特殊需要儿童档案手册

　　特殊需要儿童工作手册

　　学生班级：____________

　　学生姓名：__________

　　宁夏特殊教育学校

　　1

　　宁夏特殊教育学校特殊需要儿童申请表

　　类别： 视障

　　听障其他

　　2

　　宁夏特殊教育学校

　　特殊儿童基本情况表（二）

　　儿童姓名： 性别 出生 年 月 日 家庭住址：

　　调查对象：父亲( ) 母亲( ) 其他人

　　调查者： 填表日期 年 月 日

　　一、家 庭 背 景

　　请你仔细阅读各项目，然后填空或在符合项目后的括弧内打“√”。

　　(一)家庭成员：同住人数( )

　　1．父亲情况

　　姓名： 年龄 工作单位

　　(1)文化：

　　①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )

　　④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )

　　⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上( )

　　（2）职业（专业或工种）

　　①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )

　　④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )

　　⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )

　　⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )

　　○11待业( ) ○12退休( )

　　○13其他( )说明：

　　(3)身体情况：

　　①健康( ) ②一般( ) ③有病( ) 说明：

　　(4)精神状态：

　　①健全( ) ②智力缺陷( )

　　③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明

　　④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )

　　⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：

　　(5)居住情况：

　　①与子女同住( )②不常同住( ) ③不同住( )

　　(6)个性特点：

　　①外向( ) ②中间( ) ③内向( )

　　3

　　(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：

　　(8)与子女关系：

　　①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽( )

　　2．母亲情况

　　姓名： 年龄： 工作单位：

　　(1)文化：

　　①文盲( ) ②半文盲( ) ③小学( )

　　④初中( ) ⑤高中( ) ⑥中专( )

　　⑦大专( ) ⑧大学( ) ⑨大学以上(

　　(2)职业(专业或工种)：

　　①科技人员( ) ②行政人员( ) ③文教工作( )

　　④医务工作( ) ⑤商业工作( ) ⑥军人( )

　　⑦社会服务工作( ) ⑧企事业工人( )

　　⑨农林牧渔劳动( ) ⑩个体经营( )

　　○11待业( ) ○12退休( )

　　○13其他( ) 说明：

　　(3)身体情况：

　　①健康( ) ②一般( ) ③有病( )说明：

　　(4)精神状态：

　　①健全( )②智力缺陷( )

　　③狂躁、抑郁、精神分裂( )说明：

　　④神经官能症( ) ⑤癫痫( ) ⑥脾气古怪( )

　　⑦酗酒( ) ⑧自杀( ) ⑨其他( )说明：

　　(5)居住情况：

　　①与子女同住( ) ②不常同住( ) ③不同住( )

　　(6)个性特点：

　　①外向( ) ②中间( ) ③内向( )

　　(7)嗜烟：①是( ) ②否( )说明：

　　嗜酒：①是( ) ②否( )说明：

　　(8)与子女关系：

　　①亲热( ) ②一般( ) ③疏远( ) ④不融洽(

　　3．父母婚姻及生育情况

　　(1)结婚年龄：

　　①父亲( )岁 ②母亲（ ）岁

　　(2)初产年龄：

　　①父亲( )岁 ②母亲（ ）岁

　　(3)血缘关系：

　　①无血缘关系( ) ②远亲( ) ③近亲( )

　　(4)婚姻是：

　　4

　　①自由恋爱( ) ②父母包办( )③环境所迫( )

　　④其他( )说明：

　　(5)夫妻关系：

　　①很融洽( ) ②一般( ) ③感情冷淡( )

　　④常闹矛盾( ) ⑤分居( ) ⑥离婚( )

　　(6)母亲生育史

　　①( ) 胎 ②( )产 ③( )次流产

　　(7)子女数目：

　　①独生子女( ) ②多生子女( )

　　(二)家族史

　　指 ①父母 ②兄弟 ③姐妹 ④祖父母 ⑤外祖父母 ⑥叔伯姑 ⑦舅姨 中有无下列情况：

　　1．先天性发育畸形( )说明： 谁

　　2．痴呆( )说明： 谁

　　3．癫痫( )说明： 谁

　　4．家族遗传性神经系统疾病引起瘫痪( ) 谁

　　5．精神分裂症( )谁

　　6．其他( )说明： ( )谁

　　(三)家庭经济和居住情况

　　1．平均每人每月收入( )元

　　①富裕( ) ②中等( ) ③差（ ）

　　2．儿童：

　　①自己独住一间( ) ②与别人合住一间( ) ③独睡一床( )

