循证医学方法在方剂学研究中的应用

北京中医药大学学报
Ｊｏｕｒｎａｌ
ｏｆ
ＢｅｉｊｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
ｏｆ＂ＩＥＭ
２００２年１２月第２５卷增刊
１）ｅｃｅｍｈｅｒ
２００２，Ｖ０１．２５，Ｓｕｐｐ
循证医学方法在方剂学研究中的应用
杨 桢
（北京中医药大学方剂学科北京１０００２９）
关键词：循证医学；方剂学；应用。
中图分类号：Ｒ２８９．９
近十余年来，循证医学迅速发展，为医学研究
注人ｆ新的活力。其研究手段和方法对中医药提商
科研质量很有益处，特别是对如何设计、分析和执
行方荆临床试验具有重要意义。目前的方剂研究期
待着方法学上的突破，引入循证医学的方法很有必
要。
１循证医学的基本知识
循证医学就是按照可靠的证据作出正确的诊断
和治疗决策．有目的地、正确地运用现有的最住、
虽新让据来指导对病人的诊断治疗，通过正确利ＪＨ
和合理分析临床资料，规范医疗服务行为，为病人
提供安全的、可忍受的、有效的、经济的医疗服
务。循证医学要求以事实为依据，求证哪些干预措
施是安全、有效、具有成本效益的，为预防、诊断
和治疗疾病提供证据。
“证据”是循证医学的基础，它主要来源于医
学文献的研究报告，特别是采用随机对照实验、设
汁合理、方法严谨的临床研究数据。针ｘｔＪ临床医学
提出的问题，采用系统评价（ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ
ｒｅｖｉｅｗ）和
荟萃分析（ｍｅｔａ．ａｎａｌｙｓｉｓ）等方法，对相关研究结果
进行科学的评价以获取最佳证据，并用于解决临床
医学问题。循证医学的观点认为不论什么药物，有
没有效，“预后”说了算。
２中医药学与循证医学的关系
中医药学与循证医学在某些方面有? 定的内在
联系。两方有专家认为，循证医学的实践，最早的
记载在中同，指出在清乾隆年间，就有“考证…占
代医书的做法。其实，了解中医史的人知道，这样
的方法可以追溯到更久远的年代。循证医学的核心
是在个人临床经验的基础ｒ，如何从日新月异的医
学科学的发展ｑ，获取最新、论证强度最高的证据，
以不断地提高临床诊疗水平，其实质是一个新式高
效的终身学习的临床医学模式。它最强调的是证据
的获取与评价。
中医药学在几千年的临床实践中以及注意个人
临床经验的积累上，也十分重视医学文献的收集与
整理，对中医药学的发展起着十分重要的促进作
用，中医在临床诊治过程中还一宜ｔ分强调古典医
著所载理论对于实践的指导意义．这和循证医学所
强调的从医学研究文献所获取的系统信息指导Ｉ临床
决策有共通之处。
３引入循证医学方法的意义
如何对待大量医学期刊中眼花缭乱、甚至相互
矛盾的报道？如何找到有用的信息？如何利用它们
进行新旧理论的更新？如何看待专家、权威的经
验？有人调查，在有同行评审制度的杂志Ｅ发表的
文章约有５％是可靠的，其余均无多大用处。
为了解决这些问题，循证医学提供了一套比较
好的证据评价办法，它也适用于中药方刺研究。在
循证医学中，按不同的研究方法进行临床试验得到
的证据的价值是不同的。随机化分组、有对照的临
床试验（随机对照临床试验ＲＣＴ）的质量最好，观
察性研究其次（前瞻性优于回顾性），个人的ｌ临床
经验或病例报告的质量最差。
中医药研究既往对科学的方法学重视程度不
够，基本上都是单个研究，缺乏或未曾进行过系统
性评述的研究，以致有不少中药的确切临床疗效未
能得到充分的科学的证实，影响中医药在防病治病
中作用的发挥。许多研究的事实证明，相对于单个
的研究，系统性评价的研究有着其不可替代的独特
价值。
由于中药含量的复杂性，使得现有的科学方法
和手段无能为力，而且在相当长的时间里不会有突
破，来自实验室的证据的贡献是很有限的。因此中
医药的临床试验更加重要，而且还要采用公认的随
