分析国民政府时期公医制度发展的三个阶段

分析国民政府时期公医制度发展的三个阶段

公医制度在民国后期的推行不是一蹴而就的，它经过了一个逐步发展的过程，历经几个阶段。20世纪20年代到30年代初推行公医制度的思想开始在我国萌芽，到了30年代初年至中晚期，一些社会进步人士开始在河北定县、山东邹平等几个地区进行实验，取得了一定的成绩，积累了一些经验，40年代初国民政府颁布政令开始在全国部分地区推广。以下拟就这几个阶段的基本情况稍做介绍：

（一）思想萌芽阶段

公医制度最先是受国外医疗的保障制度和苏联的公医制度的影响而产生的。20世纪20年代末30年代初，社会主义国家苏联的医疗保健制度逐渐地显示了其优越性，吸引了许多要求改善中国卫生状况的人们的目光。报刊杂志上有许多关于公医制度的文章，要求实行医疗卫生改革，医药卫生国有。如李励在《谈我国卫生事业》中主张，各地方当局应协同医药界人士，在可能的范围内，筹设公医院或规模较小的施诊处所，齐心协力为改变中国卫生事业落后的情形而努力，认为“造福于社会，造福于国家，造福于我四万万同胞，莫有超过于此种事业者”。[14]当时萌发了在中国试行公医制度、为中国卫生事业作贡献的思想的人不少，其中最有影响的是陈志潜、顾学萁等人。另一位提倡公医制度的重要人物是预防医学家、劳动卫生学家顾学箕。1930年，他考入沪江大学医预科。他在医预科学习期间，聆听了国立上海医学院院长颜福庆博士的演讲，“医生是福人的职业”，“要培养能为公众服务的医师”，这些话深深打动了他的心，坚定了他学医的决心。他接受了颜福庆“为人群服务”的思想，立志学好本领，以科学救国，挽救民众脱离罹病之苦境。他提倡公医制度的道路，愿服务于边疆及农村，注意边疆、农村基层的卫生服务和人才的培养，以公共卫生为自己的终生事业。

正是由于看到了西方国家卫生事业的进步性和公医制度的优越性，针对中国卫生事业状况落后的现状和民众生活的艰辛与窘迫，社会进步人士开始效仿西方的医疗保障制度和苏联的公医制度。他们致力于卫生建设，旨在提高中国民众的身体素质和推动中国卫生事业的近代化。

（二）实验阶段

在这个阶段，主要是一些旨在探索医疗卫生事业的发展方向、谋求救国救民道路的社会进步人士积极参与和组织下对公医制度进行实验，而政府的卫生机关和部门只是在一定程度上与社会进步人士进行合作，参与卫生建设，处于从属的地位。30年代，“平民教育家”晏阳初从多年的实践中，总结出当时中国农村存在的四大病症：愚、贫、弱、私，并针对性地提出：以文艺教育治愚，以生计教育治贫，以卫生教育治弱，以公民教育治私。采取家庭、夜校、社会三大教育方式，提高农民的知识、生产、健康和团结力的“四大水平”。平民教育的开展，对提高民众的认识水平，改善农村落后的社会状况有一定的帮助。开展改善农村卫生实验的工作者从中吸取经验，接受他的某些观点，将其运用到农村卫生工作的推进中。定县农村卫生保健网至1935年已发展到6个区，有220名村保健员，约覆盖半数的村庄，农民的卫生知识有了明显提高，很多人家改良了水井和厕所。不过几年的时间，这里的轻、重病人都得到及时而科学的诊治。他们还经受住了1934年华北霍乱大流行的考验，全县只发生少数几例，无一人死亡。特别难能可贵的是，整个保健网的经费平均每人每年仅为0.10元（约折合0.05美元）左右，即使是比较穷的社区也能承受得起。定县农村保健网在国内外引起了广泛的注意。陈志潜所创立的定县农村卫生保健网，现在已作为一种模式，在全世界特别是第三世界国家普遍推广。[15]

1931年6月，山东乡村建设研究院宣告正式成立，选定邹平为乡村建设实验区，进行乡村建设实验。山东乡村卫生实验院成立初的一段时间里，工作的重点是乡村组织和乡村自卫，而对公共卫生没有引起足够的重视。由于农村严重缺医少药（山东乡村建设研究院成立之前，邹平没有一家医院），农民有病得不到及时的治疗而丧失劳动能力甚至死亡。经梁漱溟多方奔走，积极筹备，1934年9月与齐鲁大学医学院合作，成立了邹平历史上第一家医院。由于医院收费低，服务态度好，邹平各乡农民每天到医院看病的平均都在几十人以上。1935年以后，医院条件得到改善，建立住院部、手术室、化验室和药房，一些以前只能在济南大医院才能治疗和动手术的病症，可就近到邹平医院治疗，做到大病不出县。为解决偏远山区农民就医不方便的问题，计划在全县13个乡每乡各设卫生所一所。为了给卫生所培养医务人员，县医院开办了卫生训练班，每期训练时间为一年。医院还特别重视妇婴的卫生保健工作。由县医院牵头，建立妇婴保健会，负责妇婴卫生保健。从会员中选人参加县医院举办的接生人员训练班，推广新法接生，大大降低了婴儿的死亡率。县医院对于预防工作也十分重视。春季种牛痘，夏季预防霍乱，在可能发展疫情的地区重点进行注射。其他如伤寒、白喉则根据情况随时预防。医院还建立了一套严格的检查制度，随时注意传染病的发生，一旦发现，马上采取措施治疗。医院还非常重视卫生教育。经常举办卫生展览，挂卫生宣传图，组织医疗队下到各乡，一方面治疗农民疾病，另一方面对农民进行卫生宣传和教育，向农民发放卫生宣传品等。由于贯彻了以预防为主的方针，措施得力，从1934年9月医院成立以后，邹平再也没有发生过大的传染病流行。[16]（P316—318）

