农村医疗制度改革的成绩与不足

" 内容提要：我国是典型的农业大国，农村的医疗保险体制的完善就显得更为重要。随着农村医疗保障制度的进一步推进，全国绝大多数乡镇逐步把合作医疗补助经费纳入财政预算。各级政府，从上到下，齐抓共管，全面落实了医疗改制的各项重要工作，取得了改革以来的第一次突破性的成就。可是事实并非如此，许多干部在成绩面前没有抵住诱惑，开始侵吞医疗专款，因此，为了严惩不法分子我们必须借助司法和金融体系齐抓共管，保障反馈信息的真实性与及时性。同时，为了加快医疗改革的进程，政府开始动员其全部的社会力量都来为农村的医疗事业献一份力。进入21世纪以来，中国老龄化趋势进一步地蔓延，养老保障和医疗改革已经成为目前老百姓普遍关心的话题。为了使我国的经济发展能够更顺畅，农村的医疗机制改革势在必行，而且是我国奔小康道路上的重要一步。

关键字：医疗保险体制 农村卫生服务网络 卫生院管理体制改革 转变服务模式 司法监控 消除农民心理负担

随着中国老龄化趋势的蔓延以及国人医疗保障意识的增强，养老保障和医疗改革已经成为目前老百姓普遍关心的话题。加之，我国是典型的农业大国，农村的医疗保险体制的完善就显得更为重要。调查显示，目前老百姓对养老保障关注的程度达到76%，对医疗关注的程度是79%，政府如何稳妥解决这些关系“民生大计”的问题具有高度的现实意义。

在一些经济欠发达的地区，特别是偏远山区，一名普通农民的医疗费一年只有几十块钱，甚至有的地方农村几乎就没有医疗费。生病对于一个年收入只有几百元的农户而言如晴天霹雳一半，根本无法承受。面对我国医疗体制带来的种种弊端，国家高层开会决议，要充分认识建立乡镇医疗保险制度和医药卫生体制改革的重大意义和紧迫性，推进基本医疗保险制度、医疗机构和药品流通体制三项改革，以比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，从而满足广大农民的基本医疗服务需要，解除农民的后顾之忧。

一、建设社会化的农村卫生服务网络。

所谓农村卫生服务网络，就是由政府、集体、社会和个人结合起来，共同在县、乡、村范围内举办的各种医疗卫生机构组成，以公有制为主导，形成多种所有制共同发展的社会化网络。这样，一方面可以使地方各级人民政府要加强宏观调控，另一方面也充分考虑到了发挥市场机制的作用，进一步打破部门和所有制之间的固有界限，综合利用了农村卫生资源。

二、加强村卫生机构建设。

中国人口的平均期望寿命在80年代以后基本上没有大的变化，上升最快的是1964到1980年。那段时间一个关键因素是毛主席提出的“赤脚医生”。毛主席降低了农村医疗服务的门槛，显著改善了中国低收入人口的医疗服务。“赤脚医生”虽然专业技能是无法与真正的一生相提并论的，但是从当时的国情来看还是解决农村九一问题的一剂良方。但是，这种“赤脚医生”导致了大量社会问题，同时也就加重了政府的负担。中国有八亿农村人口，怎么样才可以解决农村就医难的问题呢？目前，全国一半以上的乡镇采取了合作医疗制，由村卫生室承担规定的疾病预防、妇幼保健、健康教育、残疾人康复等工作，提供常见病、多发病的一般诊治和转诊服务。鼓励应用中医药诊疗技术为农村居民服务。为了方便农民就医、合理配置卫生资源，各村都设立了自己的村卫生室，邻近行政村设置联合卫生室。村卫生室积极提供巡诊和上门服务，经济和医疗条件相对较好的地方还建立了农村居民健康档案，签订服务合同，开展社区卫生服务。

目前农村因病致贫、因病返贫的问题仍然比较突出，已经越来越成为农村全面奔小康的突出问题。而现在正是我国奔小康的关键阶段，农村又处于奔小康路上的最重要的一道关卡，所以我们必须充分考虑，加强农村三级医疗预防保健网络建设。因此，农村的医疗保障制度建设对于农村稳定、农民脱贫致富奔小康具有重要保障作用。村卫生所在农村三级医疗预防保健网络处于“网底”，处于最基层，直面农民群众，是十分重要的环节。