　　④与别人合睡一床( )谁

　　3．与邻居儿童同玩人数：

　　①很少(5个以下)( ) ②不多(5—10个)( ) ③很多(10个以上)( )

　　二、儿童发育情况

　　（一）生长发育

　　1．母亲分娩：

　　第（ ）胎，第（ )产，双胎( )，分娩年龄( )

　　2．母孕妊娠反应：

　　①重( ) ②一般( ) ③无( )

　　3．母孕期情绪：

　　①好( ) ②一般( ) ③坏( )

　　4．母孕期营养：

　　①好( ) ②一般( ) ③差( )

　　5．母孕期曾患有：

　　5

　　①感染发烧( ) ②甲状腺功能亢进( ) ③甲状腺功能低下( ) ④肝炎( ) ⑤糖尿病( ) ⑥心脏病( )

　　⑦妊娠高血压综合征( ) ⑧癫痫( )

　　⑨腹部外伤( ) ⑩腹部x线照射( ) ○11先兆流产( )

　　○12使用保胎药( ) ○13使用催产素( ) ○14常服药( )

　　○15强烈的精神刺激( ) ○16接触有毒物质( ) ○17吸烟( ) ○18喝酒

　　( )

　　○19其他( )说明

　　6．生产是：

　　①足月( ) ②早产( ) ③吸产（ ） ④钳产( )

　　⑤臀位助产( ) ⑥其它（ ）说明：

　　7．出生时情况：

　　①正常( ) ②黄疽( ) ③产伤( ) ④颅内出血( )

　　⑤缺氧窒息( ) ⑥脐带绕颈( ) ⑦产程及延长( )

　　⑧畸形( ) 说明

　　8．出生时体重( )克

　　①正常体重( ) ②小样儿（ ） ③巨大儿( )

　　9．喂养方法：

　　①母乳( ) 持续（ ）月，说明

　　②人工( ) ③混合（ ）

　　10．发育情况：

　　①( )月能抬头 ②( )月能认人 ③( )月能坐 ④( )月能走 ⑤( )月能出牙 ⑥( )月会喊爸妈 ⑦( )月会说完整的一句话

　　11．曾患疾病[前( )填写出生至3岁内，后( )填写3岁后]

　　①高烧( )( ) ②惊厥( )( )

　　③慢性腹泻( )( ) ④反复感染( )( )

　　⑤严重营养不良( )( ) ⑥肺炎( )( )

　　⑦肺结核( )( ) ⑧哮喘( )( )

　　⑨痢疾( )( ) ⑩佝偻病( )( )

　　○11克汀病( )( ) ○12肝炎( )( )

　　○13肾炎( )( ) ○14内分泌病( )( )

　　○15代谢疾病( )( ) ○16心血管疾病( )( )

　　○17中枢神经系统感染( )（ ） ○18头颅外伤( )( )

　　○19 癫痫（ ）（ ） ○20 精神障碍( )( )

　　○21中毒( )( )性质

　　○22过敏史( )( )说明

　　○23其他( )( )说明

　　12．体格检查：

　　(1)体重：( )公斤；身高：( )厘米； 头围：( )厘米

　　(2)营养： ①良好( ) ②中等( ) ③差( )

　　6

　　头发色泽：①正常( ) ②异常( )

　　(3)头部形状：①正常( ) ②轻度异常（ ） ③畸形( )

　　(4)眼： 两眼内眦距( )厘米；外眦( )厘米； 瞳距( )厘米

　　斜视：内( )外( )

　　白内障： ①有( ) ②无( )

　　眼球震颤：①有( ) ②无( )

　　视力： ①一般正常( ) ②失明( )

　　内眦赘皮：①有( ) ②无( )

　　(5)听力：①轻度减退( ) ②重度减退( ) ③全聋( )

　　(6)唇：①正常( ) ②畸形( )说明 舌： ①正常( ) ②“阴囊”舌( )

