4-技术规范丛书-5-中老年人健康管理

社区卫生服务技术规范

中老年人健康管理

（修订稿）

中国社区卫生协会

二〇一〇年四月

社区卫生服务技术规范 中老年人健康管理

目 录

社区中老年人健康管理流程图…………………………………………………………………………2

第一部分 社区中老年人健康管理方法 ................................................................................................ 3

第一章 评估 .................................................................................................................................. 3

第二章 分类 .................................................................................................................................... 6

第三章 处理 .................................................................................................................................... 7

第二部分 社区中老年人健康管理适宜技术 ...................................................................................... 11

第一章 社区中老年人健康管理适宜技术 ....................................................................................... 11

第一节 体格检查规范 .................................................................................................................. 11

第三节 肿瘤筛查 .......................................................................................................................... 21

第四节 健康教育 .......................................................................................................................... 26

第五节 疾病预防 .......................................................................................................................... 37

第六节 双向转诊 .......................................................................................................................... 42

第二章 社区中老年人健康查体工作流程 ....................................................................................... 43

附件 社区中老年健康管理记录表 .................................................................................................. 45

表2附件：生活质量问卷（SF36） ............................................................................................ 53 表3 中老年人健康管理随访表 ................................................................................................... 56 表4 简易智力状态检查量表（MMSE） ...................................................................................... 58 表5 老年抑郁量表 .......................................................................................................................... 60 表6 如何估测冠心病10年患病风险（FRAMINGHAM RISK SCORE） ............................................ 61

参考文献 ................................................................................................................................................ 63 1

社区卫生服务技术规范 中老年人健康管理

社区中老年人健康管理流程图

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社区卫生服务技术规范 中老年人健康管理

第一部分 社区中老年人健康管理方法

对本社区45岁以上的居民，均应在居民知情同意的情况下建议居民加入社区中老年人健康管理，每年定期查体，并按照社区中老年人健康管理流程对居民进行相应处理和提出建议。

第一章 评估

对于第一次前来社区卫生服务机构并同意加入社区中老年人健康管理的居民，应了解其一般情况、生活方式、既往疾病等，并对居民的健康状况进行包括认知、情感、生活质量等方面的全面评估，注意早期发现疾病并筛查常见肿瘤及心脑血管疾病和骨质疏松的危险因素。

一、为所有参加管理的居民建档

1. 询问一般资料，填写个人一般情况表（见附件中表1）。

2. 询问妇女情况，填写妇女健康检查表（见附件中表2.2，每年更新）

相关内容，具体参见《社区育龄及更年期妇女健康管理》。

3. 了解生活方式（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等），既往确诊疾病及

目前用药情况，填写生活方式及疾病用药情况表（见附件中表2.3，

每年更新）。

二、对居民进行健康查体，填写健康管理年检表（附件表2，每年更新）

1. 询问目前症状，重点询问中老年人常见疾病的典型症状：

? “你最近经常感到头痛、头晕吗？” → 注意警惕高血压病

? “你最近常有心慌、胸口发闷发紧、心前区疼痛吗？”

→ 注意警惕冠心病

? “你经常咳嗽、咳痰、行走或上楼感到憋气吗？”

→ 注意警惕慢性阻塞性肺疾病（COPD）

? “你最近瘦了吗？经常感口渴、想喝水、尿量增多吗？”

→ 注意警惕糖尿病

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? “你感到疲乏无力吗？”→ 注意警惕贫血

? “你感到关节疼痛或浑身疼痛吗？”

→ 注意警惕骨关节炎和骨质疏松

2. 检查居民一般状况：

? 测体温、脉搏、呼吸、血压，量身高、体重、腰围、臀围，计算体

质指数（BMI）。

? 粗筛认知功能

? “我现在想检查一下您的记忆力，请您注意听。”

? 告诉被检查居民“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。”

? 如被检查居民无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查（MMSE，见附件中表4），如时间紧张，可约患者改日行此项检查。

? 粗筛情感状态

? “我想了解一下您最近2周左右的心情。”

? 问被检查居民“你经常感到伤心或抑郁吗？”或“你的情绪怎么样？”

? 如回答“是”或“我想不是十分好”， 为粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查，行老年人抑郁评分（附件中表5），如时间紧张，可约患者改日行此项检查。

? 生活质量评价

指导填写生活质量问卷（SF36，见附件中表2的附件），根据问卷

计算生活质量评分（采用相关软件）。

3. 检查重要脏器功能：

? 用标准视力表测视力，戴眼镜者测矫正视力。

? 粗测听力

? “下面我们简单检查一下您的听力情况。”

? 在被检查居民耳旁轻声耳语“你叫什么名字？”，注意不要让居民看到你说话的口型。

? 记录居民是否能听见。

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