为推动新型农村医疗制度改革工作的顺利进行，全国绝大多数乡镇逐步把合作医疗补助经费纳入财政预算。广西的苹果线就是其中的典型。该县在开展工作过程中，实行分片包干负责制，县四家班子领导成员每人挂点联系一个乡镇，并从县直单位抽调120人组成工作队下村挂点。乡镇干部通过各种途径配合乡镇开展工作，登门入户做大量的思想动员工作，加大宣传工作力度。以一个个活生生的例子是农民真正相信，接受这种新的形式的医疗方式。

随着农村医疗保障制度的进一步推进，农民不领“医保”情的局面会逐渐消失，政府的工作也会越来越容易展开，但是鉴于我国的具体国情，不可否认的是中国的地方政府在执行上级命令的时候往往初期的时候还相对禁止，但工作不断地向深度和广度推进的过程中，地方政府的工作就开始走型了。由此可见，我们再转改革的同时，更要注意对执行情况的监管。

三、改革乡镇卫生院管理体制，转变乡镇卫生院服务模式。

鉴于我国的特殊情况，绝大多数乡镇卫生院的经费是由县级卫生行政部门按职责管理，而县级单位的经费又是由上级部门划拨下来的，所以，高层政府可以从源头抓起，对每一笔款项的划拨进行深入分析研究并采取跟踪调查，切实保证专款专用。而地方政府可以积极探索乡镇卫生院合作经营的多种运营形式，建立有效运行机制，加强乡镇卫生院院长的选拔和任用管理，定期对乡镇卫生院院长进行管理技能和相关政策的培训，提高管理水平。采取多种渠道了解工作的落实情况，重点对试点县市的医疗卫生机构服务现状、农民疾病发生状况、就医用药及费用情况进行全面的抽样调查，减少试点工作的盲目性。各省、市、自治区、直辖市财政等部门纷纷组织制订新型农村合作医疗基金管理办法和基金会计制度，按照公开、公平、公正的原则管好、用好基金。一旦发现有挪用或贪污浪费基金的行为，一律依法严处。

另外，有些经济相对发达的农村，采取统一招标方式，选择网点覆盖面广、信誉好、服务质量高、提供优惠支持条件多的国有商业银行作为试点县市基金代理银行，从而未农村医疗经费的提供坚实的保障。另一方面，由县市新型农村合作医疗经办机构负责审核汇总支付费用，交由财政部门审核，提交代理银行办理资金结算，直接将资金转入医疗机构的银行账户。这样一来就做到银行管钱不管账，经办机构管账不管钱，实现基金收支分离，管用分开，封闭运行。

然而，在改革乡镇卫生院管理体制的同时，原来被我们长期忽视的问题就显现出来了。到了90年代我国的医疗制度建设的隐患开始一再地反映出来，“按下葫芦起来瓢”的现象屡有发生，到了90年代末，社保基金开始面临收不敷出的财政危机。无论是中央还是地方都看到了事态的严重，于是考虑转变传统的制度模式，从改革服务形式入手，尝试采用全新的医疗卫生体制。自我国入世以来，国外一些先进的医疗管理模式为我们提供了丰富的参考素材，政府已经意识到了医疗制度改革过程中坚持以人为本，以人群健康为中心的重要性。开始转变服务模式，拓宽服务内容，深入农村社区、家庭、学校，提供以预防保健、健康教育为主的综合性卫生服务。

截至2005年1月止，各点上报的关于乡镇医疗改革的工作推进情况充分反映出了实施了新的管理和服务方式以后取得的巨大成果，许多原本对新方案持反对意见的地区也开始转变观念，各级政府，从上到下，齐抓共管，全面落实了医疗改制的各项重要工作，取得了改革以来的第一次突破性的成就。

农民的问题似乎已经得到了比较圆满地解决，可是事实并非如此，许多干部在成绩面前又开始犯了老毛病，在我国的一些偏远的山区农民的医疗费用有相当一部分被我们的“干部”挪用了，为了避免上级的检查，他们采取了各种形式的造假行为。价值，我国的相关法律还合不健全，这些“蛀虫”一点点地蚕食着国家和人民的财产，农民就医难的问题根本就无从谈起。因此，我觉得政府在忙于进行行政监管的同时可以借助法律武器对私吞，占用农民医疗款的领导人员彻底严惩，以儆效尤。我国可以根据具体的国情充分借鉴他国的成功经验，进行如下改革：

