医院安全管理制度

第一章 安全工作总则

一、为确保医院人员、物资、财产和医院管理安全，保证医院各项工作的顺利进行，根据有关安全工作法规制度，结合医院工作实际，制定本制度汇编。

二、安全工作是医院全部工作的重要组成部分，要贯穿到工作的方方面面，落实到各科室、各岗位、各人员及各项工作之中。任何人员、在任何时候、任何情况下，都要十分重视安全工作，不得有任何的麻痹绕幸心理和疏忽大意。

三、坚持“预防为主”的安全工作方针，在思想上、认识上筑牢安全防线，筑起安全预防坝堤；在物质上、技术上打牢安全防范基础，提供安全预防保障；在人力上、精力上投入安全预防力量、提高安全预防警觉；在制度上、措施上健全安全工作规范、建立安全工作机制。

四、大力推行安全工作目标管理责任制，将安全工作的目标分解到科、到人，将安全工作的责任落实到人头，建立全方位、全时制的安全工作网络，努力创建平安型医院。

疏忽大意。

三、坚持“预防为主”的安全工作方针，在思想上、认识上筑牢安全防线，筑起安全预防坝堤；在物质上、技术上打牢安全防范基础，提供安全预防保障；在人力上、精力上投入安全预防力量、提高安全预防警觉；在制度上、措施上健全安全工作规范、建立安全工作机制。

四、大力推行安全工作目标管理责任制，将安全工作的目标分解到科、到人，将安全工作的责任落实到人头，建立全方位、全时制的安全工作网络，努力创建平安型医院。

第二章 安全宗旨和目标

一、坚持安全工作为医院建设、改革、发展服务，为人民群众、广大患者和职工服务的宗旨。

二、全院人员必须牢固树立“安全第一”的思想，坚持以人为本的安全理念，把安全工作放到十分重要的位置，把人的安全放到重中之重的位置，在进行各项工作时保证安全，在确保安全的基础上认真做好各项工作，做到安全和工作“两不误”。

三、安全工作的主要目标：围绕“没有危险、不受威胁、不出事故”的安全工作内涵，努力达到全院年度安全工作实现“五无”即：无我方有责任的政治案件、无我方有主要责任的刑事案件、无我方有主要责任的经济案件、无我方有主要责任的二级以上医疗事故和严重医疗纠纷、无我方有主要责任的行政事故、生产事故、交通事故以及消防、偷（被）盗、食物（药物）中毒、触电、气体泄漏或爆炸、斗欧等严重事故。

四、各科室要按照各自工作范畴和工作责任，做好本范畴内的政治、行政、医疗、生产以及人、财、物和行为安全管理工作，防止各类案件、事故的发生，具体目标是：

1、办公室：年度内无责任性行事故，无影响医院形象和声誉的、影响全院工作有效进行的责任性党政管理工作差错事故。

2、人事科：年度内无人事管理、执业管理、劳资管理、社保管理方面的责任性差错事故和严重纠纷。

3、宣传科：年度内无正反宣传方面的失实、失策、失度责任性差错事故及违反广告法的虚假、误导性广告责任事故。

4、经管科暨行政监察审计室：年度内无经济运行管理和经济考核方面的责任心严重差错事故，无行政监察失察、审计失真、失职、失误、监察不到位导致发生的责任性监察审计差错事故和严重问题。

5、纪检监察科：年度内无授理投诉、接待来访、查办案件和查处问题方面的责任心、人为性严重差错事故以及因此而导致发生的其他连锁事件和严重问题，无对党员、领导干部监督失察而发生的责任心案件及严重问题。

6、司机班：年度内无由我方负主要责任的等级车辆事故、车辆机械事故以及违反交通法规的规定、制度的严重问题，无领导和工作用车方面的严重责任问题。

7、财价科：年度内无现金、资产、帐务管理方面的责任心差错事故，无财务工作人员监守自盗、贪污挪用、私报公款、收支差错导致医院或患者利益严重受损等严重问题，无乱立项目、乱设价格、乱收费用因而导致发生经济责任事故和严重经济纠纷问题，无违反财务法律、法规、制度导致发生的经济案件。

