集束干预策略降低PICC脱出发生率的研究

ＣＨＩＮＥＳＥＮＵＲＳＩＮＧＲＥＳＥＡＲＣＨＯｃｔｏｂｅｒ。２０１２Ｖ０１．２６Ｎｏ．１０Ｃ

集束干预策略降低ＰＩＣＣ脱出发生率的研究

Ｓｔｕｄｙ

ｏｎ

１．２方法

１．２．１

干预方法对照组采用常规ＰＩＣＣ照护方法：置管前与

病人或家属签署知情同意书、置管后使用导管维护手册向病人进行健康宣教、病人带管期间穿刺处敷料每周更换１次。干预组实施集柬化照护策略，具体措施如下；

１．２．１．１

ｃｌｕｓｔｅｒｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓｔｒａｔｅｇｉｅｓｔｏ

ｒｅｄｕｃｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅＯｆＰｌＣＣｐｒｏｌａｐｓｅ梅思娟，段培蓓

ＭｅｉＳｉｊｕａｎ。ＤｕａｎＰｅｉｂｅｉ（ＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌ

ＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉａｎｇｓｕＰｒｏｖｉｎｃｅ，Ｊｉａｎｇｓｕ２１００２９Ｃｈｉｎａ）关键词：肿瘤；ＰＩＣＣ；集束干预；脱出中图分类号：Ｒ４７

文献标识码：Ｃ

标准化ＰＩＣＣ维护研究表明加强对医护人员的培

训，选择具有相关资质的护理人员进行置管和日常护理，能够有效降低ＰＩＣＣ并发症¨］，ＰＩＣＣ置管及置管后护理应由经专门培

训，具有资质的护士进行。①建立ＰｔＣＣ维护网络；由ＰＩＣＣ质

量控制小组（ＱＣ小组）（护理部成立）与ＰＩＣＣ维护护士（每个护理单元发展１名）组成。②ＰＩＣＣ维护流程标准化：ＰＩＣＣ质量

ｄｏｉ：ｌＯ．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６４９３．２０１２．３０．０２６

控制小组通过循证制定标准化ＰＩＣＣ维护流程。③提供统一标

准化ＰＩＣＣ维护：住院病人在本病区、出院病人至静脉导管护理门诊由经培训、考核合格后的ＰＩＣＣ维护护士按标准化维护流程进行导管维护。

１．２．１．２

文章编号：１００９—６４９３（２０１２）１０Ｃ一２８３２—０２

经外周静脉置人中心静脉导管（ＰＩＣＣ）作为一条长期、安全、无痛苦的治疗通道已广泛应用于临床，解决了浅静脉穿刺给药引起的静脉、组织损害以及反复穿刺带给病人的痛苦。随着ＰＩＣＣ在临床的广泛使用，其带来的并发症逐渐受到医护工作者的关注。集束化策略是集合一系列有循证基础的治疗及护理措

妥善固定导管无菌敷料的应用可预防导管的移动、

脱出、折断、静脉炎、血栓形成、导管相关血流感染∞］，ＰＩＣＣ质量

控制小组运用问题根源分析（ＲＣＡ）确定导管脱出的主要原因为透明贴膜粘贴不牢，在ＰＩＣＣ维护流程中重点控制透明贴膜的粘贴质量，为此细化了透明贴膜粘贴步骤及方法：①待消毒液完全干燥后方可粘贴贴膜。②透明贴膜无张力固定，将导管摆成“Ｕ／Ｌ”状，从包装袋中取出９５４６ＨＰＴｅｇａｄｅｒｍＴＭ无菌透明贴膜，揭下底面衬纸，露出胶面，双手持两端，将胶面纵向贴到穿刺点皮肤及导管部分，再用手掌按下从中间向四周抹平，揭掉边框，撕掉两端纸片。③贴膜上的标记需注明：导管种类、规格和长度，日期和时间、导管长度、更换敷料的护士签名。粘贴后的

施来处理某种难治的临床疾患，其目的在于帮助医务人员为病

人提供尽可能优化的医疗护理服务，提高所需的有效治疗及护理过程的可靠性［１’…。预防ＰＩＣＣ脱出、移位的中心静脉导管集柬干预策略（ｃｅｎｔｒａｌｌｉｎｅｂｕｎｄｌｅ，ＣＬＢ）包括正确固定导管、穿刺时尽量避开肘窝首选贵要静脉穿刺、更换敷料时自下而上去除敷料、透明敷料固定导管口］。我院对ＰＩＣＣ病人实施ＣＬＢ，导管脱出、移位发生率显著降低。现报告如下。１资料与方法

