旋髂深动脉穿支嵌合髂骨皮瓣修复下颌骨复合性缺损

[摘要] 目的 探讨旋髂深动脉穿支嵌合髂骨皮瓣（DCIAPF）在下颌骨复合性缺损重建中的应用价值与优缺点。方法 2014年3―7月应用DCIAPF游离移植一期修复6例下颌骨及软组织复合缺损患者。根据术前定位的旋髂深动脉皮肤穿支设计并逆行切取皮岛，随后于腹股沟区顺行解剖血管蒂并切取髂骨瓣，继续解剖旋髂深血管直至终末段与皮岛相续。完成DCIAPF切取后供区分层严密关闭以预防腹疝。结果 6例患者所制备的髂骨瓣长5.0～11.0 cm，皮岛3.5 cm×5.0 cm～7.0 cm×10.0 cm，供区均一期关闭未行植皮。1例皮岛穿支来自旋髂浅血管需另行吻合，其余5例成功制备为DCIAPF。移植的髂骨皮瓣均成活，仅1例因行皮岛修薄处理出现表皮剥脱和少量边缘坏死，经修剪及换药处理后愈合。术后随访3～6个月，牙槽嵴高度恢复满意，供区均未出现明显并发症。结论 DCIAPF血运丰富可靠，能提供足够的骨量供下颌骨重建并恢复牙槽嵴高度，为后期义齿修复创造有利条件；其皮肤穿支解剖较为恒定，携带皮岛组织量大，摆放灵活，供区隐蔽，是下颌骨复合性缺损修复重建的有效方法。

[关键词] 旋髂深动脉； 穿支嵌合皮瓣； 下颌骨缺损； 修复重建

1 材料和方法

1.1 病例资料

6例患者为2014年3―7月采用DCIAPF进行修复重建的下颌骨复合性缺损患者，其中男5例，女1例，年龄33～53岁，平均46.5岁，其临床资料见表1。下颌骨病变类型包括牙龈癌4例，成釉细胞瘤1例，鼻咽癌放疗所致放射性颌骨坏死1例；病变切除术后下颌骨缺损按Urken标准（图1）进行分类。

2 结果

6例患者中5例成功制备了DCIAPF。序号5的患者术中发现旋髂深动脉穿支缺如，而术前定位的皮岛穿支来自旋髂浅动脉，改行髂骨瓣移植重建下颌骨并用旋髂浅动脉皮瓣修复软组织创面，同时加觅一套受区血管另行吻合。所有患者伤口一期愈合，移植髂骨瓣均成活，牙槽嵴宽度与高度恢复满意，仅序号1的患者因行皮岛修薄处理出现表皮剥脱和少量边缘坏死，经修剪、重新缝合及换药处理后愈合。

3 讨论

20世纪50年代起自体骨移植开始成为下颌骨重建的标准方法。髂骨作为最常用的自体骨源之一，具有丰富的骨皮质和骨松质。最先出现的非血管化髂骨（即裸骨）移植无自身供血，“爬行替代”的成骨方式使其移植长度局限于9 cm以内，无法携带皮岛同时修复软组织缺损；而且术后有20%～30%的失败率[3]，造成失败的主要原因是感染造成的骨吸收。1979年Taylor等[4]首先报道了髂骨肌皮瓣的应用，标志着髂骨移植正式进入血管化时代。血管化髂骨肌皮瓣愈合迅速，抗感染能力强，术后吸收少，不但打破了裸骨移植长度的限制，还可同时携带皮岛进行软组织的同期修复。

3.1 旋髂深动脉的血供范围和传统髂骨肌皮瓣的缺点

旋髂深动脉起自髂外动脉或股动脉，60%的情况下由l条同名静脉伴行，自腹股沟韧带后缘走向髂嵴内侧，在ASIS水平向内上方发出恒定肌肉升支。主干继续沿髂嵴内板向后走行，沿途在腹肌与髂骨的交界处发出若干细小穿支攀附于髂骨上的肌肉并进入髂骨。此后主干远离髂嵴并向后内上方形成终支穿经腹壁，营养腹部皮肤。

在传统髂骨肌皮瓣的切取中，由于皮岛的血供来自附着于髂骨表面一组短而细小的肌穿支，因此皮岛长轴必须与髂棘方向一致并携带骨和皮肤之间大量腹壁组织，方能携带足够数量的穿支以保证血供，一旦出现骨皮分离必然导致皮岛坏死。受区方面，髂骨和皮岛之间的牵制关系严重限制了皮岛摆放的位置，过多的组织造成修复形态臃肿；供区方面，腹肌的大量切取导致腹壁完整性被严重破坏，极易造成术后腹疝的发生。此外，皮岛的设计需以髂嵴为轴心，当皮岛面积过大时须从较为紧致的臀部切取皮肤，供区创面不易直接拉拢缝合[5]。这些缺点极大地限制了髂骨肌皮瓣的临床应用。 3.2 DCIAPF在下颌骨复合性缺损重建中的应用优势

3.3 DCIAPF与腓骨肌皮瓣在下颌骨缺损重建中的应用比较

3.4 临床应用DCIAPF的注意事项

[参考文献]

[4] Taylor GI， Townsend P， Corlett R. Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply for free groin flaps. Clinical work[J]. Plast Reconstr Surg， 1979， 64

（6）：745-759.

[5] 康庆林， 曾炳芳， 柴益民， 等. 旋髂深动脉供应的髂骨穿支皮瓣设计与应用[J]. 中华骨科杂志， 2007， 27

（6）：442-445.

[8] Kimata Y， Uchiyama K， Sakuraba M， et al. Deep circumflex iliac perforator flap with iliac crest for mandibular recon-struction[J]. Br J Plast Surg， 2001， 54

（6）：487-490.

[9] Huang WC， Chen HC， Wei FC， et al. Chimeric flap in cli-nical use[J]. Clin Plast Surg， 2003， 30

（3）：457-467.

[20] Tie Y， Wang DM， Ji T， et al. Three-dimensional finite-element analysis investigating the biomechanical effects of human mandibular reconstruction with autogenous bone grafts[J]. J Craniomaxillofac Surg， 2006， 34

（5）：290-298.