美国的卫生管理与医疗保险制度_下_张肖敏

2000·8卫生经济研究

国外卫生经济

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美国的卫生管理与医疗保险制度

张肖敏

(下)

摘要介绍了美国卫生行政管理体制和医疗保险制度的特点,并对其医疗机构管理、医疗费用管理、医生人

力管理、重点进行了阐述。通过对中美两国在卫生管理制度上的重要差异的分析,指出了我国卫生改革可以借鉴的

经验。

关键词

美国卫生管理

医疗保险制度

AbstractIntroducinghealthadministrationsystemandthecharacteristicofmedicalinsurancesysteminUSA,thisarticlesetforththeadministrationofmedicalorganization,medicalexpenditureandmedicalstaff.Furthermore,byanalyzingthemarkeddifferenceofhealthadministrationsystembetweeninchinaandinUSA,theauthorpointedoutsomeexperiencesthatwewoulduseforreferenceinhealthreform.

KeywordsUSA

Healthadministration

Medicalinsurancesystem

2.医疗费用管理

在美国,医疗费用的支付方(医疗保险公司和患者)以多种形式向医院支付医疗费用,但以预付制(ProspectivePaymentSystem)占主导地位。

(1)DRGs制度。即诊断相关组制度(DiagnosisRelatedGroupsSystem),就是以病种诊断为依据的支付制度。该制度将每一种疾病的治疗方案都预先测定,把治该病的费用预先支付给医生,结余留用,超支不补。这样既控制了价格(费用),也控制了服务的数量。

(2)Capitation,即按人头付费的支付方式,主要在HMO内施行。参保对象不论接受的服务多少,由于实行了“包医制度”,所以HMO支付给医生和医院的费用是一定的。(3)FeeforService,即按项目付费。对没有任何医疗保险的对象、参加了医疗保险但某些服务仍需自己支付一部分或全部费用择象及传统的商业保险机构而言,通常执行这种支付方法。

(4)RBRVS(ResourceBasedRelativeValueScale),即资源为基础的相关价值尺度。这种方法其实是一种控制医院总支出的办法,是根据医疗服务消费的各种资源量来决定服务的价格和医生的收益水平,使医生的收费相对合理。这种方法由哈佛大学肖庆伦教授提出。

(5)美国医疗保险公司控制医院医疗服务费用增长常用的办法:医疗服务的回顾性审核制度、医疗服务的同时审核制度、入院前的许可证制度、二次诊断的意见、拒付不合规定的医疗费用、实行个案管理、医疗费用支付办法、管理保健计划。

(6)美国医疗保险制度及其改革对医疗系统的影响。美

国的HMO、Medicare等医疗保险制度近年来不断进行改革、完善和提高,重视管理,加强医疗服务供需双方的制约力

度,由此对美国的医疗系统和医院的运行状况产生了较为深远的影响(如符表)。表现为:医疗资源总量(医院数和床位数)得到了控制;住院工作量呈下降趋势;医院工作效率不断提高;医生收入得到了控制。尽管产生了上述几方面的良好势头,但是,医疗总费用仍呈上升趋势,卫生人力的增长并未得到合理控制。

附表1985～1995年美国医院有关指标变化

1985年

医院数(个)床位数(千张)医院平均床位(张)住院病人数(千人次)门诊病人数(千人次)平均住院日(天)住院总床日(千天)

5732100117533449

1994年522990217330718

定基比

91.290.198.991.8

1995年519487316830945

定基比

90.687.296.092.5

218716382924175.1414345189.4

7.1236619

6.7207180

94.487.6

6.5199876

91.584.5

3.医生人力管理

从70年代开始,美国卫生人力的增长速度加快,且逐

年递增,到1990年约有医师59.4万,每480人拥有一名医

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师。医师优厚的待遇,大量外国医学毕业生涌入美国,美国政府增加对医学教育的投资是医师数量快速增长的主要原因,但在结构和分布上存在着严重不合理现象(1)预防和医疗的医师比例不合理,治重于防。(2)专科和通科医师的比例不合理。(3)医师与辅助人员的比例不合理。(4)州之间分布不均衡。(5)城市与农村地区之间分布不均衡。(6)大城市中市中心的贫民区与富人集中的郊区的医师分布不均衡。美国的医学教育分三个阶段。即:基础教育阶段、毕业后教育、继续医学教育。