8、总务科：年度内无水、电、气断供及水、电、气机械设备设施方面的责任心严重事故，无物资采购及供应方面的严重差错问题，无采购中收受“回扣”的商业贿赂问题，无在检修、维修方面的生产事故。

9、基建科：年度内无因监督管理不到位出现责任性严重工程质量问题和生产事故，无在工程、维修项目承发全方面收受商业贿赂等问题。

10、保卫科：年度内无因检查、巡查、监控不到位出现被盗、失火及安全生产、人为破坏等方面的责任事故，无保卫人员参与各种不利于治安、安全方面的严重问题。

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1、信息中心：年度内无因安装、检查、检修、调试、监控不到位和操作规程、编程不正确发生网络失灵、内部病毒侵害、数据丢失以及信息发布方面的严重错误的案件，无信息工作人员违反法规制度发生治安、安全方面的严重问题。

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2、医教科：年度内无因管理、监督不到位发生责任心等级以上医疗事故和严重纠纷，无医务人员违反医疗制度、技术规范和医疗职业道德发生的严重工作差错和责任事故。

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3、护理部：年度内无因护理管理不严、执行医嘱不严、护理不到位发生医疗事故和严重医护患纠纷，无护理人员违反卫生法规、护理规则、操作规程和职业道德发生严重责任心差错事故，无因对实习、进修人员管理失控导致发生事故和严重问题。

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4、院感科、预防保健科：年度内无因院内感染控制不严、预防不力，导致发生责任性严重感染事故、传染病流行以及医疗纠纷，无因制度不健全不落实和违反操作规程和职业道德，导致发生严重责任性工作差错和严重问题。

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5、门诊部：年度内无因违反医学原理和医疗技术操作规范失诊、误诊导致发生责任心严重医疗差错、事故和纠纷，无因违反各项医疗核心制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

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6、住院部：年度内无严重责任性医疗事故和医疗纠纷，无因违反医疗制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

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7、药浴科：年度内无责任性药浴医疗事故和严重医患纠纷，无因洗浴医疗保护措施不到位及药水压力容器使用维护不当发生意外伤害事故，无违反医疗制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

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8、外治科：年度内无责任性外治医疗事故和严重医患纠纷，无违反医疗制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

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9、外科：年度内无责任性手术医疗事故和医患纠纷，无违反手术等级管理制度、患者及家属签字同意制度发生责任性严重工作差错和问题，无收受“红包”等严重违反医疗职业道德的问题。

20、麻醉科：年度内无违反麻醉技术规范和操作规程导致发生的责任性医疗事故和纠纷，无收受“红包”等严重违反医疗职业道德的问题。

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1、内科及各临床专科：年度内无违反医学原理和医疗规范导致发生责任心医疗事故和医患纠纷，无收受“红包”等严重违反医疗职业道德的问题，无错诊、误诊以及使用违规药品导致发生的责任性严重工作差错和问题，无推销个人或非法使用药品导致发生的其他严重问题。

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2、疫病科（传染科）：年度内无违反传染病管理制度造成严重院内交叉感染的责任心医疗事故和医患纠纷，无违反医疗核心制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

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3、急诊科（普通急诊、icu）：年度内无因误诊和工作失职导致发生延误抢救时机造成责任医疗事故和医患纠纷，无违反急诊（急救）制度和违反职业道德发生重大工作差错和问题。

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4、放射科、化验科：年度内无因技术性检查错误、诊断错误导致发生责任心医疗事故和医患纠纷，无违反医技检查制度和医疗职业道德发生严重工作差错和问题。

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5、药剂科：年度内无因错发药和使用过期、不合格药品或对药品不良反应监测不严导致发生责任心医疗事故和医患纠纷，无违反药品管理法规、制度以及职业道德发生严重工作差错和问题，无在药采购过程中发生“回扣”等问题。

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6、药剂科（包括药材采购）：年度内无因使用不合格药材、加工炮制不规范、检验不规范导致发生责任性医疗、用药事故和医患纠纷，无违反gpp管理规范、制剂工作制度、职业道德发生严重工作差错和问题，无私自销售药品、私拿药材、药品的严重问题，无制剂生产安全责任事故。

