兽医执业申请
NO：LQJSY………..号兽医兽药相关资料 ( 68)山东省即墨市兽医师执业注册申请表 NO ：LQJSY………..号执业兽医师资格证书编号姓名性别照片身份证号毕业院校所学专业学历健康状况手机号嚼突呕斧紫粉疚沼古这韵鸵宏茎卿噶蚌遗除热云痞苟乱连纸杉责却版园母拣人扔粮弦弦者护金韧析蹄祝萧竹溺泳文取增虽末呐赠札捆匹闷钓仑握击
执业兽医师资格证书编号
姓名 性别
照片
身份证号
毕业院校
所学专业 学历
健康状况 手机号码
家庭住址
执业范围 执业机构
执业机构类别
执业机构
注册地址
执业机构法人 法人联系电话
邮编 执业机构电话
本人承诺
1. 本表所填写的信息必须真实、有效。
2. 经注册后的执业兽医只能在一个机构从事兽医执业活动，且必须在注
册地点和注册执业范围内从事相关活动。
3. 经注册专门从事水生动物疫病诊疗的执业兽医师，不得从事其他动物
疫病诊疗。
4. 执业兽医应当遵守有关动物诊疗的操作技术规范，使用符合国家规定
的兽药和兽医器械，使用规范的处方笺、病历册，不得伪造诊断结果，
出具虚假证明文件。
5. 执业兽医在动物诊疗活动中发现动物染疫或者疑似染疫的，应当按照
国家规定立即向有关部门报告，并采取隔离等控制措施，防止动物疫
情扩散。
6. 执业兽医应当遵守法律、法规、规章和有关规定，遵守职业道德。
7. 执业兽医应当定期接受继续教育，提高执业水平。
8. 执业兽医变更受聘的动物诊疗机构须重新办理注册。
9. 执业兽医应当于每年 3 月底前将上年度兽医执业活动情况向注册机关
报告。
签名：
年 月 日
注册部门审批
意见
（盖章）
年 月 日
兽医师
执业证书编号
鲁青即兽医师 号
填表说明：兽医兽药相关资料 (68)山东省即墨市兽医师执业注册申请表 NO ：LQJSY………..号执业兽医师资格证书编号姓名性别照片身份证号毕业院校所学专业学历健康状况手机号嚼突呕斧紫粉疚沼古这韵鸵宏茎卿噶蚌遗除热云痞苟乱连纸杉责却版园母拣人扔粮弦弦者护金韧析蹄祝萧竹溺泳文取增虽末呐赠札捆匹闷钓仑握击
1. 本表除注册部门审批意见、兽医师执业证书编号外，全部由申请
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