(1)组织管理

在美国,住院医师培训地点多选择在有条件的大医院中进行。对住院医师的考评分三部分:(1)临床能力评价;(2)全国统考;(3)专科鉴定。考试由美国医学专业联合会负责,该组织是相对独立的非营利性社会团体,受社会公认和法律保护。成绩分为优秀、良好、边缘和差四个等级。合格者发给鉴定证书。

(2)医院与医生的关系

美国大多数医院是开放性的,医生在医院工作虽然是固定的,但很少有医生全日制为医院工作。医生一般都有自己的诊所或联合诊所,或是有自己的家庭病人,医院外服务不受医院的限制,但以医院为主。另有的医生以诊所工作为主,把医院作为一种依托。如果诊断治疗病人需要使用医院仪器设备,医生即预约病人去医院。需要住院的病人,也由这些诊所开业医生去医院处理。这种方式不仅有利于提高诊所的医疗质量,而且使医院病房设备得到了充分利用。美国医院主要是一种医疗技术中心,并不强调组织中心的作用。医院外医生只要服从医院规章制度,信守经济合同,即可使用医院设备。

1990年9月美国建立了全国医师资料库,包括医疗事故处理、培训情况,医院和其它医疗保健机构的职业权限、职业性会员身份权限等信息储存中心,美国立法要求全国医院在涉及到不明确如何处理的医疗活动和行为时可向资料库报告和查询。

随着医疗制度的改革,越来越多的美国人加入各种不同形式的健康维持组织(HMO)。在美国有相当多的医师为HMO提供服务,人力构成有:初级卫生保健人员、专科医师、护士及医师护理等。目前62%的HMO成员通过网络服务模式提供服务,而不象以前那样以医生为单位的雇佣服务模式。在网络中提供服务的医生具有更高的工作效率。据估测,网络中的医生每年有5650个服务合同,而雇佣模式的医生每年只有4675个服务合同。到2000年美国的医生总供给将大于总需求,目前采取鼓励去农村工作;让经过二次培训的专科医师从事初级卫生保健工作;建立全科和专科结合的医疗队。

(3)工资改革

为提高工作效率,增强医院职工凝聚力,实行了与工作成绩相联系的工资改革机制。目前,大约有94%的医院已经对传统的工作程序和科室设置进行了调整,例如建立了协同救护组,大约有64%的医院建立了跨学科多技能的病人救护组织,65%的医院设立了多学科基础护理岗位。这样

有效地提高了交叉学科的医疗保健质量,由此产生新的合理的工资方案。医疗保健组织推行与工作成绩相协调的工

资政策,实施完成工作任务奖励工资的医院所占比例逐年增加。各类医院医务人员的工资额与经济效益相联,不同职位奖金享有率也有明显不同,依次是高级管理人员(85%)、职能部门职员(64%～74%)、普通专业技术人员(10%)、其他职员(9%)、一般护士(6%)。在完成任务的医院,年度奖金的类别有多种项目,30%用于集体奖励,26%由医院管理者自行决定,13%用于分红,6%用于奖励对医院有突出贡献的个人。多数医院采用浮动工资政策,根据工作效率、医疗护理质量、病人的满意程度和完成工作的数量决定浮动工资数量的多少,由此要对完成任务的情况进行全方位评价。

四、中美卫生管理制度差异

美国经济自1890年工业生产首次超过英国以来,在世界一直冠居领先地位。作为一个典型的市场经济体制下的国家,政府对经济的调控方式也因各个不同的经济时期有不同的调控方式和调控力度。但其经济运行的基本特征是实行全面的市场经济,这是研究卫生管理的重要背景。在这一重要背景下,美国政府在经济中的作用以维护、完善及引导市场发育为主要特征。对于市场机制难以发挥作用或不能积极发挥作用的领域,各级政府发挥了应有而积极的作用。在管理形式中,美国政府主要采取需求管理、规则管理及直接、间接参与经济活动三种形式。在经济领域中,政府对经济的干预程度很低,其主要的经济职责是监督、服务和补救,其中监督作用是最基本的,干预的领域主要是公共财政、消除价格机制的负作用和提供就业机会等方面。从政策而言,不仅有财政政策、收入政策、货币政策,还有针对消费者的“购买政策”。政府职责中一个明确目标是要保护竞争、并成立一系列委员会,实现环境保护、消费品安全、职业保障等社会目标。综合以上经济运行背景,我们可以认为美国公众在获取健康的消费方面已显示出如下特征:

