关于医疗质量和安全管理的规定

　　仙 桃 市 中 医 院

　　一、总则

　　第一条 为提高医疗质量，确保医疗安全，防范医疗差错纠纷、医疗事故，遵照“湖北省医疗质量安全事件责任追究暂行办法”及市卫生局关于对医疗事故（纠纷）实行责任追究的有关规定，特制定本规定。

　　第二条 医院设置医院质量管理委员会和科质量管理小组，医院质量管理委员会由院长、业务副院长、医教科科长及副科长、护理部主任、药械科科长、感染科科长、病案室主任、各临床科室主任等同志组成，院长任主任委员、业务副院长任副主任委员。院长是医疗质量及医疗安全管理的第一责任人。科质量管理小组由科主任、副主任、护士长、住院总等同志组成，科主任任组长。

　　二、管理及奖惩细则

　　第三条 临床各科医生必须严格落实首诊医生负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、住院医师培养考核制度、手术权限审批制、病情告知及知情同意制度等制度。各种记录本记录完整，包括交接班本、疑难危重病例讨论本、死亡病例讨论本、医疗质量管理登记本、传染病登记本，凡违反者将取消科室年底一切奖励。

　　第四条 各科医生接诊门诊病人时必须书写完整的门诊病历，处方书写要完整规范。院质控人员每月不定时抽查，若发现未书写门诊病历或处方书写不合格者，将给当事人全院通报批评，并处100元罚款。如出现医疗纠纷、事故，将按本规定第十七条处理。

　　第五条 住院病历应及时归档，患者出院结帐时，护理人员须将病历交予出院结帐处才能结帐。因某些特殊原因，不能及时交予者须在出院结帐处登记，但在患者出院后2天内必须将病历交至出院结帐处。病案室应及时查收、归档，如出现病历延迟归档，每份病历处其当事人50元罚款，科主任、护士长负连带责任，

　　各处30元罚款。科质量管理小组成员必须及时仔细审阅每份病历，如出现丙级病历，其当事人晋升职称延后一年，并全院通报批评，停止处方权半年。住院收费室、医保科、合管科负有临时保管住院病历的责任，如造成遗失，每遗失一份，对其当事人及其科室负责人分别处500元罚款。病案室负责住院病历的归档、保存及评分等管理，如归档病历出现遗失、损坏，每遗失一份，对其当事人及病案室负责人分别处500元罚款；每损坏一份，对其当事人及病案室负责人分别处100元罚款。如出现医疗纠纷事故，而患者住院病历缺失、书写不规范，将对相关责任人按本规定第十七条处理。

　　第六条 严格执行手术权限审批制

　　（一）科主任负责制

　　1.科主任为手术审批者。

　　2.致残手术经相关科室会诊，科主任签字，医务科审核，分管院长签字方可实施，重大致残手术还需村委会或居委会、当地派出所证明。

　　3.会诊手术需填写邀请函，科主任签字，医务科审批备案。

　　（二）手术科室医生责任制

　　1.严格执行分类手术权限制。

　　2.术前必须及时完善病历及各项术前检查。

　　备注：三大常规、肝肾功能、凝血四项、血糖、心电图、胸片（全麻病人必须检查）、输血前检查。

　　3.术前必须有术前小结或讨论记录、病情告知。

　　4.Ⅱ类及以上手术需进行术前讨论并完整记录。

　　5.Ⅲ类及以上手术讨论需医务科参与，医务科在讨论记录上签字。

　　备注：管床医生需提前一天通知医务科。讨论内容包含病情、诊断、术前准备情况、手术指针、手术方案、术中可能出现的风险、不良后果和应对措施、特器、主刀及助手人数。

　　6.严格执行术前谈话签字制度

　　备注：特殊检查（治疗）同意书、治疗知情同意书、手术同意书、输血同意

　　书、授权委托书等。

　　7.手术通知单必须于手术前一天上午11:30前送达手术室，之后送达的延迟一天，急诊例外。原定手术因故停止而延期的，继续手术必须于手术前一天上午11:30前再次通知手术室。

　　违反上述规定，由此引发的一切医疗纠纷、医疗事故，其当事人负完全责任，科负责人负连带责任。

　　第七条 手术室科主任、护士长负责制

　　1.麻醉医生需提前一天行术前访视并完善麻醉术前访视单。

　　2.手术通知单无科主任签字不予接诊手术(急诊手术可由科主任电话通知手术室)

