何庆勇运用炙甘草汤治疗心悸经验

关键词：名医经验；何庆勇；炙甘草汤；心悸；方证辨证

心悸是以患者自觉心中急剧跳动、惊慌不安、不能自主为主要表现的一种病症，包括西医学中各种原因引起的心律失常，以及心功能不全、神经官能症等。心悸在《黄帝内经》中有“心中澹澹大动”“心怵惕”等类似描述。《伤寒论》首次提出“心悸”，并有“心动悸”“心下悸”之称，以炙甘草汤、真武汤、桂枝甘草汤等。何庆勇为中国中医科学院广安门医院心内科副主任医师，酷爱《伤寒论》，笃尊经方，疗效显著，常重剂起沉疴。笔者有幸跟随何师学习，观察其运用炙甘草汤治疗心悸，得心应手，效如桴鼓。现仅就何师运用炙甘草汤经验介绍如下，以飨同道。

1 炙甘草汤方证

炙甘草汤方中炙甘草甘、平，归心、肺、脾、胃经，补气生血、通经脉、利血气，缓心悸之急；生地黄甘苦、寒，归心、肝、肾经，滋阴补血、充脉养心；大枣甘、温，归心、脾、胃经，补益心脾、生气血、安心神。此三药重用，益气养血以复脉之本。人参甘、微苦、微温，归心、肺、脾经，补益心脾，合甘草、大枣增益养心复脉之力；阿胶甘、平，归肺、肝、肾经，麦冬甘微苦、微寒，归心、肺、胃经，火麻仁甘、平，归脾、胃、大肠经，三药甘润养血，助生地黄滋养阴血，充养血脉之力尤彰；桂枝辛甘、温，归心、肺、膀胱经，生姜辛、温，归肺、脾、胃经，此二药辛温走散，温通血脉，助甘草通经脉、利血气，使气血流畅，脉气相接。以清酒煎煮，酒性辛热，既可行药势，又制大剂生地黄甘寒凝滞之性。诸药合用，阴血足而血脉充，心阳复而经脉通，故脉搏相续，心悸乃定。

2 临证运用

2.1 注重方证辨证

何师临床运用炙甘草汤最核心要点之一是注重方证辨证。何师认为，方证辨证是仲景最主要的思想体系之一，如《伤寒论・辨少阴病脉证并治》“病皆与方相应者，乃服之”、《伤寒论・辨太阳病脉证并治》“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤”，正体现了方证一体、证以方名、方随证转、有是证则用是方的基本原则。徐灵胎《伤寒论类方》认为《伤寒论》是“随证以方”，强调“不类经而类方，见证施治”的观点。现代经方大家胡希恕亦认为方证是八纲六经辨证的继续，亦即辨证的尖端[3]。何师临证主张有炙甘草汤方证才能以炙甘草汤原方治疗。《伤寒论》所论和心悸相关的证候为“伤寒脉结代，心动悸”“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸”。脉结代，结即脉有短暂间歇而复来，代为脉动中止、良久复来，复来之脉与前脉似有差别。平脉无间歇，故结代之脉均为不及。日本著名汉方学家矢数道明《临床应用汉方处方解说》认为结脉由代偿性期外收缩引起，代脉由房室传导阻滞所致[4]。心动悸，即自觉虚里部位跳动不安、惶恐不能自止。“虚劳不足，汗出而闷”指体质虚弱、气血亏虚之人，心悸发作时汗出、胸闷、气短之征；胡希恕先生认为，此处指肺结核的患者出现心慌之征[5]。何师通过多年临床实践，体会到炙甘草汤的方证为：体瘦、易疲劳、心悸亢进、心烦、皮肤干燥、口干、大便秘结、舌淡红、或有裂纹、苔薄白或少苔、脉细弱等，其最核心方证是体瘦、心悸亢进、舌淡红、少苔、脉细弱。凡是遇上述方证者，用炙甘草汤恒有佳效，尤其老年人或妇人，前者因年老阴气自半，长期慢性病消耗，气血阴阳亏虚而心悸，后者因有经、孕、产、乳等生理特点，易致阴血不足而心悸，这两类患者临床使用炙甘草汤多有效验。

2.2 用经方原剂量

张仲景《伤寒论》有“随证治之”“依法治之”之说。岳美中教授强调在辨证论治规律临床运用中，不仅要辨证候，还需根据机体内外环境、证候的单纯与兼夹，相应辨证用方遣药[1]318。何师临证加减时，尤其擅长叠用经方。若兼见痰热犯肺证，表现为咳嗽、咳黏痰、咽痛，则叠用桔梗汤，药用桔梗、甘草等；若兼见寒犯厥阴证，表现为干呕、吐涎沫、头痛、手足厥冷，则叠用吴茱萸汤，药用吴茱萸、党参、甘草、大枣等；若兼见血虚心神不宁证，表现为失眠、心烦、情绪不稳等，则叠用酸枣仁汤，药用酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草等；若兼见气郁血滞湿阻证，表现为腹痛、头晕目眩、小便不利或泄泻等，则叠用当归芍药散，药用当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻等。

3 典型案例

按：本案患者以心慌、胸闷、体瘦为主要表现，兼有舌淡红、布满裂纹，苔前剥脱等，正合炙甘草汤“伤寒脉结代、心动悸”，故投以炙甘草汤补益气血阴阳；《伤寒论・辨厥阴病脉证并治》有“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，本案患者伴全身怕冷、头部明显、头顶尤甚，偶吐涎沫，此乃吴茱萸汤方证，故以之暖肝降逆；《伤寒论・辨少阴病脉证并治》云：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差，与桔梗汤。”《金匮要略・肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》有“咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之”，本案患者咽痒、咳嗽、咳白黏痰，乃桔梗汤方证，故用之以开咽利肺。总之，本案治以炙甘草汤合用吴茱萸汤、桔梗汤以暖肝降逆、开咽利肺止咳，三方合用，方证对应，疗效甚佳。

参考文献：

[3] 冯世伦.胡希恕[M].北京：中国中医药出版社，2013：163.

[4] 矢数道明.临床应用汉方处方解说[M].李文瑞，李秋贵，张根腾，等，译.北京：学苑出版社，2011：189.