抗菌药物临床应用讲稿2015.4

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抗菌药物临床应用 副主任医师

1、各位同仁大家好！今天我跟大家一起分享的课题是抗菌药物临床应用。下面我们来看一个真实的医疗纠纷案例。20XX年X月X日下午，53岁的王XX因身体不适去XX大学第一医院就医，经医生检查，被诊断为发热待查，单纯疱疹，安排住院治疗。3天后患者出现高烧昏迷，医院发出了病危通知书。第5天开始医院在对患者进行救治过程中较长时间、大剂量地使用了抗生素依替米星。四周后，患者治愈出院。 出院后即出现不间断的耳鸣、反复感冒、头痛以及尿血等症状。大家都知道依替米星是半合成氨基糖苷类抗生素，适用于“呼吸道感染、肾脏和泌尿生殖系统感染以及皮肤软组织感染。”常规用法是100mg-150mg/次，2次/日，疗程5-10天。依替米星具有耳毒性、前庭毒性和肾毒性。这例患者后期出现的“耳鸣、反复感冒、头痛以及尿血等症状”应该是药物不良反应，很多的医生就会说我在应用前就告知了患者及家属，是签了知情同意书的，医生或医院应该不会承担责任吧。我们先还是从病人住院期间的整个诊疗过程来分析一下，患者有皮损，高热，应该是有感染存在，有使用抗生素的指征，从依替米星的适应症看抗生素的选择也没有太大的问题，用药剂量上告诉我们的是大剂量，疗程上提示的是4周时间，应该说肯定是超疗程，下面我们继续看事态的发展。20XX年X月XX日，王XX委托XX法医学鉴定中心进行伤残等级鉴定，确定为8级伤残。然后王XX向法院提起诉讼，要求XX大学第一医院赔偿其各项损失共计15.40万元，并承担今后继续治疗的费用。伤残等级鉴定是司法鉴定人根据鉴定人身体伤残程度进行的鉴定。下面我们来看法院是怎样认定的。法院经审理认为，医院的诊疗行为不构成医疗事故，但治疗的过程中超时、超量使用抗生素依替米星属于“用药不规范”的行为，因此，推定医院的诊疗行为与王XX健康受损之间存在一定的因果关系。判决医院一次性赔偿患者王XX医疗费、误工费等损失总数的30%，共计2.16万元。 宣判后，王XX向XX市中级人民法院提起上诉，二审的结果是维持原判。从这个案例可以看出医疗行为中只要存在缺陷，医院和医生个人就一定会承担责任。

2、抗菌药物犹如“双刃剑”，可以治疗疾病，也可以引起严重不良

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后果，轻者疗效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情加重或导致药源性疾病，甚至死亡；不合理用药可以说是医疗质量和医疗安全的重大隐患。

3、今天我跟大家分享的抗菌药物临床应用有以下三个方面的内容，“抗菌药物临床应用相关规定”“常用抗菌药物的药理学特点和注意事项”“临床用药案例解析”

4、我们先回顾抗菌药物临床应用相关规定。

5、卫生部的相关管理规定有：抗菌药物临床应用指导原则（卫医发《2004》285）；抗菌药物临床应用管理办法 （卫医令《2012》

84）；关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号 ）；全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案（2011、2012、2013）；

6、抗菌药物临床应用基本原则：抗菌药物临床应用是否正确合理基于两方面： ?有无指征应用抗菌药物；?选用的品种及给药方案是否正确、合理；

7、抗菌药物治疗性应用必须要诊断为细菌性感染者，才有应用抗菌药物的指征。初步诊断及病原检查确诊为细菌性感染者可以应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。病毒性感染者，没有指征应用抗菌药物。病人在开始抗菌药物治疗前，应先留取相应标本送细菌培养，培养结果出来前可给予抗菌药物经验治疗，细菌培养及药敏结果出来后，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物是最合理的，对抗菌药物经验治疗疗效不佳的患者应该调整给药方案。抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订，包括品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。

8、治疗方案选择应遵循的原则：品种选择上应根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量上应按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大，但应在药品说明书的治疗剂量范围内（可以选择高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓

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度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。给药途径上应注意轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。给药次数上应注意保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药，青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依耐性抗生素应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等浓度依耐性抗生素可一日给药一次(重症感染者例外)。抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

9、抗菌药物的联合应用要有明确指征，轻、中度感染者、局灶感染者只需单用；头孢西丁、泰能、克拉维酸联合制剂-泰能等诱酶药物应单用。下面四种情况是抗菌药物联合应用的指征：★原菌还没有查清楚的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。★ 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染。★ 感染性心内膜炎或败血症等重症感染使用单一抗菌药物不能有效控制的。★ 结核病、深部真菌病等需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性

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的感染。

10、联合用药时宜选用具有协同或相加作用的抗菌药物联合，一般宜采用广谱+窄谱的联用方式。特殊情况下要加抗真菌药。常采用繁殖期杀菌剂(β-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等)与静止期杀菌剂(氨基糖苷类等)联合或β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于结核病等个别情况。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。对于毒性大的抗菌药物联合用药时可以将毒性大的抗菌药物剂量减少，从而减少其毒性反应，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，两性霉素B的剂量可适当减少。错误的联用可以归纳为三种情况：?相同毒性的抗菌药物；?抗菌谱相同的抗菌药物；?作用于同一靶位的抗菌药物；

11、除抗菌药物治疗性应用外，抗菌药物还有预防性应用，其基本原则包括：内科及儿科通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况包括普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。需要预防性使用抗生素的常见疾病有①风湿热复发；②风心、先心患者拔牙、扁桃体手术；③流脑、霍乱、百日咳、白喉、开放性肺结核等疾病密切接触者；④烧伤后；⑤开放性外伤或创伤后。?预防性抗感染治疗用于特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。?用于预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。?患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。

12、外科手术预防用药：外科手术预防用药目的是预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。外科手术预防用药基本原则是根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。由于大家涉及外科内容不会太多，在这里就不跟大家分享如何具体的选药、用药，下来后有兴趣的同仁可以查一下相关文献。

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13、下面给大家介绍抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则：首先是肾功能减退患者抗菌药物的应用，许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则包括? 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。? 根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。? 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。? 主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。? 主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。? 肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。

14、肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。 ?红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时应用他们可以没有明显毒性反应发生，可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。? 氯霉素、利福平、红霉素酯化物等主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时应用他们可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物。?青霉素类、头孢菌素类经肝、肾两途径清除，只有肝功能减退者药物本身的毒性不大，可正常应用。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。?氨基糖苷类主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。

15、随着人口的老龄化，我们接诊的老年患者越来越多，那么老年患者在应用抗菌药物时应该注意些什么呢，? 老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良