报销审批表
北京市东城区医疗保险公补费用报销审批表
单位名称
原单位名称
姓名 性别 年龄 病历号
参保人类别 公民身份号码 就诊类别
社保登记证号码 就诊定点医院
门诊 由 至 连续天数
住院 入院时间 出院时间 天数
报销单据 张数 总金额 公补金额
病情摘要
企业主管部门登记
经办人
年 月 日
(章)
项目分类 金额 拒付金额 拒付原因
西药费总金额
西药费(自费)
西药费(部分自费)
中药费总金额
中药费(自费)
中药费(部分自费)
检查费总金额
检查费(自费)
检查费(部分自费)
治疗费总金额
治疗费(自费)
治疗费(部分自费)
化验费总金额
化验费(自费)
化验费(部分自费)
材料费总金额
材料费(自费)
材料费(部分自费)
其它费用总金额
其它费(自费)
其它费(部分自费)
此表一式两份,医保中心和用人单位各留一份 企业联系人: 联系电话:
审核人 复审人 审批日期 年 月 日
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