脑梗塞个案护理
个案护理
学校:韶关学院医学院 班级:12护理专科1班 姓名:方桂绚
学号:12249051097
COPD个案护理
姓名:邱义陆 性别:男 年龄:70岁 病区:内综 床号:16 患者邱义陆,男性,70岁,因“头晕伴四肢乏力5小时”平车入院。
【主诉】头晕伴四肢乏力5小时
【现病史】缘患者于5小时前无明显诱因出现头晕伴四肢乏力,言语含糊,无发热畏寒,无头痛、无耳鸣、无胸痛、无腹痛腹泻,无意识障碍,无晕厥及抽搐等,由患者家属送来我院急诊就诊,查头颅CT示:左侧基底节区腔隙性脑梗死,拟“1.脑梗塞,2.2型糖尿病”收住欧文科,病程中,神志清,精神疲,平素上腹部胀,纳眠一般,大小便正常。
【既往史】既往有“2型糖尿病”病史约5年,未规律用药。否认“肝炎、结核”等传染病史,否认重大外伤、手术、输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不明。
【个人史】原籍生长,否认疫源接触史及疫区居住史,居住环境一般,无工业毒物,粉尘放射性物质接触史,吸烟40年,每日吸烟约30-40支,偶有饮酒。
【婚育史】已婚已育,家人均体健。
【家族史】否认家族性遗染病史。
【体格检查】T:36.6度 P:76次/分 BP:130/70mmHg
神志清,精神疲,发育整车厂,营养中等,形体适中,自主体位,平车入病房,言语清晰,对答切题,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,出血点,无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正无畸形,巩膜无黄染、睑膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,外耳道及鼻腔未见异常分泌物,口角向右外斜,口唇无发绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺无肿大,胸廓对称无畸形,触觉语颤无增减,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心界叩诊不大,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音,腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy氏征阴性,肝区,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分。肛门及外生殖器未查,脊柱正常生理弯曲,四肢活动自如,无畸形、下肢静脉曲张,关节未见异常,双下肢无浮肿,四肢肌力Ⅳ级,肌张力正常,生理反射存在,右巴氏征(+)
【辅助检查】急诊查头颅CT示:左侧基底节区腔隙性脑梗死。随机血糖示:17.2mmol/L
【入院诊断】1.头晕伴四肢乏力查因:脑梗塞 2.2型糖尿病
【护理诊断】
1.躯体移动障碍:与神经细胞损害有关.
2.活动无耐力:与头晕,四肢乏力有关
3.有受伤的危险:与头晕,四肢乏力有关
4.有皮肤完整性受损的危险:与神经细胞损害导致躯体移动障碍有关
5.潜在并发症:肺部感染,泌尿系感染
【护理措施】
1.协助病人完成自理活动,鼓励病人寻求帮助。 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方,以方便病人随时取用。 信号灯放在病人手边,听到铃声立即予以答复。 恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动,以增进病人自我照顾的能力和信心,以适应回归家庭和社会的需要,提高生存质量。 卧床期间协助病人完成生活护理:协助卧床患者洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等,移动患者躯体时,动作稳、准、轻。肢体功能障碍要注意将瘫痪肢体置放功能位置,以防止肢体发生挛缩畸形, 多采用仰卧位和侧卧位。在病人病情稳定情况下,指导和辅助其进行功能锻炼,从简单的屈伸开始,要求活动充分,合理适度,避免损伤肌肉和关节,每天2-4次,每次5-30分钟。并配合药物治疗。按摩患侧肢体,针刺曲池、合谷、足三里等。帮病人经常用热水(可放入红花、艾叶)浸泡患侧肢体,促进其血液循环。
2.(1)评估个体对活动的反应:测量静息时的脉搏、血压和呼吸。如生命体征异常,需增加活动时,应与医生协商。活动后检查生命体征。休息3分钟,然后测量生命体征。若有生命体征异常及不适症状,应中断活动/降低活动的程度、频率及时间。
(2)逐渐增加活动: 制定活动安排和目标。对于长期卧床病人,在床上进行主动或被动的肢体活动,一日三次,以保证肌肉张力和关节活动范围。合理安排休息活动时间。从床上活动逐渐过渡到做/站/在房间内行走,根据病人耐力决定。活动时穿舒适的鞋以给足部以支持。准备好日常活动的环境/设备,帮助增加活动量,鼓励其进展情况。
(3)认识活动时保存能量的方法:活动中间要休息,一天休息数次,饭后休息一小时。将用品放在易拿到的地方。协助生活或活动。出现疲倦/心肌缺血症状立即停止活动(脉搏加快、呼吸困难、胸痛。 3.病人因肌无力特别是四肢软弱而易发生受伤的危险。应该协助病人完成部分生活自理,如 同时使用床栏防止病人坠床。为避免长期卧床导致失用性肌萎缩,除指导病人床上自主活动外,也可在由他人协助在床上做被动运动。
4.评估一次病人皮肤状况。维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。制定翻身表,一种姿势不超过2小时。受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时,必须增加翻身次数。病情允许,鼓励下床活动。避免局部长期受压。翻身避免托、拉、拽等动作,防止皮肤擦伤。骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。指导病人每30分钟至2小时变化一下身体重心。避免局部刺激,保持床铺平整、清洁,干燥、无皱褶、无渣屑。促进局部血液循环,温水擦浴一次,受压部位用热毛巾按摩____次,或用50%酒精或红花按摩受压部位。放取便盆时避免推、拉动作,以免损伤皮肤。每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。使用压力缓解工具:质量好的泡沫褥垫,水褥垫,气垫床等。保持功能体位。每次坐椅时间不超过2小时。鼓励摄入充足的营养物质和水分。
5.叩背、咳嗽和翻身等,促进痰液排出,防止痰液淤滞而致肺部感染。多喝水,勤小便,预防泌尿系感染。
【健康指导】
(1)指导患者继续保持良好生活习惯,定时作息,保证充足睡眠。坚持适当运动与体育锻炼,选择自己感兴趣且体力所能的活动,如:散步、跳舞、太极拳等,避免过度劳累。
(2)注意保持愉快的心情,稳定的情绪,避免过于激动和紧张焦虑。
(3)合理安排膳食,控制脂肪摄入,选择清淡、含粗纤维多的食物,控制好体重。
(4)康复锻炼:脑梗塞患者的肢体功能锻炼是一个长时间坚持锻炼的过程,应尽可能的在日常生活中进行动作训练。如:握球、编制毛线、拣豆子、拨算珠、写字、户外活动等,促进患者肢体功能和生活自理能力恢复。语言功能训练:应指导患者持之以恒地做舌运动,学习发音,使用图片、字卡等多种方法,加强患者语言功能的训练,促进语言恢复。
(5)给患者讲清楚:定期到医院复查血糖、血脂和血压。积极治疗原发疾病,坚持正确服药以防脑梗塞再发。
(6)指导患者注意及早发现脑缺血先兆,如出现:手指麻木无力、短暂失明或短暂说话困难、眩晕、步态不稳等现象,应立即到医院检查,以便及早给予处理。
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