再探“气虚发热” 金智生
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再探“气虚发热” 金智生
气虚发热 中医 中医教学
再探“气虚发热”
金智生 中医内科教研室
1 历代医家对”气虚发热”的主要认识
有人曾根据有关文献资料做过总结①。一是认为“气虚发热”是由脾胃虚弱,化源不足,阴血亏虚而形成阴虚发热或血虚发热。这样可以从阴虚血虚发热来解释“气虚发热”了。代表医家如明代龚廷贤、近人秦伯未等。二是认为“气虚发热”是由素体气虚,复感外邪所致。代表医家如明代赵献可、汪昂以及清代王孟英等。笔者认为主张这一观点者,实际上认为“气虚发热”与“气虚感冒”而致的发热机理基本一致。由于气虚则卫表不固,卫表不固则易感外邪导致感冒。从理论上讲,这种“气虚感冒”与“气虚发热”可以相互转化。因为同样是气虚,同样有病理因素外邪的参与,所以诊断是“气虚发热”还是“气虚感冒”就要看外感的多少和发热的特点了。从发热的特点看,根据五版《中医内科学》的有关内容不难诊断②。从外感的多少看,外感多者,恶寒发热,以恶寒为甚,应诊断为“气虚感冒”,这就是所谓“外感多而内伤少者”③;外感少者,发热恶寒(但得衣被则减),以发热为主,应诊断为“气虚发热”,即所谓内伤多而“外感间有之”④者。三是认为“气虚发热”即“阳虚发热”,是虚弱的阳气外越而致的发热。主张这一观点者以蒲辅周为代表。从理论上讲,气虚的进一步发展即为阳虚,气虚与阳虚病机上有一定的内在联系。在临床上,气虚与阳虚很难明确区分开来,“阳虚则寒”,这是我们诊断阳虚的重要依据,但很多阳虚证无不带有不同程度的气虚,反之亦然。由此看来,“气虚发热”与“阳虚发热”在病机本质上也有其相同或相似之处,从“阳虚发热”解释气虚发热未尝不可。但中医“阳虚发热”的理论仅限于“元阳败竭,火不归元”(《景岳全书·火证》)之说。从这个意义上去理解“气虚发热”即“阳虚发热”就未免有点牵强附会了。笔者认为,蒲辅周根据《内经》“阳气者,烦劳则张”而认识“气虚发热”的本质也是能说得通的。这里的“阳气”并非单指景岳所谓的肾之“元阳”,可以是“阳气者卫外而为固”之阳,即肺之卫表之气;可以是“中焦脾胃之阳”(《蒲辅周医疗经验》),即脾胃升发之气;由此推之,推动血脉运行的心气、心阳,主疏泄升发的肝气、肝阳都是阳气所包含的内容。可见因“烦劳”而致的“阳虚发热”的内容是非常广泛的,李东垣之脾胃“气虚发热”只是其中的一个方面。四是认为“气虚发热”是气虚下陷,阳气内郁而不能外达而致。主张这一观点者以四版《中医学基础》为代表。从理论上说,这样理解“气虚发热”同样是说得通的。因为中焦气虚则易下陷,下陷则意味着气机不畅,可以导致气滞,这是由虚致实的病理变化。气滞日久即可以郁而化火,进而表现为发热。 2 对东垣”气虚发热”的再认识
纵观原文,东垣在其《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中详细论述了“气虚发热”的机理及补中益气汤治疗本病的意义。正象标题所言,本病的产生是由“饮食劳倦所伤”引起,即“饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤”和“喜怒忧恐,损耗元气。”从中医理论讲,
气虚发热 中医 中医教学
“脾胃气衰”和“元气不足”可以是因果关系,但东垣在这里不是因果关系,而是并列关系。即不是先由饮食不节损伤脾胃后天,进而损伤肾中元气病及先天,而是发病之初就是多种原因导致的先后天同时被伤的体质,这样的体质所产生的发热,我们认为包括了一切内伤发热的病理环节,而饮食、寒温、情志、劳倦等病因,只是“气虚发热”发生或加重的条件或诱因。在明确了这一条件之下我们遵照原文粗浅谈谈东垣对“气虚发热”的认识。
2.1 君相火旺:君火,由心所主,“起于下焦,其系于心”;相火与君火相对而言,为“下焦包络之火”,内寄于肝、胆、三焦等脏腑内。东垣认为二火均起于下焦,但相火为“元气之贼”能损耗元气。人体在生理情况下心肾相交,心火根于肾水,即东垣“心火者,阴火也,起于下焦”;肾水上济心火,使心火“有根”而不炎上,正常行使其君火之令。反之,在“饮食劳倦”所致的病理情况下,一方面“元气不足”则“心火独盛”而发热;另一方面,“心不主令,相火代之”亦发热。“火与元气不两立,一胜则一负”且君火相火可相互为因:相火旺盛则更伤元气,肾水更虚,心火愈盛,反之亦然。在临床表现方面,东垣认为君相火旺的关键在于“脾胃气衰,元气不足”,致“阴火上冲”“乘其土位”而成,故出现“气高而喘,为烦热,为头痛,为渴而脉洪”这样一些“胃热”为主的临床症状。由此可见,人体之君火与相火在脾胃气旺,元气充足的情况下,互相配合,以温养脏腑,维持人体的生命活动;相反若“脾胃气衰,元气不足”,则君相火旺,以强凌弱,亢而为害,成为“气虚发热”的病理环节之一。
