基于HL7的临床信息系统(CIS)初探(Draft)

基于HL7的临床信息系统(CIS)初探(Draft) 基于HL7的临床信息系统(CIS)初探(Draft) 基于HL7的临床信息系统(CIS)初探(Draft).前言

1.1.HL7发展历程

HL7组织成立于1987年，它主要目的是要发展各型医疗信息系统间，如临床、银行、保险、管理、行政及检验等各项电子资料的标准。 HL7通讯协议汇集了不同厂商用来设计应用软件之间介面的标准格式，它允许各个医疗机构不同的系统之间，进行一些重要资料的通讯。通讯协议的设计同时保留相当的弹性，使得一些特定需求资料的处理维持相容性。 HL7组织参考了国际标准组织采用开放式系统互联(Open System Interconnection, OSI)的通讯模式，将HL7纳为最高的一层，也就是应用层。它的规范提供了如：关联性的分类、有效检查的产生、结构性交换资料的机制与协商等功能。在最近几年来，已有1,700多个会员， 其成员包括：医院、专门组织及主要由医疗顾问和厂商组成的产业代表。HL7标准在美国已有很多厂商及医院的支持与使用，其他国家还包括: 澳洲、加拿大、德国、以色列、日本、纽西兰、荷兰、英国、印度、韩国和中国等17个国家和地区。在1994年HL7已纳入美国ANSI国家标准，积极促使HL7的发展及推广。本公司在1997年开始探索HL7在国内的应用，并发展了遵循这一标准的医疗软件产品。

1.2.HL7给我们带来了什么好处

HL7为支持临床病人照料和医疗保健服务的管理、传递和评估提供数据交换、数据管理和集成提供了标准，特别是为健康保健信息系统之间的信息交换与协同作用建立了灵活、廉价高效和标准的指引，方法学和相关的服务。

*信息交换Message interchange

*软件组件Software components

*文档与记录架构Document and record architectures

*医学逻辑Medical Logic

1.3.HL7的内容概要

包括通用查询在内的全部接口

*病人管理（入院、出院、转院和注册）

*医嘱处理

*病人记账系统

*临床观察

*同步全局数据（Master File）的一般接口

*医疗信息（文档）管理

*资源与预约

*病人转诊

*支持面向问题的记录病人照料通讯，为实施临床路径的计算机信息系统提供有关功能。

2.CIS面对的问题

*临床信息系统是一个复杂的企业级联机事务处理系统，涉及业务范围广泛而复杂，由一家供应商/公司提供全部临床信息系统的可能性不大，也就是说临床信息系统可能会是由多个不同供应商提供的子系统集成来满足临床业务的需求。

*未来的信息资源共享将不再局限于一个单位、一个地区、甚至一个国家，可能需要在全世界范围进行跨行业信息共享，将涉及web技术应用和标准化方面的问题。

*国际标准与我国医院文化的协调

*临床信息系统必须是一个不断发展的系统，系统的设计也有一个逐步完善的过程，人们对事物的认识和医疗技术会不断提高。

*怎样动手设计临床信息系统？预备哪些基本材料。

3.临床信息模型的抽象与基类

临床业务可以概括为对病人的观察和治疗两个过程。HL7给出了涵盖临床业务的完整而全面的基类，这些基类是构成CIS的骨架，然而，要建立一个能投入实际应用的CIS，还需要考虑很多相关的问题，如安全性、功能权限、方便快捷的信息录入措施等。用户界面和医疗流程的设计要完全符合国内的医疗规范。

3.1.ADT CLASS

作为CIS基类的ADT，主要是完成患者的入院（ADMISSION）、出院(DISCHARGE)和转院(TRANSFER)等任务。它提供和管理的信息包括病人自然信息(Patient Identification)，病人访问信息(Patient Visit) ,过敏信息，病人死亡和尸检信息等。门（急）诊挂号、住院登记，出院转院管理等都以此为基类。

3.2.ORDER CLASS

医院所有被请求或执行的服务都将赋予一些特性，如Order Control、Placer Order Number、Filler Order Number、Placer Group Number、Order Status、Response Flag、Parent、Date/Time of Transaction、Verified By、Call Back Phone Number、Order Effective Date/Time 等，ORDER为CIS事务提供了最一般的属性和操作，以此为基础，派生出下面的5个类。

