美国团体重大疾病医疗保险概况及对我国的启示

摘要：本文介绍了美国团体重大疾病医疗保险的提供方式和给付方式，并且从自负额、共保比例、最高受益额、保险责任范围、除外责任和限制规定等方面考察了美国团体重大疾病医疗保险的主要特征。我国商业医疗保险的发展比较落后，完全商业性的团体重大疾病医疗保险几乎还没有，美国的做法对我国开展团体重大疾病医疗保险具有借鉴意义。

关键词：美国团体重大疾病医疗保险;特征;启示

常规的疾病和意外伤害给以保障的基础性住院及手术医疗保险完全不同。

一、美国团体重大疾病医疗保险的提供方式

二、美国团体重大疾病医疗保险的主要特征

(一)保障计划遵循“不歧视”原则

(二)自负额的创新设计下被保险人拥有自主选择权

2.年度自负额的广泛应用。美国团体重大疾病医疗保险中尽管有“年度自负额”和“事故自负额”这两种自负额，但在绝大多数雇主提供的团体重大疾病医疗保险中是应用年度自负额。[2]这样，在其分担的医疗费用可预知和预算的保险中，被保险人通常可以得到更好的服务，无论保险责任是发生在一次还是几次疾病和意外伤害中。

3.多年期自负额的创新设计。尽管绝大多数团体重大疾病医疗保险要求每一个日历年度都要完成自负额，但在一些保险尤其是高自负额(5000美元甚至更高)的重大疾病医疗保险中可能只要求每两到三年完成自负额，允许自负额在这期间内进行累积。

(三)共保比例下对个人承担部分设定了最大限额

共保比例是指对超过自负额的医疗费用部分，采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法进行给付。[3]绝大多数团体医疗费用保险只给付保障费用的一部分，剩余一定的比例由被保险人个人支付，即共保比例。在美国团体重大疾病医疗保险中最常用的给付比例是80%，个人支付剩余20%的共保比例。但考虑到治疗可能发生的巨大费用，通常的20%共保比例也有可能成为大多数人的经济负担，于是保险公司设计了“共保比例最大限额”来限制个人承担的共保比例数额。[4]一些保险计划以现金的形式表示一个最大数额限制，这个数额既包括自负额也包括共保比例额，当自付和共保比例的总额达到规定数值时，保险人将会100%地给付在保险年度剩余时间内发生的保险范围内的费用。

(四)最高受益限额不断提高，强化了对被保险人的保障

美国团体重大疾病医疗保险在20世纪50年代中期曾允许一个5000美元终身的最高受益限额。随着医疗费用及先进医疗程序的增加，团体重大疾病医疗保险最高受益限额也在不断提高。目前一个1000000美元的终身最高受益限额是很普遍的，并且一些保单计划中甚至没有最高受益限额的规定。

(五)保险责任范围覆盖了所有“合理及惯例的费用”

绝大多数雇主提供的团体重大疾病医疗保险计划不会用列明清单方式来给出其保障的范围，都会对“合理及惯例的费用”进行给付，并且“合理及惯例的费用”给付由保险公司按照确定区域事先给出的费用数额来决定，所以保险给付可能在一个国家的两个不同区域之间存在显著的不同。

(六)以“列明清单”的方式给出除外责任和限制规定

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三、美国团体重大疾病医疗保险的给付方式

(一)综合保险计划下的给付方式

在团体重大疾病医疗保险计划中，在特定保险期间内，保险责任范围内的疾病所导致的费用支出一般首先由个人支付自负额，然后由保险人按照规定比例给付剩余费用，但不超过保单中规定的被保险人最高受益限额。

(二)补充保险计划下的给付方式

它是指雇主通常在提供基础性的住院及手术医疗保险基础上增加提供重大疾病医疗保险，这时的团体重大疾病医疗保险就是作为一个补充保险计划来安排的。其目的在于为住院或非住院的必要医疗费用提供更大的保障范围。[8]因为保费原因很难协调两个保险人，所以绝大多数都是由一家保险公司同时提供基础性的住院及手术医疗保险和补充的重大疾病医疗保险。在此补充保险计划下，被保险人首先获得基础性的住院及手术医疗保险下的比例给付，然后自己支付一个自负额，最后被保险人再获得补充重大疾病医疗保险的给付。

