提高医院病例档案的管理水平研究

摘要：病例档案是在医院对患者进行诊疗、护理过程中形成的检查结果、记录及相关资料，病例档案可直观反映患者的病情变化状况、治疗护理过程记录以及治疗护理的效果，对于总结医疗过程中的成功经验及存在的缺陷、回顾分析医疗事故成因、提升医疗服务质量及提高医疗人员专业水平具有重要意义。然而在医院实际的病例档案管理中往往存在着重视程度较差、管理水平不足等问题，本文对医院的病例档案管理的现状和相关问题进行了详细的回顾分析，并针对如何提高病例档案的管理水平提出了建议。

关键词：病例档案；管理；问题；改进建议

病例档案中的数据、资料和记录对于医院的科研、教育、诊疗、护理等各项工作的顺利进行尤为关键，一旦发生遗失则会给医院的临床试验、事故分析、医疗经验总结等工作带来较大困难，同时随着改革的不断进行、患者及其家属维权意识的不断增强、医疗机构间的竞争日益激烈，提高病例档案的管理水平也成为了医院管理中的一项重要内容[1]。本文具体分析了我院档案管理中的常见问题及其产生的原因，并提出了针对性的改进措施，旨在提升我院的病例档案管理水平和医疗服务质量，现具体综述如下。

1 病例档案管理中存在的问题及产生原因

我院在近年来的医疗配套基础设施不断完善、医疗水平不断提升，然而病例档案的管理中仍存在以下问题，现将具体的问题及产生原因作如下归纳[2]。

1.1 档案积压

（1）具体表现：病例档案缺乏有效的利用，相关记录、数据和资料归档后直接被捆绑置于相应的分类库中而长时间搁置形成死档案，调取非常困难。

（2）原因：管理手段相对滞后、未能建立电子档案并实现信息化管理、缺乏信息搜索平台，人工操作导致工作效率低下，资料调取过程费时费力，因此病例档案的利用率极低，这也在一定程度上限制了医疗服务水平的进一步提升。

（1）具体表现：管理人员不能胜任档案管理中的相关工作，如资料收集不全、难以准确分类、无法按照规定编号等。

（2）原因：缺乏专业的管理人才、缺乏对于相关管理人员进行有效的上岗培训。

1.3 档案记录不规范

（1）具体表现：部分档案记录的内容缺失、过程简略、漏填事项，使档案的可信度、真实性降低；部分诊断记录中的症状记录不全、判断依据片面、逻辑不清、语句不通；部分记录难以辨识、涂改较多、字迹模糊、颜色不一、补记现象普遍，难以确保记录的同步性；部分文件未严格按照规定书写，漏签时间、名字情况较多。

（2）原因：一方面是由于记录者的态度不够认真、专业知识水平有限，另一方面和缺乏有效的管理、审计体系有关。

1.4 档案损坏和遗失

（1）具体表现：部分档案由于存放时间较长、存放环境较差，常常容易出现腐蚀、霉烂、虫蛀损坏等情况，导致无法使用；而部分资料则在调取后由于各种原因未能归档保存而造成档案的遗失。

（2）原因：档案室缺乏温湿度调节装置、定期清洁消毒，因此使湿度过大滋生细菌、真菌和蛀虫；由于缺乏专门的病例档案调阅登记、归档管理制度，因此无法记录调档人的信息并完成及时归档，造成部分资料遗失。

2 如何提升病例档案的管理水平

上文已经对我院病例档案管理中出现的相关问题及其产生原因进行了较为全面的归纳和分析，本部分特针对以上问题的产生原因提出了相关的改进建议。

2.1 建立电子档案和信息搜索平台，实现病例档案的充分利用

将相关资料和档案进行编号后输入电子表格中建立电子档案，建立信息化管理体系并搭建信息搜索操作平台，使调档人通过搜索编号即可获取档案的具体内容、存放位置，从而提高了资料调取的效率，如用C表示肿瘤患者，T表示治疗方案，具体日期当天的治疗记录，通过这种搜索、调档方式可简化调档流程、提高医师调档的积极性和档案的利用率，从而使医院的科研实验得到更多的数据支持，给临床的治疗和护理提供更多的参考经验[3]。

2.2 专人管理、专业培训

加强对于医疗实习人员的档案管理培训和专业人才储备，并规定由专人负责医院病例档案的管理任务，在上岗前应对管理人进行较为系统的培训，内容包括病例档案管理的重要性、病例档案管理的主要任务和内容、病例档案管理人员的职责、管理人员的职业技能（如资料的收集、分类、编号和保存等专业培训），并在通过医院领导考核的情况下方能上岗管理，而管理人员还应接受1年/次的定期的考核。

2.3 建立档案记录和审计制度、加强医疗人员的职业培训

（1） 医疗人员的工作态度不够认真、专业知识掌握水平有限是造成记录不规范情况的重要原因，在管理层面上应加强对医疗人员的职业培训（包括职业道德和专业知识两个方面），通过职业道德培训，可促使医疗人员了解医疗职业的崇高性和重要性，从而起到端正的工作态度的效果，可有效避免漏写、简写、记录失误；而通过专业知识培训，则能促使诊断医师对于患者的症状、病史等资料进行全面、客观的评价，并找到可靠的判断依据，使病例记录具有可追溯性和可靠性[4]。

（2） 另一方面，由于缺乏统一的记录标准和审计监管，也使得不规范的记录情况频频发生，将医院诊断报告、治疗方案、护理计划等的具体记录格式（如诊断记录中要求必须记录患者的病史、症状、检查结果、确诊依据等）、记录要素（日期、记录人）、书写要求（及时性、有效性、真实性、同步性等）均作明确的规定并建立病例档案记录标准操作规程，并由护士长、院长、主任医师等组成审计小组1月/次按照规程中的要求对记录进行审计、检查、修正，可明显提升记录的规范性[5]。

2.4 档案室良好环境的保持

2.5 建立档案调取登记、归档制度

为避免档案遗失情况的发生，通过记录调取档案的信息（档案类型、借阅用途、调档日期）、调档人的信息（科室、姓名），规定归档日期在3天以内等措施，能够明确借阅人信息和归还时间，这样可以有效的控制档案遗失情况的出现。

3 总结

在实际的医院档案管理过程中，档案积压（档案利用率低下）、缺乏专人管理、记录过程不够规范、档案损坏和遗失等情况较为常见，而通过建立电子档案和信息搜索平台、建立专人管理和上岗培训制度、建立档案记录和审计制度、加强医疗人员的职业培训、建立档案调取登记、归档制度、档案室温湿度监控及定期清洁消毒制度等管理措施，能够有效提升我院对于病例档案的管理水平，值得实践。

参考文献：

[3]达静云.浅谈医院的档案管理工作[J].甘肃医药，2012，31（10）：783-784