定点医院生育保险运行存在问题解答

上传者：封磊
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上传时间：2015-04-15
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定点医院生育保险运行存在问题解答

一、住院分娩

（1）在电脑界面进行生育保险待遇登记时，其中开始时间、终止时间及结算时间填报无明确规定，较难领会，易出现操作错误；

答：“开始时间”为参保人员待遇享受时间，如备案及时，则可以与备案时间同步，如备案时间延时，则填写参保人员生育保险费用发生时间；“终止时间”为参保人员待遇终止时间，不能享受待遇，而且终止时间小于当前时间，备案内容不能进行更改或填充。终止时间次月为生育保险结算时间。

（2）备案登记后是否逐一打电话给医保处，还是医保处每天统一审核，如审核到有病人单位未交生育险病人不享受或未通过审核，医保处是否通知医院，医院是否能看出反馈信息。

答：医院备案时，会提示参保人员生育保险划账时间，如果划账时间为上个月时（县区经办机构可以自行制定不需审核时间）不需要经过经办机构审核刷卡报销，如划账时间远大于1个月，为保险起见，需电话通知经办机构审核后刷卡报销。（如财政拨款单位，且按季度缴费可授权医院无须审核）

（3）医院结报时电脑内无职工生育选项、无剖宫产、顺产选项。（无代码）

答：在妊娠备案中，生育结果选择“正常分娩”，下面有“顺产、剖宫产”选项，对应着不同的结算结果。

（4）发票联是否要添加职工生育字样有无具体样本。

答：由医院自行设计，备注“生育保险”

（5）月底医疗机构月结算生育医疗费用申请支付表结算读取数据病人结报费用是否按实际支付，例顺产实际结报不足1800元按多少支付。

答：按政策文件规定，不管不足还是超出，经办机构均按定额支付医院生育费用。

（6）登记备案后医保卡是否能读出是否备案信息。

答：可以。一年度内，同一备案类型，再次备案时，给予提示。（7）

（7）生育医疗费用申请支付表产前检查名称自负金额指什么？是否指本次自理金额。（无字段）。

答：月结算表很快提供统一格式。（这周内）

二、门诊产前检查

（1）产前检查结算单尚无统一规定格式，暂无法执行；发票具体内容分项具体项目名称是否要与服务卡名称一致。例：医院输血前10项具体分项内容与服务卡检查项目。

答：产前检查包括16项检查内容，不需要做成单独的结算单，与正常的门诊医保刷卡类似，只区分范围内（16项）、范围外。范围内按规定报销。目前正在梳理范围内收费编码。

（2）能否将产前检查服务卡内容做成组套一次性收完，节省病人流程。

答：这个建议好，我们将征求其他医院意见后，再安排实施。

（3）检查服务卡检查项目每项具体价格。

答：民营医院调整诊疗服务价格的需报所在经办机构备案，没有价格调整备案的，不得高于政府指导价。

（4）登记备案后医保卡是否能读出是否备案信息，用于统计月报表或终结报表。备案超出检查次数是否能刷卡。

答：备案时，可以提示是否进行过同一类别的备案信息，备案与检查次数没有关系，系统没有对检查次数进行控制。医生根据产妇产检需要决定，会少也会多。

（5）产前检查尿常规项目次数为10次，建议查2-3次，如出现异常，再酌情增加检查次数较合理；

答：检查次数是医生根据产妇产检需要决定，没有强行规定必须是10次，但不能在同一项目次数没用完的情况下让参保人员自费的情况。

（6）产前检查优生四项中“根据需要选择性检查”无法向孕妇解释清楚，较难执行，建议改为自费项目较为妥当；

答：优生四项虽然放在产前检查服务卡里，但由于在生育诊疗库里属于丙类，参保人员如需检查，费用应自理。

三、计划生育手术

（1）上环各种环收费价格不一样，如有40、100、200不同费用是否按实支付给医院。还是存在有病人自理部分。

答：范围内按实支付，乙类项目个人自付10%。

（2）生育引起的引流产内别只有一项，如何区分2个月或2—4个月或7个月报销不同的费用。

答：更新备案信息，（在备案窗口下面的查询里查找该参保人员备案信息进行更新）在“生育结果”里选择”流产“，并且在”流产月数“里填写流产月数。

更新中——

2015年3月12日

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