扩髓与不扩髓交锁髓内钉治疗胫骨骨折的比较

毕业论文

【关键词】 交锁髓内钉；胫骨骨折；治疗

1 材料与方法

1.4 疗效判断 骨折愈合标准：患者在负重活动时骨折部位无疼痛，X线片可见明显骨痂形成；延迟愈合标准：术后3个月，仍有清晰骨折线，并且无愈合趋势；畸形愈合：正位或侧位片上骨折成角超过5°，患侧肢体相比健侧肢体短缩或延长超过1 cm，或旋转超过15°。手术时间从切开皮肤到关闭伤口。

2 结果

两组患者在性别、年龄以及骨折类型方面均有可比性。我们从手术时间和随访采集的资料进行对比研究。随访资料包括骨折愈合时间、锁钉断裂例数、感染例数、延迟愈合和畸形愈合例数。

3 讨论

交锁髓内钉治疗胫骨骨折已有很长的历史，由于其创伤小、固定稳固、可早期活动，使得交锁髓内钉在临床上得以广泛应用，但胫骨髓内钉是否选择扩髓目前还没有1致意见。主张扩髓者认为：a)扩髓以后主钉与髓腔接触面积增大，可选择直径较大的主钉，提高了固定的稳定性；b)扩髓的过程本身有利于骨折复位；c)扩髓后产生的碎屑相当于骨折断端自体植骨，有利于诱导新骨生成。主张不扩髓者认为：a)扩髓破坏了髓内血供，不利于骨折愈合；b)不扩髓操作更方便、更简单；c)扩髓可能引起脂肪栓塞，以及扩髓过程中产生的高热会进1步破坏髓骨血供，而不扩髓可以减少这些并发症［1～3］。

关于髓内钉对骨折血供的影响，Klein等［4］曾报道，扩髓会破坏70％的髓内血供，而不扩髓仅破坏30％的髓内血供。由于骨折愈合对血供的要求不仅仅在于髓内血供，还有髓外血供以及血供被破坏后的恢复程度。Reichert等［5］研究认为，在扩髓的过程中虽然较大地破坏了髓内血供，但相应也增加了骨膜血供，有利于骨痂形成和骨折愈合。Schemitsch等［6］也认为，扩髓破坏髓内血供后，对整个肢体的血供并没有明显影响。6周后，扩髓组与不扩髓组的骨痂血供均恢复正常，两组在血供和骨痂强度上均没有显著性差异。在我们的研究中，扩髓组的骨折愈合时间是17周，明显少于不扩髓组，这也从1个侧面说明了扩髓对整体骨折所需血供的破坏并不1定高于不扩髓组。

当然，骨折的愈合不仅仅依靠血供，骨折固定的稳定性、术后的功能锻炼、内固定物是否断裂、伤口感染以及软组织情况等很多因素都影响着骨折愈合。在我们的结果中，不扩髓组有6 例出现锁钉断裂，而扩髓组仅1 例，不扩髓组的断钉率明显高于扩髓组。这可能和不扩髓所用主钉较细，与髓腔接触面小，以致骨折固定不稳有关，也可能与骨折部位有关。因为胫骨近端和远端的骨折由于髓腔较大，往往固定不稳，术后容易出现锁钉断裂。

关于伤口感染率、延迟愈合以及畸形愈合，两组没有显著性差异。在我们的比较研究中，不扩髓与扩髓相比，除了能明显减少手术时间外，并没有表现出较强的优势，其骨折愈合时间和锁钉断裂率均明显高于扩髓组。所以，根据研究结果，我们建议闭合性胫骨骨折用扩髓交锁髓内钉较好。

【参考文献】

［2］Blachut PA，O′Brien PJ，Meek RN，et al.Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft.A prospective，randomized study［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1997，79

(5)：640646.

［3］Larsen LB，Madsen JE，Hoiness PR，et al.Should insertion of intramedullary nails for tibial fractures be with or without reaming?A prospective，randomized study with 3.8 years′ followup［J］.J Orthop Trauma，2004，18

(3)：144149.

［4］Klein MP，Rahn BA，Frigg R，et al.Reaming versus nonreaming in medullary nailing：interference with cortical circulation of the canine tibia［J］.Arch Orthop Trauma Surg，1990，109

(6)：314316.

［5］Reichert IL，McCarthy ID，Hughes SP.The acute vascular response to intramedullary reaming.Microsphere estimation of blood flow in the intact ovine tibia［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1995，77

(3)：490493.