江苏江宁自治实验县的卫生实验工作也取得了不错的成绩。江宁县卫生院为该县卫生系统之最高卫生机关，办理全院卫生行政及治疗预防工作。卫生署技正姚寻源作为江宁县卫生工作的卫生顾问，在对该县卫生实验工作的实践中，推广了他的工作经验。他认为我国以农立国，85%以上的人口为农民，为求民族的复兴，必须首先复兴农村，一切事业以农民为对象，而农村卫生又是当务之急。开展农村卫生工作需要注意：乡村卫生最好实施公医制度。由政府负责，为民众设置一种免费而安全的公共医师组织。治疗与预防并进，尤其应该注重预防工作，实现医师之社会化、平民化。一个完善的现代国家无论其政体如何，政府应该重视保障民众的健康。“社会医事，渐为国营”，由国家聘用医务人员，办理卫生医疗事业，“使人们得到免费治疗及预防之服务”。[17]

国民政府卫生署决定推广定县的模式。1934年国民政府卫生技术委员会通过了《实施公医制度案》，拟逐步推行“公医制度”，达到增进全民健康的目的。国民政府第二次全国内政会议通过了《依照各地方经济情形设立县卫生医药机关以为办理医药救济及县卫生事业之中心》的方案。各地或多或少的依据该方案开展卫生工作。卫生署颁布《县卫生行政方案》，建立了一套医疗卫生体制。规定各县设立卫生院，区设卫生所，较大的农村设立卫生分所，每村都必须设有卫生员。从1934年开展“开发边疆，开发边疆卫生”的运动。以医学支援的形式，先后向甘肃、新疆、青海、宁夏以及云南等省派遣医务人员，开设省卫生处和省立医院，云南等地还设立了卫生实验所及抗疟委员会。1936年，又在蒙绥边区开设了蒙古卫生院。抗战开始到1939年，卫生署设立了西北专员办事处，指导西北卫生工作，并设卫生署直辖的西北医院和西北卫生人员训练所，训练医务人员。此外，为适应抗战的后方需要，在西南的滇湎公路上，设置了滇湎公路卫生处，疟疾研究所及滇湎检疫所等，在西康设立省立医院，市卫生处，在西昌（川滇公路中心）、会昌、会理、雅安、富林等地设立了卫生所。[1]（P19）

在这个时期，全国农村卫生工作取得了一定的进步。1933年11月中旬，金宝善在邹平农村工作讨论会上作了卫生署在乡村卫生工作方面的报告，他认为农村的卫生工作取得了不错的成绩。卫生署在1931年江淮流域的大水灾时，襄助国民政府救济水灾委员会办理灾区防疫工作。当时有医师160余人，护士170余人。卫生稽查及其他多数工作人员到各处灾区去工作，主要是沿长江一带，如湖南、湖北、安徽、江苏及淮河流域之江北等地，实地协助或办理防治工作。通过农村的卫生工作，金宝善总结了一些经验，他提倡设立县立医院，进行防疫、医疗、助产、卫生教育以及戒烟等工作；在乡间划区而设分诊所，置护士一名或就由医师巡回工作；村子里设急救员，训练农村青年来担任，进行生死报告、种痘、救急以及送病人去分诊所或县医院治疗等事项。这种县医院和分诊所，只要少数的开办费，经常费用也不多，完全根据农民的经济力量来进行，依据地方的经济情形和风俗习惯因地制宜地变更。[18]这都是定县模式的发展与应用。虽然，这与真正意义上的公医制度还相差甚远，但这是农村卫生改革迈出的重要的一步。