显然，从父类可以派生出各种满足临床需要的子类，例如，从药物/治疗类派生出三种临床上各具特征的门诊处方、住院部的长期医嘱和临时医嘱等子类。

3.3.OBSERVATION REPORTING CLASS

该类作为一个基类，主要针对观察试验报告及其传递。其事务集的一般用途在于传送面向病人的结构化的观察和诊断研究的结果。观察报告可以包括的内容非常广泛，如clinical laboratory results, the results of imaging studies (excluding the image), EKG

pulmonary function studies, measures of patient status and condition, vital signs,

intake and output, severity and/or frequency of symptoms, drug allergies, problem

lists, diagnostic lists, physician and nursing history, physicals, progress notes,

operative notes 等，但作为一个建立CIS的类，考虑到信息传递的方向性，我们应该对此加以限定，该类适用范围为借助设备观察人体病变的描绘、建议、处理程序，诊断/印象报告的处理，其特征是这种观察需要有请求（OBR Observation Request）。而对于临床上的一般观察（其中某些指标也会借助简单的设备，如体温表，血压计等）如生命体征、病程记录、护理记录、体格检查等，则不在此类中处理。

此基类包含的主要属性有：Universal Service Identifier、Priority 、Requested Date/Time、

Observation Date/Time 、Observation End Date/Time 、Collection Volume 、Collector Identifier 、Specimen Action Code 、Danger Code、Relevant Clinical Info.、Specimen Received Date/Time 、Specimen Source 、Ordering Provider、Result Status、Transportation Mode、

Reason for Study、Technician 、Scheduled Date/Time 、Procedure Code等，观察报告将作为辅助诊断如放射信息系统、实验室信息系统的主要基类。

3.4.PATIENT CARE CLASS

PATIENT CARE作为一个基类，为医学记录提供一个面向问题(problem-oriented)，解决问题（临床路径,clinical pathway）和达到的健康目标(Goals)的规则，有助于提高医疗保健质量，也是帮助我们由经验医学向循征医学思维方式转变的一个措施（方法），医生书写的病程记录和护士的护理记录，体现了一个面向病人(patient-oriented)医疗的过程，都将以此为基类加以派生和扩展。作为一个标准的抽象和与我国医疗文化的差异是实现这一类的困难所在，照搬国外的标准，就会遇到各种阻力，必须继承和发扬，结合实际本地化。

3.5.SCHEDULING CLASS

医院为患者提供服务都需要用到各种资源，然而，资源是有限的，需要合理安排资源，所以，任何涉及资源的利用，都需要预约。将预约单独作为一个构成CIS的基类，有其特殊的意义和作用，它强化了资源的概念，明确了管理对象。在我国医疗流程中，有不少服务是需要预约的，然而，大部分服务却不需要预约，这种现象常常给经验不足的系统分析员一个误导，其实预约是需要的，只不过是由于某种原因，暂时默认了预约相关的数据，一旦这些因素发生变化，这种潜在的需求就会出现。

3.6.MEDICAL RECORD CLASS

医疗档案的管理，包括档案的建立，完成状态、储存状态、可用性和安全性。它是医学文档的最基本的属性，内容涉及Encounter, progress notes和Observation Reporting。

4.主要的域应用系统(Domain Application System)

应用系统的划分参考了前面的基类，国外许多CIS的供应商按照这种方式来给软件产品分类或命名，这种分类的方法显然是继承了HL7相关章节的结果。我国对于临床信息系统的域应用的划分与此分类有些差别，如门诊挂号预约子系统，门诊医生工作站，门诊收费子系统，LIS, RIS， 超声工作站，发药子系统，出入院管理与结算子系统，住院医生工作站，护士工作站等等，其分类是按照职能部门的来划分的（部门应用系统，Department Application System），优点是符合我国目前大部分医院的机构和功能设置，缺点是未来功能的扩展限制。这种考虑问题的方法往往会比较局限。随着医院管理的改革和发展，许多业务会逐步与国际接轨，为了满足不断变化的业务需求，构建CIS的根基一定要牢固。在域应用的基础上构建部门应用系统，是建立符合中国医院应用要求的临床信息系统的一个重要步骤，但应该有域应用的概念。

这些应用系统的特点是都能够独立于其他系统运行，完成某一方面的临床业务，同时，他们也能很方便的与其他系统按照HL7的标准接口通讯，使各个系统能有机地集成在一起，完成更复杂的临床工作。

4.1.1.ADT & Patient Administration

本系统的主要功能包括门诊或急诊病人挂号，出、入、住院病人管理（含住院期间的床位管理）等，另外，该系统将为其他相关系统提供病人及其访问信息和主索引服务(MPI服务)，使病人ID保持一致。

4.1.3.Computer-based Patient Record

电子病历记录的内容主要是病史（Encounter），体格检查，阶段