铁路施工企业参加属地医疗保险统筹的管理模式探讨

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翻新时间：2013-12-14

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铁路施工企业参加属地医疗保险统筹的管理模式探讨

1.5 个人账户金管理

(1)本地职工个人账户金直接划入医保IC卡。由属地医保中心按照不同年龄、类别规定的比例,每月将本地职工的医保个人账户金划入个人的医保IC卡,用于门诊就医、定点药店购买常用药品及支付住院治疗时个人应负担的部分。

(2)异地职工个人账户金定期以现金形式返还。属地医保中心政策规定,异地职工的个人账户金不进入个人医保IC卡,每半年集中转账到企业账户,由企业发放给个人。在处理异地职工个人账户金的问题上,在职职工和退休职工区别对待。这种办法克服了在职职工频繁流动带来的弊病,避免了因职工去向复杂而无法征收个人基金和发放个人医保金,减少了差错的发生。

1.6 医保运行的日常管理

一是企业设专人负责职工的医疗保险工作。二是异地职工的医保IC卡、病例本集中管理。由于医疗保险目前尚未实现全国统筹,其医保IC卡仅适用于本地的医保定点医疗机构,异地职工的医保个人账户金又不划入本人的医保IC卡,我们采取本地职工的医保IC卡和病例本发放给本人,方便职工就医。三是对职工进行及时合理的就医指导至关重要。针对异地职工占很大比例,工作人员必须熟悉有关政策和规程,通过电话、书信接受职工的咨询,解答他们在就医过程中的有关问题,指导所有参保职工合理就医,充分享受医保的有关待遇,最大程度地降低职工的经济负担。

2 发现的问题

2.1 职工异地就医的个人承担费用比例偏高

据统计,本公司在近几年的异地住院治疗中,职工个人人均承担费用达到医疗总费用的37.72%~44.85%,高于国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出的个人总体医疗费用负担水平应控制在20%左右的总体目标。造成这种情况的原因主要有几个方面:①医保政策的地区差异使统筹项目出现差别[1] [3];②参保地医疗保险管理机构无法对异地的医疗机构实现有效的监督和管理,存在一些过度治疗的现象;③异地职工信息相对比较闭塞,对医疗保险相关政策了解不足,造成个人承担费用人为增加。

2.2 异地就医先行垫付医疗费使职工经济负担加重

铁路建筑企业职工,特别是退休职工,个人收入水平都比较有限,一旦在异地住院就医,少则几千,多则数万的医疗费用需要自己先行垫付,病情较重的职工更是负担沉重。

2.3 报销程序复杂增加了就医职工的畏难情绪[2]

由于异地就医职工的医疗费用不能直接结算,需要待医疗终结后办理一系列的手续,然后报属地医保中心进行审核后再予报销,手续的繁杂对于没有医学知识的职工来说不是一件简单的事情。再加上某些异地医疗机构在提供这些手续上不能积极配合,设置人为的障碍,往往需要反复多次才能达到上报医保中心的要求,这增加了职工的畏难情绪,影响到有关待遇的落实。

3 建议和对策

3.1 企业内部要加强政策宣传,提供更优质的服务

企业的医保主管部门要进一步加强医疗保险政策的宣传力度,以更加耐心周到的服务做好政策的解释工作,使参保职工能够充分掌握涉及到个人具体医疗行为的医保政策,做到合理就医,力争能保则保,避免过度就医。

3.2 促进医疗制度改革更加全面,实现更大范围内的统筹

期盼国家继续加大医疗制度的改革力度,主管部门制定更加完善的医保政策,努力实现参保人员在更大范围内的统筹,而不仅仅局限于一个地市的狭小区域。同时规范医疗机构执行基本医疗保险政策的行为,争取使全国各地的政策具有更多的统一性和可执行性。加强医德医风教育 ,做到因病施治,合理检查、合理用药。总之,医疗保险制度改革任重而道远。

参考文献 : [2]田瑞.浅谈建筑企业医疗保险面临的困境与出路. 科学之友,2008,7

1):151-152

[3]王虎峰.全民医保制度下异地就医管理服务研究.中共中央党校学报,2008,12

(6):77-82