2.2 营卫不和:东垣认为,人体之卫气、营气以及春升之气实际上都由胃气所主。他说:“盖人受水谷之气以生,所谓清气、营气、运气、卫气、春升之气,皆胃气之别称也。”可见在生理情况下,人以胃气为本,脾胃之气旺盛,水谷精微能升能布,即所谓“春令得行”,则营气充盈,卫气强悍,营卫调和,能任风寒,不致寒热。相反若“脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是春升之令不行,则无阳以护其荣卫,则不任风寒,乃生寒热,此皆脾胃之气不足所致也”。可见这种“气虚发热”与“恶寒”并见,有邪气的存在,从本质上看,实属营卫不和。其与上文论及的君相火旺,阴火上冲的发热并不一致,但导致发热的前提和根本原因是相同的,即脾胃气衰,元气不足。
2.3 气虚气滞,壅而生热:气虚则气行迟而气滞,气滞不通则壅而生热。东垣在该篇论述气虚发热时明确地引用了《素问·调经论》的原文作为其理论依据:“有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故曰内热”。从而可以肯定,这种气虚发热的病机特点是因虚致实,虚实兼挟;而且同样以元气、胃气虚为前提,脾胃气机升降阻遏,壅而生热,或运化失职,湿热内生进而引起三焦乃至全身气机不畅或功能失调。这一发热机理与何梦瑶《医碥》所说的“ 或有劳倦气散,或思虑气结,或饥饿气馁,中气因而衰微不能运行,或滞于中,或陷于下,而郁滞成热”不尽完全一致。这一气虚发热的机理包含了以下内容:一是脾胃气衰,元气不足,形气衰少,阴阳并损,形体肌肉之气机升降出入受阻,气血运行不利,壅而生热;二是脾胃气机升降之枢因虚而滞,一方面引起三焦气机不利。壅而生热;另一方面脾胃运化失职,聚湿生热,这种湿热又可以充斥三焦,使三
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焦气机更为不利,且有如油入面,病情缠绵难愈之虞。若“上焦不行”则心肺之气失于宣达畅通,且湿热之气“熏胸中”则“心火独盛”而发热;若下焦不通,则肝肾相火郁遏不畅,且脾胃之气下陷阴中,湿热流于下焦,并有“相火离位”之热亦发热。只是从东垣本意看,“上焦不行”“下脘不通”这一三焦气机不畅或功能失调的病机同时存在且相互影响,故有上焦的“心火”为阴火,起于下焦;“心不主令”则下焦“相火代之”;中焦”脾胃气虚“则陷于下焦,湿热下注”下流于肾”;且与上下焦都有关的“阴火”则因中焦之虚而”得以乘其土位”之说。
2.4 “甘温除热”与“补中益气汤”东垣用甘温的药物治疗气虚发热的方法即是“甘温除热法”。代表方是补中益气汤。东垣用人参、黄芪、炙甘草大补脾胃之元气,且三位药乃“除湿热烦热之圣药也”,故“甘温除热”颇符合上述气虚发热的基本病机;当归身入血分,“和血脉”而调营卫,一方面与方中柴胡相合营卫同调,表里并治,另一方面若“天凉时,恶热而痛, 加白芍药 更少加桂”直取桂枝汤意更调营卫,寓有《名医方论》柯琴所谓“补中之剂,得发表之品而中自安”之意。橘皮“若独用泻脾胃”,与诸药合用则“益元气”,行气消壅,补而不腻。升麻“引胃气上腾而复其本位,便是行春升之令”;柴胡又能使“清气行少阳之气上升”,升柴相得即柯琴所云“益气之剂,赖清气之品而气益倍”之意。用白术合诸甘药益气健脾治本虚,且燥湿利水而去标实。纵观全方,标本同治,治本为主。以甘温益气补中为主要手段,少佐升柴以期恢复中焦脾胃升发之气为主要目的。最终使清气得升而浊气得降;形体充实,元气得充;营卫调和,脏腑得养;三焦畅通,全身气机得行,发热得除。
参考文献
1. 郭芳等.气虚发热本意新探.中医研究 1993: 6: 10
2. 张伯臾主编.中医内科学 第1版,上海科技出版社 1985: 277
3. ④赵献可.医贯,人民卫生出版社 1959
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