第三章 安全组织和职责

一、医院安全工作在省卫生厅以及有关部门对口指导下进行。在综合安全方面接受卫生厅安全管理部门的指导和检查，在医疗安全方面接受医政部门的指导和检查，在社会安全方面接受辖区政府部门的指导和检查，在社会治安综合治理理方面接受治安部门的指导和检查，在消防、人防、交通安全方面，接受相关对口部门的指导和检查。医院和相关科室、人员，不得以任何借口拒绝上级和相关部门的指导、督导和检查考评。

二、医院成立安全工作领导小组。由院长担任组长，行政副院长和业务副院长分别任副组长，成员由各办公室、人事科、纪检办、财务科、总务科（后勤）、保卫科、医务科、护理部、门诊部、住院部、药浴科等科室负责人组成。

医院安全工作领导小组的主要工作职责是：

（一）及时传达贯彻上级及有关部门关于安全工作的文件、会议、电话、电报精神，结合医院实际，制定工作方案，分工专人抓好落实。

（二）及时研究布置医院安全工作，制定相关安全工作文件和制度，动员和组织全院各科室和各类人员积极参加各项安全活动，完成各项安全工作任务，落实各项安全工作制度，确保正常的医疗、工作、生活秩序。

（三）及时了解掌握医院安全工作形势，发现和研究解决在安全方面的各种具体问题，为医院安全工作提供人力、财力、物力保障。

（四）及时分析总结医院安全工作情况，如实向上级和对口部门汇报医院安全工作情况，认真接受上级部门的检查督导，整改上级部门检查时指出的问题，采纳上级部门提出的意见建议，有针对性地做好医院安全工作。

（五）及时宣传、表扬安全工作先进典型和先进经验，对安全工作成绩突出的集体和个人给予奖励；及时调查研究处理各种违反安全制度的人和事，严厉惩处违反安全制度造成的案件、事故和严重问题。

（一）及时向上级部门报告安全方面的重大事件。

（二）指导医院各安全组织做好安全工作。

（三）搞好责任分工，把安全工作具体事项分工到有关小组、科室和个人，抓好落实。

三、医院安全工作领导小组下设行政安全组、医疗安全组、生产安全组：

1、行政安全组由一名行政副院长担任组长，办公室主任任副组长，组员由办公室、纪检办、人事科、审计科、宣传科、财价科、信息中心等职能部门负责人组成。

行政安全组的主要工作职责是：

（一）负责行政管理方面安全制度的制定、安全责任制的检查、考核、总结、汇报等工作。

（二）负责各种重要文件起草、领取、发放、传阅、办理的安全，严防发生政治性、原则性差错和失误，做到有令必行、有禁必止、政令畅通、令行禁止。

（三）负责查办各种违反党纪、政纪及行业作风纪律、违反职业道德规范的案件和问题。

（四）负责做好人事、劳资、执业资格、职称、人事管理方面的安全工作。

（一）负责做好档案文件方面的安全及保密工作。

（二）负责做好经济运行管理、绩效工资分配、行政监察和审计方面的安全工作，做证审计数字的安全。

（三）负责做好广告宣传、新闻宣传、各种媒体宣传、网络宣传、信息网络管理、医院网站、网页的安全工作，保证网络宣传各硬、软件的安全、有效。

（四）负责医院各类财产、物资、资金、帐目的安全，尤其要注重做好支票、现金、收支方面的安全工作。

2、医疗安全组由一名业务副院长担任组长，医务科主任任副组长，组员由门诊部、住院部、护理部、药浴科、医技、药剂、制剂等科室负责人组成。

医疗安全组的主要工作职责是：

（一）负责医疗管理方面安全制度和标准的制定、医疗安全责任制的签订、检查、考核、总结、汇报等工作。

（一）负责对各种医疗文书（处方、病历、检查单、报告单、医嘱等）的规范化管理，对各种医务数据的统计、归集、分析、汇报，对各种业务材料的起草、整理等，确保医疗文书、数据、文件、材料的安全有效，从机制上有效杜绝各种医疗事故和纠纷的发生。

