入院病人询问笔录
华川医院内一科入院病人询问笔录
姓名： 性别： 出生年月日： 职业： 婚姻： 民族：
籍贯： 住址： 工作单位： 病史采集时间： 电话： 联系人： 联系人电话： 联系人与患者关系： 病史叙述者：
主要症状： 主要症状部位：
主要症状发作时间： 主要症状发作持续时间：
主要症状发作诱发因素： 主要症状缓解、及加重因素：
主要症状发作前驱症状： 主要症状发作时伴发症状：
主要症状的发展变化情况：
主要症状发作时的轻重程度：
前驱症状、伴发症状与主要症状发作的关系：
治疗经过及转归：
饮食情况： 大便情况： 小便情况; 精神情况： 体重变化：
既往史： 疾病史(包括用药情况、目前情况)：
传染病史： 预防接种史： 手术外伤史： 输血史： 食物或药物过敏史等:
出生地： 长久居住地： 烟酒药物等不良嗜好：
职业与工作环境： 有害物质接触史： 冶游史：
婚姻状况： 结婚年龄： 配偶健康状况：
子女情况： 初潮年龄： 行径天数： 间隔天数：
末次月经时间： 月经量: ; 痛经情况： 生育情况：
父母健康情况（或死亡原因）：
兄弟、姐妹健康情况： 家族遗传病史：
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