关于保险发展的浅析

一、大病医疗保险制度设计方案

2012年7月19日，李克强总理在国务院深化医药卫生体制改革领导小组全体会议上指出，大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。近年来，不少地方在大病保险方面开展了积极探索，取得了成功经验，值得学习和借鉴。李克强总理强调，要下决心抓紧把大病医保纳入全民医保范围，拓展和延伸基本医保的功能，从制度上筑牢和织密社会安全网，切实解决大病患者的特殊困难，解除他们的后顾之忧，给病人及其家庭带来希望、带来温暖。

建立大病保障制度，要注重创新机制，把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补。一方面，要加大政府投入，逐步提高基本医保最高支付限额，用于支持群众看大病;另一方面，要发挥市场机制的作用，鼓励各个地方因地制宜，采取政府委托办理、购买服务等办法，支持商业保险机构承办大病保险，这样可以充分发挥其专业优势，提高运行效率和服务水平，放大基本医保的效用，强化社会互助共济的功能，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险，医疗保障水平与经济社会发展水平、居民消费水平及财政承受能力相适应的机制。

2012年9月3日，国务院医改办召开城乡居民大病保险工作电视电话会议，贯彻落实《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。9月19日，保监会也专门召开城乡居民大病保险工作会，下发了《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》，从大病保险保障范围、筹资标准、保障水平、保险公司经营条件、保险产品开发、风险控制等多方面进行明确规范。

二、中国城乡居民大病保险的承办方式

(一)实行向商业保险机构购买大病保险的方式

目前，中国大病保险试点地区的地方政府积极贯彻中央精神，在落实向商业保险机构购买大病保险方面做了很多工作。首先，制定了大病保险的筹资方式、补偿比例及就医结算等方面的具体要求，并通过公开招标的形式遴选有资质的商业保险机构来承办大病保险，招标指标涉及具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。其次，对符合资质的商业保险机构进行资源投标，中标的商业保险机构采取与政府签订保险合同的形式来承办大病保险，在保本微利的基础上自负盈亏，承担风险。再次，还对承办大病保险的商业保险机构给予优惠政策规定，商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。

(二)规范大病保险投标与合同管理

在大病保险招标过程中，各地区政府应该本着公开、公平、公正和诚实信用的原则，商业保险机构要依法投标。中标方必须与地方政府负责单位应签署规范的保险合同，明确各方权利义务，通过监管机制合理控制商业保险机构在大病保险业务中的盈利率，切实为参保群众谋利益。商业保险机构要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法。为了有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保人实际受益水平，可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。各地政府要不断完善合同内容，探索制定全省(区、市)统一的合同范本。

(三)不断提升大病保险管理服务的能力和水平

承保的商业保险机构必须加强与基础医疗保险制度的衔接，为参保群众提供一站式及时结算服务。依据保险公司、社保机构及医疗机构共同使用的信息平台进行信息交换和数据共享，简化服务流程和包销机制。承保大病保险的保险公司发挥商业保险机构全国网络等优势，为参保人提供异地结算等服务，与基本医疗保险同步推进支付方式改革，规范诊疗行为，控制医疗费用。

三、发展中国城乡居民大病保险可能面临的挑战

(一)城乡二元结构的障碍

随着工业化和城镇化的发展，中国城乡居民的医疗保障问题已经成为中国城镇一体化过程中一个无法绕开的问题。中国城乡二元结构由来已久，很难一步到位地实现城乡医疗保障统一化。在中国社会保障的管理上，城镇一直以来作为重点对象被集中统一纳入医疗保障事业管理体系。以基本医疗为例，目前全国80%的机关事业单位实行的传统公费医疗，公共财政承担了绝大部分公职人员的医疗费用，个人不需要再缴费。其次是城镇企业职工基本医疗保险制度，依靠企业和个人共同负担，政府虽然不承担缴费责任，但是为企业提供优惠政策，例如，在税收方面员工用于缴纳保险金的部分无需缴纳等。

而中国农村的社会保障管理一直处于比较分散的状态，多头管控导致农村医疗保障工作效率与城镇相比，差异显著，这种制度的碎片化影响到医疗保障公平作用的正常发挥。城乡之间的社会保险非但没能缩小差距，反而不断增大。在完善医疗保障体制的过程中，中国城乡居民亟待解决的是对重症病患即将发生或已发生大额医疗费用的居民的救助，以保障他们能够享有基本的医疗救助权利，并且不会因为巨额的医疗费用而导致其陷入贫困状态，广大农村这种最底层和最基本的居民医疗保障需求，应当在建立和完善中国大病保险制度的过程中优先解决。

(二)大病保险经营成本较高与基金来源相对有限的矛盾

目前，中国部分试点地区大病保险的资金来源为从新农合基金或城镇医保基金中划出一定额度作为大病保险基金。很多地方政府规定，新农合基金或城镇医保基金中有结余的，利用结余筹集大病保险资金，结余不足或没有结余的地区，在新农合或城镇医保年度提高筹资时统筹解决资金来源，大病保险筹资渠道相对有限。