危重患者代谢反应

危重患者营养支持—— 共识与争议

摘要：新近一系列大规模临床实验的结果引导我们反思危重患者对应急所致代谢反应的理解和营养管理最适当的方法。本文介绍这一领域的进展、识别和讨论许多已达成共识的领域、仍存在的争议以及展现这些领域的未来研究方向。讨论最佳的能量供给和蛋白摄取、再喂养综合症的发病率和管理、胃残余容量监测的意义、EN不足时PN补充的地位、间接测热法的意义、药理营养剂的适应症。

导言

急性疾病的营养支持是一项复杂的问题，新近一些研究使我们对危重病代谢反，和营养管理各个方面的理解有重大变化。包括代谢反应和热量监测、蛋白和微量营养素的需要。本综述的目的是总结最新进展、强调共识和争议的领域、明确未来的研究顺序。

代谢反应、炎症、合成代谢抵抗

对应激的代谢反应是机体为应对急性疾病所产生的适应性反应的一部分，应激期间一些通过进化而保存完好的机制触发激活，增加重要器官组织的能量底物供应，这些机制包括：交感系统激活、垂体激素释放以及外周组织对合成代谢的抵抗。新近研究发现肠道和脂肪组织释放的激素也涉及对应急和危重病的触发反应。作为这种复杂代谢反应的结果，控制能量底物的利用仅能通过底物的可用效率（by 发生改变，且替代底物可被利用。临床上，医生可以识别各 1

种变化，包括：能量消耗增加、应激性高血糖、肌肉质量丢失，最终产生心理和行为异常。 人们认识到对应激的代谢反应中炎症的作用已有很长一段时间（长期以来，人们已认识到在对应急的代谢反应中，炎症可发挥重要作用），目前，在鲁汶大学实验结果发表后已得到有力验证。在这些实验中，接受胰岛素强化治疗的患者炎症程度减轻，且在危重病第一周未接受PN的患者增多。这些试验均显示：血糖浓度增高可增加前炎症介质表达、白细胞粘附、改变内皮完整性，降低中性粒细胞趋化和吞噬活性，释放氧自由基，而胰岛素可发挥相反的效应。研究发现大剂量胰岛素可降低危重病患者CRP水平，并且体外循环、烧伤患者应用大剂量胰岛素IL-6、IL-8、TNF水平也降低。内皮产生粘附分子减少，肝脏和肌肉的诱导性NOS基因转录?????？患者随机分到ⅡT。ⅡT组的治疗效应与RI的抗炎作用相关或减弱的高糖血症和前炎症因子的效应。一些可用的临床数据显示预防高糖血症可减轻细胞损害，然而，应用高剂量RI预防高糖血症，按照需要给于高碳水化合物摄入，可钝化炎症反应。

对合成代谢信号的抵抗可致肌蛋白丢失，这是应急代谢主要的长期结果。在健康志愿者静脉输注氨基酸可迅速增加蛋白合成速率。而在危重患者蛋白的降解速率明显快于合成速率，从而导致蛋白代谢负平衡。动力学研究显示氨基酸 2

转运系统受损，大量氨基酸从肌肉进入血液。其主要机制部分已得到阐明，包括相对RI抵抗，且会因患者处于静息状态使RI抵抗增强。从理论上讲，欧米伽-3脂肪酸、己酮可可碱、生长激素、睾酮、β—受体阻滞能保护肌肉强度、抑制蛋白分解，因此，有助于机体预防因应激引起的代谢反应对肌肉的长期不良影响。监测代谢反应是对临床医师的重要挑战，因为其依赖于非特异性的临床和生化标志物：继发感染、肌萎缩和肌衰弱、呼吸困难、伤口愈合延迟、高并发症发生率显示延迟的分解代谢，反过来，严重高糖血症、肝脂肪变性、伴严重高碳酸血症的呼吸功能不全、免疫抑制又可增加感染并发症的发生。新近，体液的代谢组学分析可作为一种有前途的方法更好的阐述危重病患者的代谢紊乱。 营养需要量

很难预测危重患者能量消耗（EE），因为约80%的患者预测方程数算出的EE与测量所得不一致。而且无专门测量方法评估蛋白丢失。许多研究证实危重患者无意喂养不足发生率高（也就是说实际的热量和蛋白摄入量低于处方量）。一些研究报告显示处方热量与几个预后变量之间存在相关性。同样，在一些观察性研究中证实蛋白摄入量与存活率呈正相关。这些观察性研究的主要缺陷是疾病严重程度的异质性，关键潜在因素的混杂。病情较轻患者能跟好耐受EN，喂养更充足、预后更好。因此，这些发现可能涉及信息审查， 3

仍需强有力的临床研究加以证实。然而，主要营养素的最佳摄入量在很大程度上仍未明确，以下讨论的前瞻性研究结果仍存在争议。这种研究结果的不确定性部分原因是因无准确的测量工具。计算机信息处理系统有助于防止喂养不足和过度喂养。

尽管能量和蛋白的作用错综复杂，下面本文分别讨论热量和蛋白的需要量。理想情况下,未来临床试验应该评估仅热量摄入或仅蛋白摄入发生变化所产生的影响。同样,热源变化的(碳水化合物或脂肪)的影响,也应该进行强有力的前瞻性研究。

能量需要

危重病患者最佳能量需氧量是多少？最佳热量摄入是否需与静息EE匹配？仍是当前的热门问题。然而，在危重病患者评估EE存在很大挑战，即便使用预测方程计算，仍能导致喂养不足或喂养过度，尤其是在EE升高和随时间发生变化时。而且，危重患者使用预测方程即不准确。也不可靠。不过，采用间接测热法测量EE是可行的，尽管不同间接测热法的准确性或精度受到质疑，但欧洲和美国指南均推荐采用这项技术。一些观察性研究证实处方热量摄入与几个预后变量（2个月死亡率、住院周期、并发症发生）之间存在相关性。一项纳入机械通气患者的大型多中心观察性研究定义最佳能量摄入量未处方量的80%。同样，严格控制热量研究（TCSS） 4

显示：治疗组患者（其热量摄入与测定匹配）住院死亡率改善，然而，意向处理分析显示预后不但无改善，还增加ICU住院天数和机械通气天数及感染发生率，在危重病早期阶段，机体EE可能与热量摄入匹配，但随时间推移，所供给热量占测定EE的比例也应相应改变。要求热量摄入与热量消耗匹配的基本原理在于当限制热量供给时，肌肉分解代谢加速，卧床尤其如此，且以证明热量供给不足与预后不良相关。有学者反对危重病早期阶段热量摄入与能量消耗匹配，其原因包括：1）生理学证据（既在损伤的头几天，内源性糖供给的热量约占能量消耗的50%——70%）；2）外源性营养素可抑制机体蛋白自噬。不营养科对子是发挥不同作用。尤其是有学者报告营养素供给可抑制蛋白自噬，证实在早期PN组有助于不良预后的发现？（可导致不良预后）。其它一些前瞻性干预研究也大都证实，当热量共给增加时发病率增加，也有一项研究显示，在入住ICU的头3天内，如不能耐受早期EN而给与PN作补充，对预后无有益作用。还有一些研究也显示增加热量和蛋白摄入不能改善预后。值得注意的是， these trials were not designed or powered as equivalence studies，而且未告知医生提供多少热量对患者来说是足够的？EPaNIC研究的事后分析显示营养供给量越低，康复越快，任何打击两营养素供给都会导致康复延迟。这项观察性研究明确证实在3、5、7、10和14天相同的时间跨度 5