（二）负责对各项医疗工作核心制度、急救制度、手术麻醉工作制度、医嘱制度、医患谈话制度、护理工作制度、放射工作制度、检验工作制度、药剂管理制度、药品不良反映监测制度、制剂生产安全制度、机械维修保养制度和操作规程的建立和检查落实工作。

（三）负责对各专科诊疗规范和技术标准、护理规范和操作规程的制定和检查落实工作。

（四）负责对门诊、住院工作的安全管理，确保门诊住院工作安全有序进行。

（五）负责对门诊、住院病人的管理，确保病人在门诊、住院时期的人身和个人财产、物资安全。

（六）负责对门诊部、住院部、药浴科等部门使用的资产、机械设备和用品的管理，防止人为的丢失、损坏和发生故障。

（七）及时进行医疗安全工作形势分析，发现问题及时解决，重大问题及时报告。

3、生产安全组由一名主管后勤、保卫工作的副院长任组长，总务科科长为副组，总务科、基建科、保卫科及配电房、锅炉房负责人为组员。

生产安全组的主要工作职责是：

（一）负责后勤保障（包括水、电、气、暖、基建、维修和安全保卫[包括治安、消防、防盗、防灾害事故、外来危险、威胁侵害]等方面的安全管理、规章制度、处置方案[预案] ）的制定、检查、落实，使安全保障、安全保卫工作做到有章可循、有据可依。

（二）负责做好对地方政府和治安部门、消防部门、人防部门、环保等部门和组织的协调工作，建立有效的联防、防控、处置机制。

（三）负责对各项基本建设、维修工作、检修工作的安全管理，防止发生基建事故、营房塌陷、墙体脱落、围墙损坏、营房设施出现故障和险情的责任性事故和严重问题。

（四）负责对各类物资、机械设备、水、电、气设备的检修、检验、检查工作，发现不安全隐患及时汇报并组织进行维修，保证各类设备、设施的正常运行，保证各类物资的及时供应和安全使用。

（五）负责对全院消防、人防和防盗、防灾及安全生产情况进行检查，检查结果及时汇报并留好资料。

（六）做好对各种压力容器、消防设施、防盗报警设施的保管使用和安全检查工作。

（七）负责制定和签订各年度安全保卫工作责任制并做好检查考核工作。

（八）搞好全院的安全保卫和综合治理工作，有效预防各类刑事案件的发生。

第四章 安 全 教 育

一、医院全体人员要牢固树立“预防为主、安全第一”、“安全责任、重于泰山”、“安全工作、人人有责”、“安全是最大的节约”、“安全是做好一切工作的保证”、“安全工作、从我做起”的思想，把安全工作作为一项十分重要、非常必要、特别紧要的工作，抓紧抓好，抓出成效。

二、要把安全教育工作为做好安全工作的重要前提和基础性工作抓紧抓实。做到在社会上、兄弟单位发生重大安全事故时及时进行教育，在本系统、本单位、本科室出现安全事故、事故隐患、事故苗头时及时进行教育，在国家、省上、厅系统和医院举行重大活动，布置重要工作任务前进行教育，在重要节日（元旦、春节、藏历年、五

一、中秋、国庆节）前进行教育。平时要结合工作实际和安全工作开展情况、形势任务及时进行教育。

重点抓好以下几项教育

1、政治安全教育。及时传达党的现行路线、方针、政策，传达贯彻党的代表会议、中央政治局有关会议、全国“两会”、全省党代会和省委全委会议、卫生厅有关重要会议精神，从思想上、政治上、行动上同党中央和上级精神保持一致，防止发生贯彻执行大政方针方面的错误和失误。

2、国家安全教育。医院国家安全工作委员会要定期组织开展维护国家安全、反对“xx”、“西xx立”、“恐怖主义”活动的教育；反对“台湾独立、一中一台”、反对一切外国势力干涉我国内部事务的教育；遵守宪法，维护人民当家作主权力的教育。

