试论法医鉴定中损伤与疾病的关系

损伤与疾病的关系可以说是法医鉴定中比较常见的问题，法医在尸检工作中，经常遇到患有不同程度疾病的人，由于受到某种类型的损伤（指机械性）而死亡。死亡可能发生在损伤当时或伤后不久，也可能发生在伤后一段较长的时间，损伤可能很重或伤及身体重要部位，也可能很轻或发生在身体的次要部位，疾病的病史和症状可能清楚和明显，也可能不明显或隐匿发生，在死后解剖尸体时才发现。要判断损伤和疾病哪个是主要的死因是比较复杂和困难的，因为完全损伤致死或者疾病致死都是比较容易处理的问题，也很少引发纠纷，真正引发纠纷和上访的案件往往是损伤和疾病并存，孰为因孰为果往往众说纷纭，鉴别起来有一定难度。

损伤与疾病有无相关？如何相关？是损伤为主，还是疾病为主？是损伤为因，还是疾病为因？这不仅牵涉到刑事责任的划分，还牵涉到民事责任的赔偿和医疗事故的认定。因此，要鉴别损伤和疾病哪个是主因是比较复杂和困难的，但又是十分常见而需要慎重对待的一个问题。在实践中，损伤与疾病并存主要有以下几种情况：

一、损伤与疾病无关

（一）损伤是死亡的唯一原因

脑、心、肺等生命器官遭到致命性损伤，死亡一般发生在损伤的当时或伤后不久。死者原患某种疾病，但疾病并不参与构成死因，这类损伤成为致命伤。这是机械性损伤中最常遇到的情况，一般很少引起争议，一般绝对致命伤均能在伤后迅速致死，损伤本身就足以导致死亡，尸体即使发现有严重的疾病，也不能把疾病作为死亡的一个原因。比如心脑血管患者在马路行走中突遇车祸造成颅脑严重损伤死亡，显然机械性损伤是死因，与心脑血管疾病无关。

（二）疾病是死亡原因

损伤可与疾病并存，但死亡是由于疾病而与损伤无关。常见于冠心病、高血压性脑出血、自发性蛛网膜下腔出血等。许多疾病致死病程较长，但有时进展迅速，尤其猝死与某种损伤并存时，让人怀疑为伤害致死。甚至要求追究致伤者的法律责任，但实际上这类损伤和死因无关。这些损伤有的是濒死期的抽蓄痉挛碰撞倒地造成的，有的是施行人工呼吸、心脏按摩造成的抢救伤，如多发性肋骨骨折，气管切开刀口等。根据这些损伤和损伤的部位，在未判明性质的情况下，如死者头面部发现的一些损伤，这些损伤是由于先出血再撞击地面形成，还是被人推倒头部着地形成的？这时候单靠尸检不易分辨，必须结合案情和临床表现进行综合判定。

二、损伤与疾病有关

（一）损伤为主因，疾病是诱因或次要因素

虽然较重的疾病往往是构成死亡的主要原因，但现实生活中带病工作者很多，有许多是不易察觉的重病。例如某男，48岁，建筑师，在某工地每天早起晚睡和工人在一起，一天早上，一辆运沙车从他当面驶过时，一块2斤重的鹅卵石突然被轮胎压飞打在他的大腿上，当时他只是进行了简单包扎后就继续坚持上班，但在伤后第3天突然死亡，尸检发现右腿大面积皮下出血，中外段有鸡蛋大小呈囊腔状的出血，腹部解剖发现肝脏呈菜花状，明显变硬，病理化验确认为肝癌晚期。这起案例中损伤无疑是主要死因，创伤性休克促进了疾病的发展和变化，这种严重的损伤可以加速疾病的进展，促进了死亡的发生。有时候严重的疾病和严重的损伤交织在一起，同时作用于一个人的同一个器官和系统时，都能造成严重的危害，而不能截然分清它们的主次，这就要求具体情况具体分析。

（二）疾病为主因，损伤为诱因或次要因素

常见于猝死，因死亡较快，病情隐匿，伤情较轻，常常引发纠纷，如某男46岁，喝醉酒后与人发生纠纷，被打头部，当时感觉正常，十分钟后感觉头晕，送至医院后出现心慌抽搐，一小时后死亡。尸检发现尸体头部有轻微的皮下出血，心脏有梗死灶出现。显然死者是由于头部外伤后诱发心肌梗死而死亡。又如王某某，男，29岁，本科文化，电业局工作，喝醉酒和同事打架，头枕部被打一拳，当时被同事劝开，一切正常，但半小时后自述头晕，送医院后经抢救无效死亡。解剖发现，枕部有6×4cm的皮下出血，冠状动脉左前降支斑块4级，且发现斑块出血，显然死者是由于枕部遭受打击后诱发冠心病急性发作而死。

（三）疾病和损伤联合致死，难分主次

有时遇有严重疾病和严重外伤同时存在的情况，这时候应该定为共同作用比较合适。比如救护车上的重病人又遇到车祸产生严重外伤，究竟是外伤致死还是疾病致死很难说，应该是共同作用，当然具体的情况还要看尸检和病理化验。

三、损伤与疾病关系分析中应注意的问题

为了查明损伤与疾病的关系，必须做全面系统的尸体解剖，包括做病理学切片。检查的重点在于损伤，如果损伤足以致死，即使有严重的疾病存在也不能忽视致命性损伤的作用，并应追究致伤者的法律责任。还要排除掉中毒死的可能，有的夫妻吵架，互相殴打，遍体鳞伤，出现女方不想活了服药自杀的现象，如果不做毒物化验，仅凭尸表检验很容易误认为损伤致死。其次还要仔细的了解疾病的病史和症状，包括受伤当时的情况，特别是损伤和疾病之间的间隔时间以及临死前的症状和体征，联系病理化验结果，分析死亡的发生机制，确定损伤与疾病的关系。总之，损伤与疾病的关系是十分复杂的，必须认真检查、具体情况具体分析、实事求是的做出科学的判断。