机对照方法来进行。这样还可以暂时不考虑有效成
增刊 杨桢循诅医学方法在方剂学研究中的应用
分等方面的争论因素。
４对于方剂研究的切入点
中药是中医最重要的治疗手段，一方面，中药
的组合使用产生了数量庞大的方剂，而且这种数量
的增长有不可控制的趋势。另一方面，这些层出不
穷的研究结果，对学科的发展和影响却不大。新知
｝只的纳人和错误内容的排除机制不全，必须要引入
公｝人的价值判别方法。
疗剂的适用范围、有效性和安全性是方剂学重
要的研究内容，而且比较容易建立量化的评价指
标。经过火最的临床试验可以判别哪些方剂是有效
的，哪些是无效的，哪些作用是相似的，在什么范
围内适用，安全性怎么样等等，这些问题均可通过
设计合理的随机对照临床试验得到澄清。
４１方剂的适用范围
有同化和泛化两种现象。一方面是千古不变的
经典描述，另? 方面是现代大大拓展的研究和使
用，，两种现象之间的背离，使得方剂理论的指导意
义有弱化的倾向。
４．２方荆的有效性
多是通过独立发表的病例来验证。由于药材来
源不确定，炮制方法各异，评价标准不一，这些不
确定因素在以病例报告为主的临床试验中没有排
除，因此结果的真实性大打折扣，难被认可。
４．３方剂的安全性
争要指配伍药物的毒性、副作用、配伍禁忌等
内容。许多研究表明，一些传统的观点需要改变。
举例而言．至２００１年底，国家批准生产的小儿中
成药约５２０余种，其中含朱砂和（或）雄黄的有
１４７种。、含汞制剂对人体（尤其是小儿）的毒性举
世公认，多国禁止。反观学界的反应是严重滞后
的，即使有一些论文讨论这种问题，其中相当多的
呼声只是为ｒ增加出口，为经济利益呼吁而已１
５方剂临床试验亟待解决的问题
对中医药的随机对照Ｉ临床试验，除了遵循一般
随机对照Ｉ临床试验基本要求，还要解决如下问题：
５．１建立明确的诊断标准和评价体系
随着诊断标准和评价体系的发展和完善，在方
剂学方面就是要建立方剂主治证候的证候量表、与
ｊ瀹证候相对应的生存质量评价量表。明确方制使
用的指征和评价体系．，
５．２保持试验药材的药效稳定性
中药原料药的质量、成份差异很大。如许多ｑ
ｒ
药材野生、野生变家种、家养药材药混用，义吲产
地、加＿［、炮制力法而有异。要解决这个问题，就
要对中药材进行纯化，推进中药试验制剂的生产。
具体办法是：使用符合ＧＡＰ要求的药材，按ＧＭＰ
要求制备单一药材来源的液体或干粉制剂，通过指
纹图谱等方法确认其特征并注上批号。使用时，根
据方剂的要求进行品种和份量的组合，按一定的程
序处理后服用。这样既保留了药材的原有性质，又
规范了临床试验过程。在中药有效成分不能确定的
情况下，药材纯化是一个好的过渡办法，也可以大
规模使用，彻底取代那种粗放式的药材经营方法，
药锅中泥沙俱有的时代将成为过去。而且，植物药
材的纯化和标准化将催生一个庞大的新型产业、，
５．３科学地处理方剂的多变性
随机对照临床试验的方剂一定要固定，不能有
加减。一旦证型确定，就要选择合适的方剂。、 ? 个
固定的方剂可以视为一种药物，在与其它药物对照
试验时不可更改，否则疗效不能肯定。随证加减是
中医用药的? 大特色，为此可以专门设计检验随证
加减的临床试验。如果把一个固定方剂视为一种药
物，针对一个证型，则一种加减法产生另? 种药
物，适用于一个次级证型。
６审慎客观地运用循证医学知识< br /> 循证医学不是一个医学体系，而是一种解决医
学问题的方法，是确保如何快速获取有价值的医学
证据、尽量在ｆ｜缶床实践和医学研究中保持客观公正
的方法学。
在认识循证医学优势的同时，也要认识到它的
缺陷：比如研究样本有限、时间短、地域限制，人
为因素对过程和统计方法的不利影响等。另一方
面，既要坚信中医药理论和实践过程中科学的?
面，又要认识到它求证过程中量化性的不足。要利
用各种科学方法建立中医药的多种量化的评估指标
体系，推动中医药的健康发展。