１．１临床资料所有病例均来源于我院肿瘤内科、乳腺外科、

贴膜须达到以下标准：贴膜以穿刺点为中心、下端粘贴至连接器翼形部分的一半；贴膜平整、无皱折；贴膜与皮肤及导管粘贴紧

密，贴膜下无气泡；贴膜内导管弯曲自然，无直角形成；病人感觉

消化肿瘤外科；置人ＰＩＣＣ后经ｘ摄片确认导管尖端位于上腔

静脉内的病人。２０１０年５月一２０１０年１０月置入ＰＩＣＣ病人１１５例为对照组，共１３４４８个导管日，置管（１３０．１１±６２．３７）ｄ；

舒适，无紧绷感。使用弹力丝袜将贴膜及导管附件套住，躁动病

人适当使用约束带进行约束以防自行拔管或上肢过度活动导致

其中男３８例，女７７例；年龄（５４．０±１２．４）岁；诊断：乳腺癌５１例，胃癌２７例，肠癌２３例，其他肿瘤１４例；置管静脉：贵要静脉

８３例，正中静脉１４例，头静脉１４例；置管部位：肘上４５例，肘下

脱管。

１．２．１．３

．

规范化健康教育健康教育可提高病人对ＰＩＣＣ置

７０例。２０１０年１１月一２０１１年４月置入ＰＩＣＣ病人１０９例为干

预组，共１４１８２个导管日，置管（１１６．９４±６３．５３）ｄ；其中男３９例，女７０例；年龄（５６．０±１１．２）岁；诊断：乳腺癌４９例，胃癌２５

管的认知程度和置管的依从性，提高自我照护能力，避免ＰＩＣＣ脱出［６］。按健康教育路径模式为ＰＩＣＣ置管者实施健康教育：

①置管前向病人或家属详细介绍留置ＰＩＣＣ的目的、可能发生的并发症，经其仔细考虑后签署知情同意书。②置管当天向病

例，肠癌２２例，其他肿瘤１３例；置管静脉：贵要静脉８５例，正中静脉１４例，头静脉１０例；置管部位：肘上４２例，肘下６７例。两

组病人在性别、年龄、诊断、置管静脉、置管部位、留置天数比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

人或家属详细讲解并发放自行设计、图文并茂的《预防ＰＩＣＣ脱

出健康教育处方》。③置管后１周内评价病人或家属对健康教育处方内容掌握情况，未掌握部分补充宣教直至完全掌握。④

一般不易接受女护士对其进行护理，影响疾病的治疗护理。针对性地做好心理疏导工作，认真细致讲解疾病知识及护理的重

要性，使病人愿意配合治疗护理工作，对皮损的恢复尤为重要Ｈ］。因此，整个护理过程中通过结合病人造血恢复情况，给予

Ｅ２］丁训杰．实用血液病学［Ｍ］．上海：上海医科大学出版社，１９９２：６１９．

Ｅ３］董陆佳。叶根耀．现代造血干细胞移植治疗学［Ｍ］ｔ北京：人民军医

出版社，２００１：４７０—４７２．

一

Ｅ４］戴晓阳．护理心理学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９９９：４６—５４１作者简介

薛凤珠，主管护师，专科，单位：１０００７１，中国人民解放军第

科学的治疗护理，同时做好心理护理及健康教育，取得了满意的

ｌ临床效果。参考文献：

［１］吴祖泽．造血干细胞移植基础［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，１９８８：３００．

三（）七医院ｉ韩艳飞单位：１０００７１，中国人民解放军第三。七医院。

（收稿日期：２０１２—０２—２７；修回日期：２０１２—０９—２０）

（本文编辑寇丽红）

万方数据

护理研究２０１２年１０月第２６卷第１０期下旬版（总第４１０期）

出院时告知病人居家期间ＰＩＣＣ发生意外情况的处理方法，

ＰＩＣＣ长期护理手册中注明导管维护时间、地点、２４ｈ联系的电话号码。

１ｔ

２。１．４提高病人自我照护依从性ＰＩＣＣ留置时间的长短与

病人对ＰＩＣＣ自我照护依从性关系密切。①培养病人自我照护依从性：住院期间每天指导病人置管侧上肢的活动、洗澡时置管部位的保护、观察贴膜及贴膜下皮肤的方法，在病人提高自我照护能力的同时逐渐形成自我照护的习惯。②督促病人ＰＩＣＣ自

我照护依从性：病人带管居家期间护士每周电话随访１次，了解

病人是否每天观察贴膜的完整性及皮肤情况、是否按要求活动置管侧手臂、是否按时返院维护、有无意外情况发生，解答病人的疑问和咨询，督促和纠正病人不正确的ＰＩＣＣ自我照护方法。１．２．１．５每天评估透明贴膜效能