首先，在中央开立一个专门的机构以法律的尺度来衡量地方官员的工作情况，其次，以镇为单位设立专门的司法监控机构，独立与地方，直接对中央专门法律机构负责，定期上报，再次，中央的这个法律机构不定期不定地区的抽查，并将检查情况与干部的任用、考核以及职称评定挂钩。为保证检查结果的真实性可以采取高薪养廉的方法。（如：香港的皇家警察高薪养廉制，获美国的高级法官高新制）最后，为了保障反馈信息的真实性与及时性，还可以借助金融机构对每一笔款项进行监管。（上文提到过）

从目前的形式来看，我们可以想见只要保持现有的财政专项拨款能够全部落实到位的话，虽然比不上欧洲的高福利国家，但是可以在一定程度上提高我国整体的医疗水平，达到预期目标：在2020年，社会保障应该覆盖全国所有人，其中最关键的就是对穷人的帮助。但是，我们国家经济从中提上来说发展很快，而地区发展却相对不平衡，特别是相对偏远的山区，农民的生活还是处于基本的贫困线之下的。因此，全社会都应该为农民建立社会保险做出贡献。如果将国家财政直接拨款改变农业税用途、发行福利彩票、征收耕地转让税，划拨国有资产收益和农民缴纳保险费等六条筹资渠道综合利用，最保守估计每年可以筹集3040亿资金，剔除偶然因素，也应该能够筹集到3000亿左右的资金。鉴于当前，农村居民的储蓄率普遍高于城镇职工，而不愿意把钱投入到他们认为不能很快贴现或者根本就不会贴现的养老保险和医疗保险之中的普遍现象，我们的当务之急就是找出问题的主要的原因，即大部分农民对自身处境并不持乐观的基本判断。因此，如果动员其全部的社会力量都来为农村的医疗事业献一份力，那么我国的乡镇医疗改革事业就会更快的实现。

众所周知，传统行为经济学理论界普遍认为，行为人存在“支付意愿”和“接受意愿”偏好的差异，而这种差异与行为人对物品的所有权密切相关，行为人对任何属于自己的现实的东西都比那些非现实的东西有更高的评价，不管他是否会拥有对这些物品的所有权。比如，对农民而言，农民觉得购买养老保险要到一定的年限以后才能开始领取养老金，这笔投入不能立即贴现，从一定意义上来说，是失去了对这部分货币现实的所有权，使现在的生活受到影响；而对于医疗保险，农民则认为如果自己在购买以后真的生病住院，那这笔费用对他来说，是比较合算的，但是，如果自己不生病，这笔投资就没有任何收益，反而是一笔损失。因而要他每年从本来不宽裕的收入中拿出一部分购买医疗保险就很不容易了。所以，作为医疗改制的攻坚一战就是消除农民的心理负担，解决困扰我们的最大的难题。

总之，建立新型农村合作医疗制度，是新形势下党中央、国务院为切实解决“三农”问题，统筹城乡、区域、经济社会协调发展的重大举措，对于提高农民健康保障水平，减轻医疗负担，解决因病致贫、因病返贫问题，具有重要作用。建立新型农村合作医疗制度是一项十分复杂、艰巨的工作。各地区、各有关部门一定要从维护广大农民根本利益出发，因地制宜，分类指导，精心组织，精心运作，务求扎实推进试点工作，为新型农村合作医疗健康发展奠定良好基础。

当前正是中国农业发展进程中一个重要的转折点，是一场历史性的变革，这场不流血的战争会关系到国家长治久安，也是关系到社会主义事业的兴衰成败的必要环节。

参考书目：

1.《中国农村贫困地区合作医疗运行的主要影响因素分析》，刘远立，任苒，陈迎春等。中国卫生经济，2002，

（2）：11－16

2. 张德元，《农村的人文贫困与农村的制度贫困》，《人文杂志》2002年第1期

3.《农村卫生服务体系探讨》，北京大学卫生政策与管理研究中心

4.《美国养老保障体系》，经济学家网

5.《农村合作医疗制度改革使农民得到实惠》，广西新闻网

6.《关于农村卫生机构改革与管理的意见》，红网

7.《国办转发卫生部农村合作医疗试点意见》，新华网