鼻内镜下泪囊鼻腔造口术

关键词：鼻内镜 鼻腔泪囊造孔术 鼻腔粘膜瓣 Kerrison咬骨钳 泪囊支架

1 资料与方法

手术用器械为Storz生产鼻内镜手术器械，SONY高清成像系统。术中操作以0°镜为主。特殊专用手术器械包括泪道探针、泪点扩张器和骨凿等。动力系统使用Storz -UNIDRIVE ECO，术中应用的3 mm直径切割钻及金刚石磨钻。上颌骨额突咬除使用Kerrison咬骨钳。

1.3 手术方法

1.3.3第三步 切开泪囊壁及造口：用镰状刀沿泪囊壁前缘纵行切开，一定要切透泪囊壁全层，切开前可用泪道探针撑紧泪囊内壁，这样切开更容易，切开泪囊后，可见内容物溢出，在切口上下各作一横切口，形成一蒂在后缘并翻转向后的粘膜瓣，与钩突前缘粘膜相贴，此时泪囊腔完全敞开。再将鼻腔外侧壁事先做好的粘膜瓣复位，覆盖上颌骨额突裸露骨质，此时即形成一个造口，此时经下泪小点冲洗泪囊，鼻内镜下可见引流通畅。

1.3.4固定泪囊壁粘膜瓣：用小块可吸收止血纱布平铺于暴露的泪囊腔及泪囊与钩突粘膜相连处，这样可使造瘘口下缘更服帖。

1.3.5扩张造口及固定鼻腔粘膜瓣：再次导入泪道探针，在探针引导下放入专用泪囊支架，用小方块膨胀海绵放置在鼻腔粘膜瓣和鼻中隔之间，固定鼻腔粘膜瓣，防止粘膜瓣移位，堵塞造口。

2 疗效评估标准

治愈：鼻内镜下泪囊造口形成，宽敞，造瘘口缘上皮化，泪道冲洗通畅，临床症状完全消失；好转：鼻内镜下泪囊造瘘口形成，上皮化，但较狭窄，泪道冲洗欠通畅；失败：临床症状无改善，泪囊造口闭锁，症状无缓解。

术后随访 1月后取出泪囊支架，术后持续使用鼻喷激素辅舒良6～8周。术后前1月每周复诊1次，以后依粘膜恢复情况确定随访间隔时间，至痊愈。随访主要内容包括泪道冲洗和鼻腔分泌物，血痂清理，造口周围增生过多组织清理。

3 结果

4 讨论

1988年Rice首次报道经鼻内镜行泪囊鼻腔造口术，后经过耳鼻咽喉科医师不断研究研改进，目前已经非常成熟，已经是鼻眼相关外科的经典技术之一，其优势包括：损伤小、定位准确、操作简捷、无面部瘢痕及并发症少，并且手术成功率高；我们经过临床观察，认为影响该手术成功与否的因素主要有：合适的病人，造口定位，骨窗制作，术后粘膜瘢痕增生。

4.3骨窗制作 后端一定不能超过钩突，否则易损伤眼眶，我们用Kerrison咬骨钳结合电钻去除骨质，初学者尽量不要用骨凿，骨窗要尽可能大（至少12mm×10mm），这样泪囊造口就相对大，术后闭合率小。

4.4 术后疤痕增生 造口术后早期较大，冲洗泪道通畅，越往后为什么就很小了――这往往是术后疤痕增生引起，术中制作蒂在上方的粘膜瓣，术终，用该粘膜瓣覆盖裸露骨面，可有效防止和减少粘膜瘢痕，粘膜瓣一定要固定好，移位了就堵塞造口；有些术者在切粘膜瓣时喜欢用电刀减少出血，我认为不宜用，电刀可使粘膜瓣萎缩损伤，出血可用肾上腺纱条压迫轻松控制。

4.5术后造瘘口闭锁的处理

我们共有3例患者术后出现造瘘后完全闭锁，患者再次表现流泪不适，在眼科配合下，我们先用泪道探针探明造口处，钩突刀切开，我们置入泪囊支架，后期配合鼻内镜下鼻腔清理，泪道冲洗，口服少量泼尼松（0.5mg/kg.d），2月左右取出支架后，继续冲洗泪道，观察随访6月，造口复通，患者症状消失。

总之，鼻腔泪囊造口术在国内外前辈不断研究改进，已经成为治疗慢性泪囊炎的有效方法，他具有手术创伤小，术后恢复快，术后面部不留疤痕，治愈率高，不损伤内眦血管和韧带，无面部瘢痕，住院周期短诸多优点，而且可同时处理影响泪囊造口引流的病理因素（如鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻甲肥大和鼻窦炎），提高手术治愈率，目前深受广大患者青睐，值得临床推广。

参考文献：

2 周兵，唐忻.鼻内镜下鼻内泪囊鼻腔造孔术（附35例疗效分析）.耳鼻咽喉-头颈外科，1994，1：80-83.

3 H ow den J ， McClu skey P ， O 'Sul livan G ， et al . Assisted local anaes thesi a f or endoscopi c dacryocyst orh inost omy[ J ] . Clin Ex periment Oph thalmol ， 2 0 0 7 ， 3 5（ 3 ） ： 2 5 6 - 2 6 1 .

4 Knijnik D . Analyzing endoscopic dacryocyst orhin os t om y ：diff icu lt ies and solut ions [ J ] . Arq Bras Of talm ol ，2 0 0 7 ， 7 0 （ 3 ） ： 3 9 1 - 3 9 4 .

6 Metson R.Endoscopic surgery for lacrimal obstruction.Otolaryngol Head Neck Surg，1991，104：473-479.