1.1 寒痰 证见喘息，咳嗽，咳痰色白、量多质稀，遇寒加重，舌淡，苔白或滑，脉弦或滑。治宜温化寒痰，方选小青龙汤或苓桂术甘汤加减。常用药物为麻黄、细辛、五味子、桂枝、干姜、茯苓、白术、法半夏等。

3.2 肿喘

肺为水之上源，主宣化及通调水道；脾主运化，转输水湿；肾主水，司开合，蒸化排解水湿。故水肿多缘于肺、脾、肾功能失常。

3.2.1 偏肺失通调 证见咳逆倚息不得卧，气短，额面四肢浮肿，痰多色白。治疗应肃肺降气、通阳利水，方选桑苏桂苓饮加减。常用药物为桑白皮、紫苏子、猪苓、大腹皮、橘皮、桂枝、茯苓、泽泻、法半夏、生姜、苦杏仁等。

3.2.2 偏脾失健运 证见喘息咳唾，水肿痰白，小便短少，纳呆腹胀，舌胖苔腻，脉沉细。治疗应健脾利水，方选春泽汤加减。常用药物有党参、茯苓、桂枝、猪苓、白术、泽泻等。

3.2.3 偏肾虚水泛 证见面浮，下肢肿，甚或全身水肿，脘痞腹胀，或腹满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，怕冷，面唇青紫，咯痰清稀，舌胖质黯，苔白滑，脉沉虚数或结代。治当温阳利水，方选真武汤加味。常用药物有附子、白芍、生姜、茯苓、白术、桂枝等。

3.3 悸喘

3.3.1 气阴两虚 证见喘息、心悸，动则尤甚，咳嗽，咳痰，舌胖黯、有裂纹，少苔或剥脱，脉细滑结或促。治应益气养阴、化痰活血，方选麦味五参汤加减。药选麦冬、太子参、玄参、丹参、苦参、五味子、沙参等。

3.3.2 心阳不足 证见喘息，心悸，惕惕而动，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌淡，苔薄白，脉细弱或沉细、结代。治应温振心阳，方选瓜蒌薤白桂枝汤，常用药物为瓜蒌、薤白、甘草、龙骨、桂枝、牡蛎等。

3.4 绀喘

3.4.1 偏虚 证见喘息，唇甲紫绀，胸闷，纳呆，便溏，午后下肢浮肿，女性月经量少、闭经或有血块，舌胖黯，苔腻，脉细滑。治当健脾利湿、养血活血，方选当归芍药散加减。常用药物为当归、白芍、茯苓、白术、川芎、泽泻等。

3.4.2 偏实 证见喘息气促，唇甲紫绀，胸闷气短，或胸痛，舌黯红，脉细滑或细涩。治疗应活血化瘀、行气宽胸，方选血府逐瘀汤加减。常用药物为红花、桃仁、生地黄、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝等。

4 典型病例

2013年7月9日二诊：咳嗽、喘憋、乏力感减轻，可平卧入眠，仍觉肢冷、腹胀，舌黯、稍有裂纹，脉细滑略弦。上方去车前子继服1个月，复查B超示腹水明显减少，下肢浮肿消退。后以上方巩固治疗1个月，生活基本自理。

5 结语

肺心病病程缠绵，久病肺虚，加之六淫反复侵袭，病变由肺渐及他脏，病机为本虚标实、虚实夹杂，标本之间又互为因果，相互影响。上述证治分类是武师为便于临床掌握运用而总结，临床上，痰、悸、肿、绀四者多有夹杂，选方用药可互参；同时肺心病常合并呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病等，属内科危重症，常需中西医结合急救。

（收稿日期：2014-03-10）