3、国防安全教育。及时了解和掌握国际、国内发生的重大事件，坚持和平发展主题，坚持维护国家主权和领土完整。

4、法制教育。按照上级和医院安排，坚持不懈地抓好“普法”、“依法治理”教育工作，不断增强法制意识。尤其要抓好对各项卫生工作法律法规、特别是有关卫生安全的法律法规的学习教育。每年组织一次以上的法律知识考试，巩固和扩大教育成果。

5、正反典型教育。及时通报社会上和兄弟单位发生的有教育意义的典型案件，结合医院实际进行针对性教育，汲取别人的教训，促进自身的安全。对在安全工作中做出显著成绩的科室和个人的事迹要及时宣扬，并予以奖励表彰。

6、普遍性教育与即时教育、个别教育。利用晨会（周会）、全院职工大会开展普遍性教育，安排布置、总结安全工作任务，分析安全工作形势，宣教安全工作制度。对发生的安全事故及重大事故隐患，进行即时教育，指出做好安全工作的重要性，提出相关具体要求；对不安全的具体人、具体事，要找有关责任人（包括直接责任人、管理责任人、相关责任人）进行谈话教育。普遍教育由院安全工作领导小组组织实施，即时教育由安全组或科室即时组织进行，个别教育由院领导、科室负责人或指定人员进行。教育情况做好记录，做为检查考核依据。

四、院办公室、宣传科和医教科要认真做好安全宣教工作，采取印发安全宣传材料、简报、信息、网络、专栏宣传等多种形式，及时宣传安全工作方面的做法和经验，及时进行典型案例和剖析和宣传，营造良好的安全工作舆论氛围。

第五章 安 全 责 任

一、全面推行安全工作责任制。医院年度综合目标管理责任书中要有安全方面的条款，结合年度工作一并进行考核。保卫科每年要制定《综合安全工作责任书》，由主管医院安全工作的院领导与科室负责人签订，年底进行专项考核，考核情况向全院通报，并与工资、奖金和评比工作挂钩；保卫科同时要制定并与院内住户签订《院内住户安全责任书》，把住户的安全责任落实到户主，实行目标责任管理。

二、实行管行业必须管安全“一岗双责”的责任制。院主管领导对全院安全工作负总责，分管行政的领导对医院行政安全负直接领导责任，分管医疗的院领导对医疗（含医、护、技、药）负直接领导责任，分管后勤保卫的院领导对全院的安全生产、综合治理（包括消防、人防、防盗、防意外不法侵害、社会治安综合治理等）负直接领导责任。各科室负责人对本科室的安全工作负直接领导责任。每个岗位工作人员对本岗位工作（包括所管理、使用的设施、设备、用品、文件）负直接责任。个人安全由个人负责。

三、公共安全责任。凡在院内因工作原因造成意外伤害、工伤、不法侵害、无法抗拒的自然灾害、危险、威胁，医院承担相应的责任；但由于个人执行规章制度不力、麻痹大意造成的损失和伤害，医院只承担附带责任，对个人的责任要进行追究并严肃处理。

一、责任分类：

1、院内发生安全事故、严重隐患、严重工作差错、严重问题的安全责任，按照百分比划责任。100%负责的为全部责任，51%以上的为主要责任，49%以下的为次要责任，50%的为对等责任。

2、领导责任分为集体领导责任、主要领导责任、次要领导责任、直接领导责任、间接领导责任、指导责任。

①集体领导责任。为宏观性、广义性责任，代表医院单位和领导班子，一般适用于学习、教育、思想工作不力方面，不做为奖罚和划分具体责任的依据。

②主要领导责任。属于行政、业务方面的安全事故和问题由医院法定行政主管（法定代表人）所负的责任；属于党建、精神文明建设方面的安全事故和案件由医院党委主要负责人所负的责任，此项事故的处罚具体由上级部门或执法部门实施。

③次要领导责任。属于在宏观管理、集体决策中只有参政权、没有最后决策权的副职或参与人员应负的责任，次要领导责任是由主要领导责任派生的，但对主要领导责任程度的确立产生直接影响。必要时，主要领导责任和次要领导责任也可以以百分比来划分和确认。

