梅尼埃病
西 充 县 双 凤 中 心 卫 生
院 入 院 记 录
主 诉: 眩晕,耳鸣,恶心呕吐2小时。
现病史: 患者于2小时前无明显诱因出现眩晕,耳鸣,伴恶心欲吐,不敢睁眼,不敢活动,动则眩晕更剧,静卧则稍缓,面色苍白,皮肤湿冷,在院外未行特殊治疗为明确诊断,进一步治疗,由家属送入我院治疗,病后神清楚,精神差。 既往史: 既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史,否认“肝炎、结核,伤寒”等传染病史及密切接触史,否认重大精神创伤史,否认外伤手术史及输血史,否认药物过敏史,预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。
个人史: 生长于原籍,未到过外地久居。未到过疫区,否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律,家庭条件可.
婚育史:已婚,子女均体健。
家族史:家庭中无类似疾病,否认家族遗传性疾病。
体格检查
T36.5 ℃ P80 次/分 R19 次/分 BP:120/80mmHg
一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,精神较差,面色苍白,低头闭目, 皮
肤湿冷,不敢活动,表情痛苦,检查合作。
皮肤粘膜:全身皮肤、粘膜无黄染、无出血点及皮疹,弹性可,无水肿。 淋巴结:全身浅表淋巴结未扪及。
头部及其器官:头颅无畸形,前囟已闭,无枕秃。眼睑无水肿,结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,眼球运动自如,双侧瞳孔等圆、等大,直径约3mm,对光反射灵敏,耳廊无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛。鼻通气畅,副鼻窦区无压痛。唇无发绀,咽部无充血,扁桃体正常。
颈部:颈部对称,无强直及活动受限,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,气
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西 充 县 双 凤 中 心 卫 生
院 入 院 记 录
管居中,甲状腺无肿大,未及触及结节,未闻及血管杂音。
胸部:
胸廓:胸郭对称,无畸形。
肺脏:双侧呼吸运动度对称,肋间隙正常,双肺语颤正常,双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音粗,双肺可闻及少许细湿性罗音。
心脏:心前区无隆起、心尖搏动在正常范围内,无抬举样搏动,未触及震颤,叩诊心界在正常范围内,听诊心率:80 次/分,节律整齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
周围血管:未见异常周围血管征。
腹部:腹部软,对称,未见静脉曲张及胃肠蠕动波,腹软,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,肝、脾肋下未触及,叩诊无移动性浊音,听诊未闻及血管杂音,肠鸣音正常。
外生殖器、肛门、会阴:肛门、外生殖器外观无异常。
脊柱四肢:脊柱及四肢无畸形,四肢肌力正常,肌张力正常。
神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
⒈血常规:WBC 14.6×109/L,Gran% 86.8%
⒉心电图:未见异常。
⒊小便常规:未见异常。
⒋B超:未见异常。
5.电解质K:4.24mmol/L Na:142.0mmol/L
肝功 ALT 10.1U/L AST 12.3U/L
6.胸片:支气管炎伴感染
7.颈椎片:颈椎病
西 充 县 双 凤 中 心 卫 生
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诊 断
初步诊断:1.眩晕症(梅尼埃病)
2.肺部感染
3. 颈椎病
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