透明敷贴一旦潮湿、松脱，

需要及时更换［７］。为了能及时发现病人透明贴膜需要更换的情

况，置入ＰＩＣＣ成功后（Ｘ摄片示尖端位于上腔静脉内）立即建立

床边ＰＩＣＣ观察记录单，记录单为表格式，打“√”即可，内容包

括：日期、贴膜完整、皮肤完好、无固血、备注、签名（注：备注项填写该表格中没有的异常情况及处理方法）。置管后２４ｈ内三班交接并记录，以后住院期间每天观察１次并记录，发现问题及时处理，病人每次住院均使用该ＰＩＣＣ观察记录单。病人居家期间每天自行观察贴膜的完整性及其他观察要点，有异常情况电话联系或返院处理。

１．２．２评价指标２００６版美国输液治疗护理实践标准中明确

规定：如果导管尖端不在腔静脉内，则导管不应再作为中心静脉

导管。因此，本研究中导管脱出的标准：病人ＰＩＣＣ自置人至拔除期间发生导管外露长度增加＞ｏ．５ｃｍ，Ｘ摄片示其尖端位于上腔静脉以外为脱出；导管外露长度增加＞Ｏ．５ｃｍ，ｘ摄片示其

尖端位于上腔静脉以内为移位。

用卡方检验，检验水准ａ—ｏ．０５。∑＿篓，篓煮孽。应用ｓＰｓＳ１７．。统计软件坩数资料采［２］淼耋裟兰黑呲：３１３。８－‰３１３挑９．。呻。训蹦哪加砒。２结果

对照组导管脱出发生９例（７．６４％），每千个导管日

发生率为０．６７；实验组导管脱出发生２例（１．８３％），每千个导管

日发生率为０．１４；统计学比较，ｙ２值分别为４．３０２、４．８４０，均Ｐ＜０．０５。对照组导管移位发生２ｌ例（１８．２６％），每千个导管日发生率为１．５６；实验组导管移位发生９例（８．２６％），每千个导管日发生率为０．６３，差异有统计学意义（７２值分别为４．７１５、５．４６９，均Ｐ＜Ｏ．０５）。３讨论

传统ＰＩＣＣ照护方法注重护理人员对导管的维护，忽略了

导管照护过程的连续性、病人自我照护对导管脱出的影响。集

柬化护理是护理质量管理中的过程管理模式，是一组护理干预

措施，每个元素都经临床证实能提高病人结局，它们的共同实施

比单独执行更能提高病人结局［８］。本研究强化“指南”实施过程、在系统层面构建集束，体现以下特点：

３．１

确保ＰＩＣＣ维护质量在制定标准化ＰＩＣＣ维护流程的基

础上、细化透明贴膜的粘贴方法及标准，由经过培训、考核合格的ＰＩＣＣ维护护士按统一、标准的操作流程进行导管维护。此

方法即强调对入（维护护士）的管理、又把握对机制（维护流程）

的管理；在过程控制中加强重点环节控制，从而能够确保导管的维护质量，有效降低导管并发症的发生。

万方数据

３．２提供ＰＩＣＣ连续性观察病人住院期间使用专门的ＰＩＣＣ

观察记录单，该记录单的使用期限为从病人导管置人开始直至导管拔出。ＰＩＣＣ观察记录单的运用能使护士每天主动观察

ＰＩＣＣ相关情况、重视对ＰＩＣＣ并发症的观察和及时处理、增强预

防导管脱出的意识，通过护士每天的导管观察行为可直接地教

会病人自己观察ＰＩＣＣ的方法。病人居家期间护士每周进行电

话随访１次，督促病人每天自行观察ＰＩＣＣ。

３．３重视病人自我照护依从性病人ＰＩＣＣ带管时间长、在治疗间歇大多选择居家修养。住院期间护士为其提供导管观察、维护、日常照护方法指导及并发症处理，出院后则完全依靠病人自我照护，自我照护依从性低的病人往往因为一些不符合要求的行为导致并发症的发生。临床路径在病人健康教育中的使用极大地增强了健康教育的计划性和目的性，显著提高健康教育质量和效果，更有效地促进病人良好行为的形成［…。本研究通过健康教育路径的方法规范健康教育的内容、形式、步骤、效果评价，为置管病人提供规范、系统、连续性的健康教育；有效的监督是提高病人自我照护依从性的保证，住院期间着重培养病入自我照护依从性能力、居家时通过电话随访督促病人自我照护