　　③其他( ) 说明

　　(7)不自主运动：①舞蹈( ) ②手足徐动( ) ③震颤( )

　　(8)自主运动： ①正常( ) ②单瘫( )

　　③双肢瘫( ) ④四肢瘫( )

　　共济失调(肢体协调障碍，如肌张力低下)：①有（ ） ②无( )

　　三、教养及生活情况

　　(一)教养形式

　　1．目前：

　　①散居( ) ②托儿所( )

　　③幼儿园( ) ④小学( )

　　2．入学前是否上过幼儿园(托儿所)：

　　其中( )岁至( )岁入托，说咀

　　( )岁至( )岁人幼儿园，说明

　　3．寄养( )至( )岁，说明

　　4．休学( )原因( )

　　5．退学( )原因( )

　　6．留级( )原因( )

　　7．不能上学( )原因( )

　　(二)自理能力

　　1．自己能控制大小便( ) 2．知道温暖饥饱( )

　　3．自己吃饭( ) 4．自己会洗脸刷牙( )

　　5．自己穿脱衣服( ) 6．自己料理床铺( )

　　7．帮助大人做家务( ) 8．常打扫房间或院子( )

　　(三)家长对儿童的养育

　　1．家长对儿童的重视程度：

　　7

　　①重视( ) ②一般( ) ③不重视( )

　　2．家长对孩子的养育态度：

　　①合理教养( ) ②过分保护( ) ③溺爱( )

　　④歧视( ) ⑤放任( )

　　3．家长对儿童作业辅导情况：

　　①经常辅导( ) ②偶尔辅导( ) ③不辅导( )

　　4．家长带儿童外出情况

　　(1)次数

　　①每月一次以内( ) ②每月2-5次（ ） ③每月5次以上( )

　　(2)主要由谁带外出

　　①父亲( ) ②母亲( ) ③父母亲( )

　　④其他( )谁

　　(3)下列地方是否常去

　　①公园( ) ②动物园( ) ③亲友家(

　　④影剧院( ) ⑤商场( ) ⑥其他( )说明

　　(四)家长对儿童未来发展的期待

　　8

　　宁夏特殊教育学校特殊需要儿童教育评估记录表（三）

　　1、感知觉

　　评量方式或工具：□观察 □访谈；对象 □检核表 □其它

　　结果摘要：

　　评量者（签名） 评量日期

　　2、认知

　　评量方式或工具：□观察 □访谈；对象 □检核表 □其它

　　结果摘要：

　　评量者（签名） 评量日期

　　3、粗大动作

　　评量方式或工具：□观察 □访谈；对象 □检核表 □其它

　　结果摘要：

　　评量者（签名） 评量日期

　　4、精细动作

　　评量方式或工具：□观察 □访谈；对象 □检核表 □其它

　　结果摘要：

　　9

　　评量者（签名） 评量日期

　　5、生活自理

　　评量方式或工具：□观察 □访谈；对象 □检核表 □其它

　　结果摘要：

　　评量者（签名） 评量日期

　　6、语言沟通

　　评量方式或工具：□观察 □访谈；对象 □检核表 □其它

　　结果摘要：

　　评量者（签名） 评量日期

　　7、社会交往

　　评量方式或工具：□观察 □访谈；对象 □检核表 □其它

　　结果摘要：

　　评量者（签名） 评量日期

　　8、情绪行为

　　评量方式或工具：□观察 □访谈；对象 □检核表 □其它

　　结果摘要：

　　评量者（签名） 评量日期

　　10

　　宁夏特殊教育学校

　　特殊需要儿童教育评估结果分析及建议（四）

　　一、评估结果分析：

　　负责人： 年 月 日

　　二、教育建议：

　　负责人： 年 月 日

　　11

　　宁夏特殊教育学校

　　特殊需要儿童学期教育计划（五）

　　12

　　宁夏特殊教育学校

　　特殊需要儿童个案教育活动进度表（六）

　　13

　　宁夏特殊教育学校

　　特殊需要儿童个案活动记录表（七）

　　14

　　宁夏特殊教育学校

　　特殊需要儿童个案活动记录表（七）

　　15

　　宁夏特殊教育学校

　　特殊需要儿童教育情况阶段总结（八）

　　16