（三）推广阶段

国民党五届八中全会通过了《实施公医制度以保证全民健康案》，将公医制度的确立作为国家卫生行政的目标之一，“降低人口的死亡率，抑制传染病流行，降低产妇及婴儿死亡率，增进国民健康”。议案认为国民的健康绝非个人的康乐问题，“全民健康完全由政府负责”，“医疗卫生事业完全由国家经营，所需经费均由国库或地方自治经费项下支给，全国民众都有无条件享受之权利”。[19]根据《卫生署派遣推行公医制度人员暂行办法》，卫生署对推行公医人员的资格和活动及补助等方面作了严格的规定：医师、牙医师、药师、卫生工程师及与卫生有关之专门技术人员都必须受过专门的训练、领有教育部认可的学校证书和职业证书，并有两年以上的专门技术经验，工作成绩卓著，才能被委任为公医制度人员；推行公医制度人员必须由卫生署直接选派，受派驻服务机关之上级长官监督指挥；薪俸及技术津贴由卫生署拨发，其余生活补助费食米代金等战时津贴，由派驻服务机关依法支给；一经任用，不得自由离职或调动。 1941年，国民政府为进一步推行公医制度，拟从增设县卫生院和调整充实原有的卫生机构两方面进行。配合新县制的实行，三年内全国半数县份均普设县卫生机构，其中十分之三县份就旧有的机构予以调整和充实。当时各省已设有县卫生院或卫生所约700个，拟每年增设卫生院100个，计划到1944年底，全国共有县卫生院1000个。新设县卫生院每院平均需开办费10000元，经常费每年需20000元，各由中央补助半数，余由地方自筹。拟每年调整原有的卫生院100个，将一部分调整的卫生院改为中心卫生院，逐步地设立卫生分院和卫生所，并组织医疗队办理巡回治疗，经费来源于中央补助与地方自筹两方面 [22]。1943年，卫生署为推进公医事业，派公医人员（包括医师、卫生工程师、护士、助产士等）前往各地协助指导卫生技术，添购药品、器材等设备，改善环境卫生，编印推行公医制度刊物、举办国民保健运动宣传周、展览等各项公医事业，公医人员及卫生署派遣视察公医事业人员的旅费及药械设备的运费等各项费用合计开销120万元。[24]

根据国民政府及卫生署颁布的各项法案，许多地方政府纷纷响应，开始依据本地的实际情况合理地开展有关公医制度的各项事宜。1940年，山东省临时参议会通过了《山东战时施政纲领》，第12条规定，“加强健康教育，厉行卫生行政，逐渐建立保健制度，广设平民医院，对抗日军人家属及平民之伤残疾病，予以免费治疗，优待产妇，保育婴儿，建立托儿所。[3]（P25）将预防、医疗、保健三者有机的结合起来，改变了传统的只重视治疗而忽视预防与保健的观念，推动了卫生事业的建设。

1945年，保山县卫生院制定了《施行公共卫生与公医制度的办法》，为推行公医制度作了一些具体的规定。同年5月，由保山县卫生院发起组织了保山县医师公会，宗旨为“根据医师法第五章规定联合同业共谋医务发展”。保山县医师公会简章规定：凡在保山之合格医师得为本会会员。医师公会经理的事业为：“奉行政府法令，扶助贫民医药，推进公共卫生，保障同业法益，举行学术座谈，轮任卫生演讲，出版医学杂志及卫生壁报”。[26]（P68）医师公会联合医界，共同推进卫生事业，提高他们的认识和医术，将分散的力量集中起来，推动公医制度的发展。

具体说来，公医制度的开展，在防治传染病、增进妇婴卫生、预防与治疗、保健并进，设立卫生机构、开展卫生知识的宣传教育等方面做出了一定的成绩：在实行卫生防疫的过程中，防疫队普遍施种牛痘，取得了一定的成绩，对预防疾疫的流行和传播起了重要的作用，长期以来被忽视的妇婴卫生也受到了重视，婴儿和产妇的死亡率减少。下面的表格是对当时中央直属卫生机关和各省市的医疗、防疫、保健工作的统计： 1941 1942 1943 1944 1945 1946 合计 接生次数 3547 3989 9558 5369 4886 1516 28865

体格检查 39444 91254

1943年 1944年 1945年 1946年 合计

伤寒注射 91259 758114

保健 产妇检

体格检

从以上两个表格可以看出中央的直辖卫生机关和各省市的卫生防疫工作做出了不错的成绩。医疗、防疫与保健三者的有机结合，作为提高人们身体素质的医疗保障工作中的不可缺少的重要环节，体现了观念的变革与更新，反映医疗保障的日益近代化与社会化。建立一系列的传染病防治机构并发挥了的作用。在南京、北京设立了两个结核病院，在福州设东南鼠疫防治处，江苏淮阴设黑热病防治处。南京结核病防治院于1947年筹备。北京结核病院成立于1946年2月，当时有病床66张，医师6人，护士30人，药剂师1人，检验员1人，助理员9人。淮阴黑热病防治院成立于1947年4月，并设黑热病医院。卫生署为防止东南鼠疫流行，1946年3月在福建设置东南鼠疫防治处。1947年该处在福建晋江、浙江温州、江西南昌设立了检疫所，于福州设立隔离医院，并设置分院，实施鼠疫检疫预防及隔离治疗工作。[20]（P1220）40年代的医疗卫生事业，虽然离完全实施公医制度的目标还差之甚远，存在的问题颇多，如在免费医疗等方面因为多种原因只是在部分地区和某些方面实施，但毕竟在卫生机构的设置、卫生制度的制定、卫生人员的培养、卫生工作的开展、卫生意识的提升等方面取得了一定的成绩，使中国的卫生行政事业朝近代化的方向向前迈进了一步。