　　3. 麻醉医生接诊病人时对未严格执行医疗核心制度（手术分级管理制度、病历管理制度、术前谈话签字制度等）的不予接诊手术。

　　4.会诊手术通知单无医务科审批不予接诊手术。

　　5.麻醉医生需认真填写麻醉记录单等医疗文书。

　　6.手术室医护人员需认真填写手术病人安全查对表及护理记录单。

　　7.手术室必须执行接送病人制度

　　备注：①病人进入手术室术间必须手术室护士接入。

　　②病人出手术室必须管床医生、麻醉医生、手术护士送出。

　　③病人返回病房必须管床医生、麻醉医生送回并与病房护士做好交接。 违反上述规定，由此引发的一切医疗纠纷、事故，将按本规定第十七条处理。

　　第八条 门诊、住院医生必须严格执行分科诊疗、收治病人制度，否则处责任人50元罚款，如出现医疗纠纷或医疗事故按本规定第十七条处理。

　　第九条 医护人员要切实强化急诊意识，坚守工作岗位，完善本职工作。因急诊需调用的人员必须在3--5分钟到位，否则由此产生的一切后果由责任人承担。急诊室收住留观病人必须建立观察病历，严格执行交接班制度，完善交接班报告，履行交接班手续,否则按医院《纠风33条》处罚，如出现医疗纠纷或医疗事故按本规定第十七条处理。

　　第十条 严格落实会诊、转诊制度。凡因临床需要请院外专家会诊、手术或因患者病情的特殊性需要转院者必须上报医务科审批，否则按医院《纠风33条》处理，由此引发的一切医疗纠纷、医疗事故，其当事人负完全责任，科负责人负连带责任。

　　第十一条 未经医务科书面同意，医生不得私自外出会诊或手术，如因违反此规定引发的医疗纠纷、医疗事故，当事人承担完全责任。

　　第十二条 放射、检验、B超及其它功能检查科室对每位检查病人均要及时、准确出具报告单，凡检查后不出具报告单，发现一起处当事人50元罚款，造成医疗纠纷事故者按本规定第十七条处理。放射科、CT室必须将电子数据存档，否则因此而出现的医疗纠纷、医疗事故造成举证不能而赔偿，则放射科、CT室主任承担赔偿费的10%，当事人承担赔偿费20%。

　　第十三条 各临床医生必须认真书写完善病历文书，严格执行各项谈话签字制度。院质量管理委员会将对归档病历及运行病历进行检查，并将按病历书写质量管理细则进行处理。院质量管理委员会每季度对归档病历进行一次评比并公示，对前三名分别予以300元、200元、100元奖励。对后三名予以罚款100元（按住院病历书写质量评估标准80分者）。对运行病历未严格执行医疗核心制度者，每发现一份罚款50元并全院通报批评，如出现医疗纠纷或医疗事故按本规定第十七条处理。

　　第十四条 对在言行上误导，甚至挑唆患者，激化医患矛盾导致不必要医疗纠纷的医务人员，一经查证属实，将予以下岗处理。

　　第十五条 院内感染率应控制在8%以下，如超标，则处感染科科长500元罚款。凡因院内感染而直接造成医疗纠纷事故，按本规定第十七条处理。

　　第十六条 对认真执行医疗管理制度、服务态度优良、全年无事故，医疗差错纠纷及缺陷和院内感染率控制在8%以下的科室，由院质量管理委员会着重从医德医风、医疗质量、医疗安全等方面进行综合评审。对评为优胜的科室年终发给安全奖。

　　第十七条 对于发生医疗差错纠纷和缺陷、医疗事故的科室和个人，除取消

　　其年终评审医疗安全奖资格外，同时按以下规定予以处罚。

　　1、经医疗事故技术鉴定委员会鉴定为医疗事故（包括一、二、三、四级事故，下同）负完全责任者，个人要承担补偿费（含医药费，下同）的30%，并给予行政记大过处分一次，停止执业1年，调离原工作岗位，技术职称三年内低聘一级，扣除全年奖金。情节严重的，吊销其执业证书，构成犯罪的，依法追究刑事责任。当事人所在科室，承担补偿费的20%。

　　2、经医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故负主要责任者，个人承担补偿费20%，并给予行政记过处分一次，暂停执业半年，技术职称两年内低聘一级，扣发全年奖金。当事人所在科室，承担补偿费的15%。

　　3、经医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故负次要责任者，个人承担补偿费10%，并给予行政严重警告一次，暂停执业3个月，技术职称一年内低聘一级，扣除半年奖金。当事人所在科室，承担补偿费的10%。

　　4、经医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故负轻微责任者，个人承担补偿费5%，并给予行政警告处分一次，扣发半年奖金。当事人所在科室，承担补偿费的5%。

　　5、医务人员在诊疗过程中，因服务语言、服务行为不当而导致的医疗纠纷，给单位造成较大的经济损失，也应参照上述条款进行处理。

　　6. 各临床科组因发生发错药、打错针、输错血、拍错片、错报或漏报辅助检查结果、开错手术部位、将手术器械或纱布等异物遗留在患者体内、擅离职守、未严格执行相关操作规程造成医院感染等医疗过失行为，造成特大、重大医疗质量安全事件或二级以上医疗事故的主要责任人，给予吊销执业证书的处理。对12个月内发生两起以上“责任程度为主要责任以上”的医疗事故的医务人员，给予吊销执业证书的处理。对各临床科组发生发错药、打错针、拍错片、错报或漏报辅助检查结果未造成后果的按医院《纠风33条》处罚。

