外伤性蛛网膜下腔出血致死1例法医学鉴定

法医学是应用医学、生物学、化学和其他自然科学理论和技能解决法律问题的学科，用于侦查犯罪和审理民事或为刑事案件提供证据[1]。

临床法医学鉴定是临床法医学鉴定人根据司法机关或有关部门的委托鉴定要求，运用临床医学、法医学和其他学科的理论和技术，对鉴定人进行检查，再根据我国现行公布实施的法律条款按鉴定事项讨论分析，做出相应的临床法医学鉴定结论的过程[2]。

机械性损伤在临床法医学中十分常见，当机体受到机械性暴力作用后，器官组织结构就遭到破坏或功能发生障碍。损伤按致伤物与致伤方式可分为钝器伤、锐器伤及火器伤。损伤鉴定在刑事诉讼中占有重要地位。法医检验的目的，是判断损伤的类型和程度，从而确定是自伤、他伤抑或意外灾害，是生前伤抑或死后伤，以及损伤与死亡的关系。通过检验还可以推断致伤物及认定凶器从而对案件的侦破提供线索和科学依据。

近年来，随着社会经济的快速发展，人们的生活压力越来越大，精神生活也愈加空虚。为了摆脱生活中的重担，人们选择借用酒精麻醉自己以求逃避现实生活中的种种不如意。因而由酒精滥用引起的酒精中毒也越来越多。本研究的目的是通过对受害人的致死原因分析，以便为今后的类似案件积累经验。

一、简要案情

二、检验

该项检验根据，《法医学尸表检验》（GA/T149-1996）、《法医学尸体解剖》（GA/T147-1996）、《机械性损伤尸体检验》（GA/T168-1997）、《机械性窒息尸体检验》（GA/T150-1996）、《猝死尸体检验》（GA/T170-1997）等标准进行检验：

（一）现场情况

现场位于空旷的水泥地面，未见木棍、砖石等物。

（二）尸检情况

1.衣着检查：裸尸。

头面部：双眼角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.6cm。双侧球睑结膜及外耳道未见异常。人中处可见一1.4cm×0.8cm表皮剥脱。右下唇粘膜可见一0.5cm×0.5cm“П”形挫伤，内侧粘膜裂伤。余外观未见明显异常。

项颈部：未见明显异常。

腹部：外观未见明显异常。

四肢：左上臂可见一8.0cm×3.2cm范围的皮下出血。右上臂可见一6.7cm×3.4cm“中空性”皮下出血。余外观未见明显异常。

会阴部及肛门：未见明显异常。

3.解剖检验：头皮下未见明显异常，打开颅腔，颅盖骨及颅底骨未见骨折，硬脑膜外、硬脑膜下未见出血，全脑弥漫性蛛网膜下腔出血，以双侧颞顶、脑底、脑干为著。颈部皮肤、皮下组织、肌肉未见出血，舌骨、甲状软骨未见骨折。打开胸腹部，胸骨、肋骨未见骨折，胸腹腔内未见积血、积液，各脏器未见破裂损伤，胃内约有150g乳糜状内容物，胃黏膜未见出血及溃疡，余脏器未见异常。打开阴囊，皮下组织及双侧睾丸未见出血。左上臂、右胸部及右上臂损伤处切开见浅层脂肪及肌肉出血，深层肌肉及骨质未见损伤。沿躯体背部中线切开项背部皮肤，右侧肩胛骨下损伤处皮下及浅层肌肉未见出血，深层肌肉可见一6.5cm×5.0cm范围出血。项背部皮下及浅层肌肉未见出血，深层肌肉可见一5.0cm×3.5cm范围出血，寰椎及枢椎旁肌肉处可见一3.3cm×3.0cm范围出血。颈椎未见骨折，颈段脊髓蛛网膜下腔广泛出血，切面未见明显异常。

提取检材及处理：提取脑、心脏、肝脏、两肺、两肾及肾上腺、脾、胰腺脏器组织经福尔马林液固定后进行病理检验。提取胃内容物及心血进行毒物检验。

（三）其它相关检验结果和材料

1.病理检验

显微镜下组织学检验：

脑：大脑蛛网膜下腔广泛出血、血管扩张充血；小脑蛛网膜下腔广泛出血；中脑灶状出血，高倍镜下神经元呈轻度水肿；脑桥呈灶状出血。

心脏：心肌表面可见大量脂肪组织，并向心肌间质浸润，部分心肌萎缩；左心室壁脂肪组织内淋巴细胞呈灶状浸润；心肌肌纤维部分断裂，呈锯齿状；心肌间质血管扩张充血，间质内有纤维素渗出伴漏出性出血。冠状动脉未见明显异常。 肺脏：肺泡腔内可见大量均质红染水肿液，部分肺泡腔内可见巨噬红细胞；肺泡壁内毛细血管高度扩张充血伴有红细胞漏出。