依从性的执行、纠正不良自我照护行为。

ＣＬＢ作为一种主动的预防方案，起到“防患于未然”的作用，

其应用的主要问题是缺乏实验性证据来构建集束［１…。本研究显示，ＣＬＢ能显著降低ＰＩＣＣ脱出、移位发生率，干预组１１例导

管脱出、移位的原因为：非ＰＩＣＣ维护护士进行导管维护、贴膜

松动、使用纱布敷料固定、病人居家期间未按时更换透明贴膜，相应地验证了本研究集束元素构建的合理性，在以后的ＰＩＣＣ

照护过程中需进一步提高执行力度。参考文献：

Ｅ１３王亚珍，骆媚芬．集束化护理在预防早产儿颅内出血中的应用ＥＪ］．

。。。ａｔａｌａｎｄ

ｐｅｄｉａｔｒｉｃ；ｃ石ｓ舌］．ｃｕｒｒｅｎｔｏｐｉ‘。ｎ

ｉｎＩｎｆｅｃｔｉｏ—ｕｓＤｉｓｅａ一

ｓｅｓ，２００９，２２（３）：２２４—２２８，

Ｅ３３王建荣．输液治疗护理实践指南与实施细则ＥＭ］．北京：人民军医

出版社，２００９：１０２．

Ｅ４３

Ｌｉｎｃｋ

ＤＡ，ＤｏｍｅＡ，Ｈａｍｖａｓ八Ｎｅｏｎａｔａｌｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙｉｎｓｅｒｔｅｄｃｅｎｔｒａｌ

ｃａｔｈｅｔｅｒｔｅａｍ．Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆａ

ｂｅｄｓｉｄｅ

ｎｕｒｓｅ

ｄｅｓｉｇｎｅｄ

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Ｅ５］ＰｅｔｔｉｔＪ．Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆｉｎｆａｎｔｓｗｉｔｈｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙｉｎｓｅｒｔｅｄ

ｃｅｎｔｒａｌ

ｃａｔｈｅｔｅｒｓ：Ｐａｒｔｄｅｔｅｃｔｉｎｇ

ｌｅｓｓ

ｆｒｅｑｕｅｎｔｌｙ

ｏｃｃｕｒｒｉｎｇｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ

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Ｌ７３

ＩｎｆｕｓｉｏｎＮｕｒｓｅｓＳｏｃｉｅｔｙ（ＩＮＳ）．Ｉｎｆｕｓｉｏｎｎｕｒｓｉｎｇｓｔａｎｄａｒｄｓｏｆ

ｐｒａｃ—

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［８］ＲｅｓａｒＲ，ＰｒｏｎｏｖｏｓｔＰ，ＨａｒａｄｅｎＣ，ｅｔａｌ．Ｕｓｉｎｇ

ａ

ｂｕｎｄｌｅａｐｐｒｏａｃｈ

ｔｏ

ｉｍｐｒｏｖｅｖｅｎｔｉｌａｔｏｒ

ｃａｒｅ

ｐｒｏｃｅｓｓｅｓ

ａｎｄｒｅｄｕｃｅｖｅｎｔｉｌａｔｏｒａｓｓｏｃｉａｔｅｄ

ｐｎｅｕｍｏｎｉａ［Ｊ］．ＱｕａｌＰａｔｉｅｎｔＳａｆ，２００５，３ｌ：２４３—２４８．

［９］吴燕子，曹祝萍，马集云，等．对于临床路径应用中若干问题的探讨［Ｊ］．中国医院管理，２００８，２８（５）：２３—２４．

［１０］单君，朱建华，顾艳荭．集束化护理理念及其临床应用的研究进展

［Ｊ］．护士进修杂志，２０１０，２５（１０）：８８９—８９１＿

作者简介

梅思娟。副主任护师，硕士研究生在读，单位：２１００２９，江苏

省中医院；段培蓓（通讯作者）单位：２１００２９，江苏省中医院。

（收稿日期：２０１１—１１—１３；修回日期：２０１２—０９—２８）

（本文编辑寇丽红）

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集束干预策略降低PICC脱出发生率的研究

作者：

作者单位：

刊名：

英文刊名：

年，卷(期)：梅思娟， 段培蓓， Mei Sijuan， Duan Peibei江苏省中医院,210029护理研究Chinese Nursing Research2012,26(30)

参考文献(10条)

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3.王建荣 输液治疗护理实践指南与实施细则 2009

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5.Pettit J Assessment of infants with peripherally inserted central catheters:Part detecting less frequentlyoccurring complications 2003(01)

6.陈鹏 "三日知晓法"健康教育模式在PICC置管病人中的应用 2010(3B)

7.Infusion Nurses Society(INS) Infusion nursing standards of practice 2006

8.Resar R;Pronovost P;Haraden C Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilatorassociated pneumonia 2005

9.吴燕子;曹祝萍;马集云 对于临床路径应用中若干问题的探讨 2008(05)

10.单君;朱建华;顾艳荭 集束化护理理念及其临床应用的研究进展[期刊论文]-护士进修杂志 2010(10)

本文链接：http://wendang.chazidian.com/Periodical_sxhlzz201230026.aspx