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白文斌

上传者:梅丽
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上传时间:2015-05-04
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白文斌

40床白文斌

?患者男30岁,既往体健。

?此次主因“头晕20余天,恶心、呕吐5天”入院。

?患者2014-3-20日无明显诱因开始出现头晕,伴视物重影、大汗淋漓,不伴恶心、呕吐,无意识障碍,就诊于“交城县人民医院”,测血压为200/140mmHg,给予降压对症治疗,血压控制不好,仍有头晕,视物重影,后就诊于我院急诊科,给予对症治疗后转入心内科,心内科行头颅MRI+DWI示:脑梗死(双侧小脑半球、延髓),给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经等对症治疗,于2014-4-10日转入我科。

?入院查体:T:36.2℃,P:68次/分,R:18次/分,Bp:103/80mmHg,神清语言尚流利,声音低沉,饮水呛咳,右侧眼裂10mm,左侧眼裂6mm,双侧瞳孔不等大,右侧直径约3mm,左侧直径约2.5mm,对光反应灵敏,双侧眼球各向活动自如,双眼有水平眼震,有复视,咀嚼有力,左侧额纹消失,无汗,左侧软腭低垂、咽反射消失,左侧上肢及右侧肢体肌力5级,左下肢肌力5-级,双侧肌张力适中、减反射(++),双侧巴氏征(-),左侧指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准,左侧面部浅感觉减退,右侧肢体浅感觉减退,颈软,无抵抗。

?辅助检查:

血常规、凝血检查、肝肾功能、电解质、同型半胱氨酸、血脂、血糖、甲功检查、风湿五项等均未见明显异常。

抗心磷脂抗体:弱阳性。

颈部血管彩超:双侧颈总动脉硬化性改变。

心脏彩超:左房、左室扩大,左室壁对称性肥厚,肺动脉增宽,左室收缩功能减低LVEF=47%.

双肾血管彩超:未见明显异常。

双侧肾腺CT:未见明显异常。

?头颅MRI+DWI(2014-3-31 本院)示:双侧小脑半球、蚓部、延髓脑梗死(急性期),双侧半卵圆中心,双侧侧脑室旁、右侧基底节区腔隙性脑梗死。

?头颅MRI+DWI(2014-4-15 本院)示:双侧小脑半球梗死;双侧脑室旁、半卵圆中心腔隙性脑梗死;空蝶鞍。

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