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劳动能力鉴定申请书

上传者:网友
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翻新时间:2011-12-26

劳动能力鉴定申请书

xxx劳动能力鉴定委员会:

伤(患)者: 性别: 年龄:

身份证号码: 受伤时间:

受伤部位: 工伤认定书编号:

个人社保号: 所在单位:

现申请做: 鉴定。

申请人签名:

(或单位盖章)

年 月 日

申请须知:

1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□

2、工伤认定书原件及复印件一份;□

3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□

4、与工伤有关所有原始病历资料;□

5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原件 份及复印件二份;□

6、旧伤复发鉴定须提供:①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□

7、因病(非因工受伤)劳动能力鉴定,需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□

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