肝脏：脾小体中央动脉扩张充血，脾窦红髓内重度淤血。

肾脏：肾小球及间质内散在出血，肾小管上皮细胞轻度水肿。

肾上腺：肾上腺被膜血管扩张充血，皮质水肿，细胞水样变性；髓质淤血伴出血。

胰腺：胰腺组织细胞未见明显异常。

2.毒物检验

提取胃内容物及心血进行常规毒物检验，心血中检出乙醇成分，乙醇含量为327mg/100ml；胃内容物及心血未检出常见有机磷农药、常规安眠镇静类药物、常见老鼠药、氰化物、一氧化碳等毒物。

三、死亡原因分析

蛛网膜下腔出血是蛛网膜下脑沟中的血管破裂，血液从血管中流出进入蛛网膜下腔。按其发生原因可分为外伤性和非外伤性两类。根据现有材料，许某头部左侧遭受拳击伤后倒地立即昏迷，经检验其有口鼻部挫伤，寰枢椎旁肌肉出血，弥漫性蛛网膜下腔出血，脑干灶状出血，结合椎动脉、基底动脉及脑底动脉环未见血管畸形、动脉瘤及粥样硬化等病理性改变，符合外伤所致弥漫性蛛网膜下腔出血，脑干灶状出血的特征。外伤性蛛网膜下腔出血主要位于脑挫伤的部位。出血原因为皮质静脉和软脑膜在脑挫伤时破裂，血液流入蛛网膜下腔，或由于额面部外伤使头突然后仰致脑底动脉破裂出血。打击下颌、颈部、项部及挥鞭样损伤时，特别是头部发生扭转者，可在椎动脉入颅处发生破裂，流出的血液进入颈髓和脑底蛛网膜下[3]。

分析认为其头部左侧遭拳击打伤后，有急速扭转或过度后仰的过程，导致椎动脉入颅处发生破裂和蛛网膜下腔的血管发生撕裂出血，流出的血液进入颈髓及脑部蛛网膜下腔。头部急速扭转或过度后仰也可以造成脑干灶状出血、寰枢椎旁的肌肉拉伤出血。因外伤性弥漫性蛛网膜下腔出血、脑干出血、颅内压升高可致呼吸中枢受压受损引起中枢性呼吸循环衰竭死亡。

四、损伤的形式

棍棒打击人体造成的损伤称棍棒伤，因棍棒易于获取和携带，是伤害案件中较常见的致伤物。圆柱形棍棒若快速、重力地打击在平坦且软组织较丰富的部位，可出现“中空性挫伤”。其形成机制被认为是由于致伤物接触的中心部分的皮肤快速垂直下压，牵拉撕裂血管，当中心压力瞬间释放后，血液迅速进入损伤区边缘组织间隙而发生出血[4]。

根据许某口鼻周处损伤的形态和特点，分析认为人中处损伤符合钝性物体作用所致，右下唇粘膜损伤符合牙齿垫硌所致；其右胸壁、右肩胛背部及右上臂的长条状皮下出血呈中空性形态特征，符合棍棒类物体打击的特点。

五、饮酒与死因的关系

乙醇的滥用常造成许多意外事故的发生。乙醇可以使大脑的高级整合能力受到影响，还能使血管扩张、血流增加，这是由于血管运动中枢受抑制和乙醇及代谢产物的刺激，引起组织胺升高[5]。醉酒后的脑血管呈现一种非正常的临界状态，即使有很轻微的外力也容易发生破裂出血[6]。许某有饮酒史，心血中乙醇含量327mg/100ml，属醉酒状态。

六、结论

综上所述，许某的胃内容物及心血未检出常见有机磷农药、常规安眠镇静类药物、常见鼠药、氰化物、一氧化碳等毒物，心血中检出乙醇成分，含量为327mg/100ml，属醉酒状态；徐某头部左侧遭拳击伤后倒地立即昏迷，经检验其口鼻有挫伤，寰枢椎旁肌肉出血，弥漫性蛛网膜下腔出血，脑干灶状出血，结合椎动脉、基底动脉及脑底动脉环未见血管畸形、动脉瘤及粥样硬化等病理性改变；根据许某口鼻周处损伤的形态和特点，分析认为人中处损伤符合钝性物体作用所致，右下唇粘膜损伤符合牙齿垫硌所致；其右胸壁、右肩胛背部及右上臂的长条状皮下出血呈中空性形态特征，符合棍棒类物体打击的特点。分析认为许某在醉酒状态下，因外伤性弥漫性蛛网膜下腔出血、脑干出血、颅内压升高致中枢性呼吸循环衰竭而死亡。