痉挛的中西医康复评定辨证思维

痉挛由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍，是上运动神经元症候群之一。尽管百年来对于无数研究者与临床医生来说，痉挛都是一个非常吸引人的话题，但它依旧被认为是“一种复杂的残疾，不能以任何单一的反射或者突触递质来定义”[1]。

1.痉挛的定义

2.痉挛的评估

临床对于痉挛的评估，较广泛使用的是Ashworth量表以及改良Ashworth量表（MAS）。Ashworth量表分为5级，根据测试者给予被动肌肉牵伸所产生的阻力来进行评级，从0级（肌张力无增高）到4级（肢体僵直）。MAS分级也是0-4级，变为6分，Bohannon等增加了1+级，即肌张力轻度增加，表现为在不到一半的活动范围内有轻度的阻力。两个量表都要求患者在放松的卧位下，测试者快速地进行关节活动。

3.痉挛的病理

痉挛的病理基础是运动神经元损伤后脊髓牵张反射的异常增强。原则上它只能由肌梭的敏感性经由γ运动神经元驱动介导所增强或由反射弧中受影响的中枢性突触增加了的兴奋性所引起。经研究，肌梭传入控制肌肉的长度，故在反射弧中受影响的中枢性突触才是决定着脊髓牵张反射增强的主要因素。

半球额皮质或内囊病变时的痉挛可能是由丧失了皮质到延髓的抑制中枢驱动而使抑制性交叉性网状脊髓径路活动降低并释放了脊髓的牵张反射。而脊髓病变引起严重的痉挛可能是因部分交叉性网状脊髓径路在脊髓内紧密接近皮质脊髓径路引起。

4.痉挛的影响因素

痉挛的产生虽是由于中枢的损伤，但它最终导致运动系统水平的异常，包括肌肉、关节、肌腱等。在管理痉挛状态下的神经疾病障碍时，这些外周的异常会带来重大的问题。

（1）病变部位及受损大小

痉挛在传统上被视为一个“金字塔”的迹象，选择性的皮质脊髓束或初级运动皮层损伤常常导致张力减退等问题，但并不会诱发痉挛。皮质的病变只有累及非主运动区（运动前区和辅助区域）时，才引起痉挛；而运动皮层以下的病变只有在损害皮质网状脊髓束时引起痉挛[7]。

（2）活动

痉挛多是患者在特定环境中，为完成具体任务的努力过程中发生的。这个努力的过程，其中的核心就是个体姿势的维持。当患者以异常的姿势进行活动时，就会导致肌肉初长度改变，肌肉被牵拉，应力相应改变，从而产生痉挛。姿势的维持，是基于人体中轴线的平衡。有了姿势的维持控制，功能导向的活动才能更有效的进行。结合功能性的任务，进行柔和缓慢的运动，是针对痉挛最有效的控制。

（3）环境

复杂多变的环境因素会对肌肉痉挛产生影响，如温度，质地等。温度的改变对肌张力的影响反映在，一般气温高时肌肉松弛，张力下降；而在寒冷的气候里多有肌肉的收缩，肌束颤抖，张力增加[8]。患者接触物品的质地也是影响因素之一，如舒适的椅面。

（3）个体

肌张力受年龄及生理状况的影响。年富力强者、体力劳动者肌肉丰满，肌肉对外界刺激的兴奋阈低，肌张力相对高于老年体弱者。情绪也是影响痉挛的因素之一，患者顾虑重重，焦虑不安，情绪低落，就会使痉挛加重。患者保持愉悦积极的情绪，则会对肌张力产生一个良好的影响。

4.痉挛的中医评定思维

（1）整体观念

在古代哲学“天人合一”观的指导下，中医的整体思想是关于人体自身以及人与环境之间的完整性、统一性和联系性的认识。

首先，中医学的整体观念把整个机体视为一个整体。在考虑痉挛问题时，也需要整体思考，不能割裂出各个部位。“牵一发而动全身”，一个部位的紧张，就有可能导致整体的肌张力异常。

其次，人与环境是一个整体。《灵枢？岁露》曰：“人与天地相参也，与日月相应也”。人生活在自然界，与其有着不可分离的关系；四时季节气候，昼夜晨昏，地区方域会对人体产生不同的影响，痉挛也同理。

（2）辨证

在文献中痉挛型脑瘫多认为属肝强脾弱证。肝藏血，主筋，肝司运动的功能主要通过肝藏血以濡养筋与筋膜来完成。肝阴血耗损太过，肝阳升腾无制，阳化为风；脾气虚弱，脾土虚不能抑制肝木，导致肝气的相对亢盛，脾土虚而致气血生化匮乏，而致筋脉挛急，肢体强硬失用，关节不利，动作笨拙。 而中风后肌张力增高原因，也主要责之于肝，“诸风掉眩，皆属于肝”，“诸痉项强，皆属于风”。

然，笔者认为虚实夹杂为痉挛的主要证候。人体本身的核心稳定下降，为虚，从而导致姿势肌容易出现过紧张、痉挛，为实。

（3）论治

痉挛的表现具有明显的个体化特征，多与环境因素和具体执行的任务相关。根据不同的个体在不同的状态下表现出的痉挛，分别采取相应的措施。核心稳定性下降是痉挛内在之“本”，通过运用基于感觉输入的易化技术（facilitation technic） ，尤其是自我动态姿势调整策略，对姿势控制会起到重要的支持作用[9]。

5.结语

痉挛的治疗首选功能训练，主要是采用Bobath 法等神经发育学疗法方法。在功能训练的基础上，早期应用矫形支具可以帮助患者开发残存功能和代偿功能。目前神经阻滞技术和肉毒杆菌毒素的应用也取得了显著的治疗效果，还有各种矫形手术可提供选择。在中医治疗方面，针灸、推拿、熏蒸等也有利于痉挛的改善。在对痉挛的中西医辨证认识更深入后，可以进一步地了解痉挛，更好地对其进行对症治疗。

参考文献：

[1]Denny-Brown D.Historical aspects of the relation of spasticity to movement.Year Book Medical Publishers， Chicago，1980：51C55.

[3]Burridge J.H.，Wood D.E.，et al. Theoretical and methodological considerations in the measurement of spasticity[J].Disability and Rehabilitation.2005，27：69-80.

[4]Pandyan A， Gregoric M，et al. Spasticity， clinical perceptions and neurological realities and meaningful measurement[J].Disabil Rehabil.2005，27： 2C6.

[5]Anna H Mackey ，Sharon E Walt，et al. Intraobserver reliability of the modified Tardieu scale in the upper limb of children with hemiplegia[J].Developmental Medicine and Child Neurology.2004，4：267-272.

[7]Brown P.Pathophysiology of spasticity[J]. Journal of Neurology Neurosurgery & Psychiatry， 1994， 57（7）：773-777.

[8]王茂斌.脑卒中的康复治疗[M].北京：中国科学技术出版社，2006：58-59.

[9]丁晓丹，陆静珏，孙克兴，等.中枢神经系统损伤所致痉挛的姿势管理策略[J].上海中医药杂志，2013，06：3-5.