④直接领导责任。指因为领导决策失误或指挥错误管理不到位或忽于管理导致事故、案件发生所承担的责任，属于领导直接主持操作发生的事故，直接领导责任也可以转化为直接责任。

⑤间接领导责任。指直接领导责任人的上级领导或下级领导或配合完成某项任务的事故责任人。间接领导人在完成某项任务中分管负责某一部分的工作出现失误，可负部分直接领导责任。

⑥指导责任。在工作上没有隶属关系的领导，在工作指导过程中发生事故而应承担的责任。在没有直接或间接领导参加的情况下，如果双方有协议或委托，指导责任也可以上升为直接领导或间接领导责任。

3、直接责任、间接责任、主要责任、次要责任。

⑦直接责任。指直接从事某项工作、保管使用某项设备、用品失职或直接事故或案件的当事人应当承担的责任。例如：主刀医生发生的手术差错事故、麻醉师发生的麻醉差错事故；内科医生本应进行化验检查而未进行盲目做出错误的诊断结论造成患者健康伤害的医疗事故；外科（外治）医生不做放射检查盲目做出错误的诊断结论并进行治疗给患者健康造成的伤害事故；医技人员不懂装懂得出错误检查结果导致治疗错误发生的医疗事故；护理人员拒不接受患者合理要求态度恶劣导致发生的医患纠纷；药剂人员错发药品导致发生的药物不良反应事故；采购人员明知是假劣药品、药材、用品仍然采购的问题以及所造成不良后果和影响；压力容器操作人员违反规程操作发生的爆炸事故；水电气工作人员知道管道、电路、汽具有故障经安排不及时进行维修继续使用发生的故障和伤害；保卫值班人员擅离职守导致不法分子钻空子发生的刑事案件和盗窃案件、火灾；接受红包、回扣、商业贿赂的当事人；财务人员私挪公款、监守自盗、虚报冒领；出纳因责任心不强造成的公款丢失、被盗；收费人员发生较大数额的多收、少收费用问题；财务和医疗统计人员因统计错误导致发生的重大工作差错；传染病直报人员发生错报、漏报、误报问题；信息管理人员未经领导或宣传部门同意发布错误信息造成的不良后果和影响，保管人员因保管不当造成贵重物品（包括工作用电脑、电视、办公用品等）丢失损坏；秘书未经领导批准发布错误文件造成严重工作差错、失误；文印员不守保密规定造成人为的失泄密；通讯员领、发文件人为丢失给工作带来不良后果；档案员传阅文件失误造成重要文件遗失；人事因违反人事工作纪律造成人事（包括执业、职称、聘用合同）等方面的工作错误、劳动纠纷；行政监察审计因监察审计不到位、不及时，使有关经济、行政问题未能及时发现而发生案件或严重问题；经济管理因核算错误造成经济纠纷；纪检因不及时如实查办案件或弄虚作假造成处理失策引发矛盾和纠纷；司机因严重违反交通规则或操作规程或检查保养不到位导致发生车辆事故等等，当事人都要对其负直接责任。

⑧间接责任。由两人以上共同完成某项工作发生事故和问题，从属或配合完成人员应承担的责任。

⑨主要责任。在发生的事故、案件、严重工作差错、严重安全隐患、重要问题中，该事故、案件的直接负责人、当事人在行为上有主要主观错误，应负主要责任，主要责任人可以是一人，也可以是多人。例如：因医生误诊开出错误处方导致发生医患纠纷，医生在诊断方面应负主要责任、药剂人员在处方管理不严方面应付主要责任，医生在诊断时使用了错误的化验结果，化验人员也化验方面要负主要责任。

⑩次要责任。在发生的事故、案件中，负主要责任的从属、协助人员或事故的另一方也在一定程度上有责任，可负次要责任。如发生盗窃案件，策划和直接参与盗窃人员负主要责任，而窝囊脏物或知情不报人员也要承担次要责任。

二、发生自然灾害、不可抗力发生的侵害、火灾、水灾等，属于管理、建设方面的原因导致受到不应有损失和不应有侵害的，也应从管理、建设方面追究有关人员的责任。