　　7、经本单位初步鉴定后调解，对患方给予经济补偿的医疗纠纷，过失责任明显，应参照上述第1、2、3、4、6条给予行政和经济处罚。

　　8、严格实行分病种诊疗管理制度、手术权限管理制度。擅自超范围诊疗和手

　　术，发生医疗纠纷、事故的，由责任科室及责任人各承担经济补偿费50%。手术室医护人员未执行本规定第七条2、3、4款，发生医疗纠纷、事故的，其当事人及科室各承担经济补偿费5%。在诊疗护理中遇到疑难问题，不及时请示上级医生，不执行上级医生医嘱，或上级医生不及时处理下级医生请示而发生医疗事故的，按事故的责任程度处理其责任人。

　　9、不按规定书写医疗文书，不落实谈话签字制度，出现医疗纠纷、医疗事故，其当事人承担经济补偿费50%。私自手术、私自收费、私自售药或为谋取个人利益指引患者到院外的药店购药者，出现医疗纠纷事故，其当事人负全责。

　　10、凡年内发生医疗纠纷或事故，执行低聘专业技术职务的人员，要降低工资、福利、补贴等待遇，并推迟下轮晋升专业技术职务年限和取消当年执业医师考试资格。

　　11、医技、药剂、护理等医务人员和后勤保障等相关科室出现的误诊、误治或延误抢救治疗时机等导致的医疗纠纷或事故，参照上述条款进行处理。

　　12、实行医疗纠纷、事故连带责任制。发生完全责任、主要责任的医疗事故，扣除责任科室负责人半年奖金；发生次要责任、轻微责任的医疗事故，扣除责任科室负责人一个季度奖金；严重差错纠纷对患者给予经济补偿的，扣除责任科室负责人一个月奖金。

　　13、凡发生医疗纠纷或事故的当事人，除按上述条款处理外，同时要参照《执业医师法》第五章第三十七条、第三十八条和《护理管理办法》第二十九条中的规定进行处理。

　　三、附则

　　第十八条 本规定自公布之日起实施。过去有与本规定相抵触者的，均以本规定为准。

　　第十九条 本规定由医务科负责解释。

　　附1：

　　科质量管理小组成员名单

　　急诊科：吴佳武 邵爱红

　　内一科：尹 斌 高月霞 彭玲媚 骨一科：凌庆华

　　骨二科：许五一

　　外 科：周

　　肝病科：代三红

　　肾病科：刘修斌

　　手术室：高爱文 平刘三姑文 琼程俊玉徐 佳章 萍钟梅姣卢元烈 平功群 肖 亮 倪春红 别钰武

　　附2：

　　住院总医师岗位职责

　　1.在科主任领导下，协助科主任做好科内各项医疗业务和日常的医疗、行政管理工作；

　　2.住院总医师实施24小时负责制，24小时保持通讯通畅。

　　3.负责科内人员的排班。负责院内的各类会诊，急会诊10分钟完成，普通会诊2天内完成，严禁电话会诊（特殊情况除外），并做好会诊的登记工作，如碰到较为疑难的会诊，或同一病人经两次会诊后仍未明确诊治意见的，应立即如实地汇报科主任，由科主任安排本科高年资、临床经验丰富的医师处理；

　　4.协助科主任加强对轮转医师、进修医师和实习医师的日常管理工作；

　　5.规范医疗文书的书写，严格按病历书写规范督促、检查本科的病历书写，做好各种记录本的书写质量督查和日常管理工作，确保各种记录本书写及时、完整，并不断提高书写的内涵质量；

　　6.对出院病历必须仔细审阅，然后交科主任签字后才能交收费室结账。

　　7.按时参加医教科组织的住院总会议，并将会议精神及时传达给科主任及科室医务人员；

　　8.按时参加医教科组织的医疗质量与医疗安全检查工作，协助医教科认真、负责的完成院医疗质量与医疗安全检查工作，促进全院医疗质量的不断提高；

　　9.协助病案统计室做好病历的归档工作，确保本科患者出院后3天内病历归档；协助保健科认真、及时地完成每月传染病的传报工作，杜绝漏报、延报；协助做好本科药品不良反应/事件及可疑医疗器械不良事件的填报工作。

　　10.协助相关医疗管理部门及时做好各类投诉、纠纷的接待、处理工作；

　　11.每月初到档案室检查各科上月归档病历，对不合格病历做好登记、并返回责令当事人二个工作日完成。

　　12.完成院科其他各项指令性任务。