四、美国团体重大疾病医疗保险对我国的启示

我国到目前为止，还没有完全商业性的团体重大疾病医疗保险，各家保险公司推出的多为个人重大疾病保险，年缴保费高，适用群体狭窄，无法给广大职工提供保障;而全国一些地区零散出台的地方性团体重大疾病医疗保险规定，又多由劳动和社保机构在运作，发展缓慢。美国的做法对我国开展团体重大疾病医疗保险具有借鉴意义。

(一)政府应为发展团体重大疾病医疗保险提供有力的政策支持

1.在鼓励购买方面。团体重大疾病医疗保险的主要提供者是雇主或企业，而这一险种的“高额补充医疗”特征，决定不可能长久使用部分地区出台的“强制”购买规定来强迫雇主提供。要提高雇主或企业为雇员购买这一保险的积极性，政府必须通过一定的经济政策来刺激，正如美国刺激单个雇主积极为自己雇员提供这一保险安排的最大因素是政府的税收补贴计划。[9]我国政府可以学习美国的这种做法，在雇主或企业为其雇员提供团体重大疾病医疗保险时，实行保费可列入企业成本，给企业税收抵扣的政策。

2.在鼓励承保方面。目前由于商业医疗保险的效益不理想，各家保险公司对发展商业医疗保险的积极性普遍较低，并且经常停售一些商业医疗险种。鉴于团体重大疾病医疗保险的“高给付”特征，政府要在保险公司承保方面给以政策支持，比如可以对保险公司经营的团体重大疾病医疗保险业务免征营业税和所得税，鼓励他们积极承保。

(二)商业保险公司应为发展团体重大疾病医疗保险提供有力的经营支持

医疗体制的改革使人们对商业医疗保险的潜在需求日益增大，而重大疾病风险给人们带来的“风险压力”和“保障需求”尤为突出。但要把潜在需求转换为现实的购买力，还需保险公司在产品开发上多动脑筋。现实经营中，个人重大疾病保险推广的主要困难就在于保费太高，商业保险公司应该通过创新产品设计来避免团体重大疾病医疗保险出现这一问题。从美国的做法可以看出，保险公司对自负额不断创新设计，由事故自负额演变到年度自负额，由年度自负额演变到多年期自负额，通过不断拉长允许自负额分摊的期间，使得被保险人能够承受起一个较高的自负额标准，而较高的自负额标准对应的却是较低保费。

另一方面学习美国对“合理及惯例的费用”不同区域不同给付标准的做法，保险公司可以根据国内各地不同的医疗消费水平、基本医疗保障水平，设定团体重大疾病医疗保险的差异化给付标准和相应费率，改变以往医疗保险全国统一条款、统一费率的呆板做法。

(三)医疗机构应为发展团体重大疾病医疗保险提供有力的管理支持

长期以来医疗险“高赔付率”的一个重要原因就是保险公司对医疗费用支出缺乏有效的管控手段。在商业医疗保险中，医疗机构是医疗服务的提供者，保险公司是医疗服务的购买者，由于医疗费用绝大部分由保险公司支付，患者缺乏对费用控制的积极性，加之医疗服务的专业性较强，因而医疗机构对医疗费用起主导作用。鉴于医疗机构在医疗服务中的独特地位，保险公司在开展团体重大疾病医疗保险时，必须得到医疗机构有力的管理支持。尽快寻求与医疗机构的合作，并与之形成有共同经济利益的联合体，从而增强保险公司对医疗费用支出的控制权。国内保险公司可以学习美国先进的管理式医疗保险模式(如美国的PPO“优先提供者组织”的管理模式)，使得公司介入重大疾病治疗的事前、事中、事后管理，从而在为被保险人提供周到服务的同时，实现对整个治疗过程的有效监控。

参考文献：

[2][5][6][7] HIAA上海考试中心﹒Medical Expense Insurance[M].上海：上海交通大学出版社，2006.

[3] 许谨良.保险学[M].北京：高等教育出版社，2000.

[4] 钟志萱.从构建多层次医疗保障体系谈商业医疗保险的发展[J].中国商业保险，2004，(3).

[8] 王丽.重大疾病保险需要创新[J].中国保险，2004，(5).

[9] 刘经纶.重大疾病保险[M].北京：中国金融出版社，2001.