人人健康已成为一大消费。1996年美国人均国民生产总值为26980美元,家庭收入分配中,20%的最高家庭收入和40%的最低家庭收入分别占总收入的比例为42%、16%。说明高收入大大超过低收入。国家财政用于卫生、教育、国防开支中卫生已占19%,超过国防开支的17%。既说明美国人均卫生费用过高,有着不可忽视的浪费,但也不得不承认美国公众对健康的需求已成为一大消费。消费多元反映在健康消费上形成多层次需求。美国城市人口比例为76%,与我国70%～80%人口在农村恰好相反。市场经济发达构成市场主体多元化,消费层次丰富,消费领域宽广,由此反映在健康消费上也形成了多层次的健康消费需求。公众对健康需求已经从疾病治疗转向预防保健、社区服务。家庭医生已成为公众获取健康中不可缺少的服务份额。从80年代中期开始,家庭医生总数上升了24%、门诊就诊人数中有30.5%为家庭医疗服务。由于中美两国不同的社会经济、文化价值、消费观念等方面的差异,卫生管理从体制到运行方面均有很大差

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别,突出表现在如下方面:

1.办医模式不同

美国在办医模式上是公立、私立医院并行。从数量上讲,由政府办的公立医院占医院数的27%左右,其余为私立医院。我国的办医模式与之相反,在计划经济年代,办医模式是国家“独家办”。改革开放以来,社会办医、个体开业有一定增加,但从总量看,非公有的医疗机构仍占极少数。作为一个发展中国家,人口多、底子薄,有无必要让政府办那么多的医疗机构,这是贯彻落实十五大精神,亟待卫生部门研究的一个课题。

2.政府职能不同

美国政府在不同发展时期,其职能有一定的变化,但总体上是政府权力的设立体现管理社会的公共事务。例如联邦卫生部官员卡恩勃劳思先生提及这样一个情况,美国的医疗照顾计划与医疗补助计划始于约翰逊执政的1965年。当时面对日益高涨的医疗费用,相当一些老年人因费用昂贵,为了获取健康而不得不变卖房屋、汽车等家产。政府为此制订一是为照顾65岁以上老年人的医疗照顾计划,二是为解决贫困者医疗的医疗补助计划。按照我国公众的思维方式,必定受到全社会的拥护。但是恰恰相反,计划讨论时,却遭到所有医生的反对。理由很简单,医生认为是政府设置权力过大的一个标志。在对政府权力这个问题上,对社会公众在不同的社会经济体制面前往往会有两种截然不同的反响。由此看出,即使是政府权力的设立完全是出于社会的利益,上述两项计划是出于对医疗的社会公平的政府干预,无疑是应该而正确的。而这种权力的设置中,医生反对后,不得不使政府对确应设立的权力给予必要的完善。据介绍,为了防止在实施上述两项计划中的权力过大,过分集中,滋生腐败,美国政府与医生之间达成以下协议,并付诸实施:

一是补助资金由州政府管理,防止联邦政府管理资金权力过分集中,防止腐败和低效率。这一点与美国分权制的政体一致。

二是费用具体使用时,即付给医生与私人医生时必须通过中介机构,如蓝十字组织、兰盾组织。其目的是一定程度上削弱政府的权力,尽管这种权力是社会所必须的。三是费用的财务管理执行“临床管理实验室监督法”,主要针对私人医生以营利为目的给病人作不必要的检查。政府要求所有实验室要向法定的管理机构一层一层报告并接受日常监督。对开展新的检查项目也要接受审核检查。四是为制约卫生行政部门管理上述两项费用的权力,由国会成立前瞻性费用管理委员会,负责制订费用付给标准。

3.卫生经济政策不同

现有的美国医院分属营利和非营利两大类。划分营利与非营利的界限在于是否以收入的积余用于分配。按照比较规范的做法,营利性医院是将医院的收入利润在投资者之间进行分配,即医院的投资股东通过医院经营享有投资收益,对这种性质医院政府明确有上交税收的义务。反之,对虽有积余,仅用于医院发展的再生产投入,投资或投资者

不享有收益权的,政府给予免税政策。美国现有营利医疗机构占25%,75%为非营利,这种泾渭分明的卫生经济政策,体现了市场经济中权利和义务的统一,收益和风险的一致。我国年初,国家八部委在《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中明确指出:将医院分为非营利性和营利性两类进行管理,并以非营利性的公立医院为主体。

4.医疗保险制度不同美国政府对社会公众承担的保障职能是极为有限的。除了对65岁以上老年人和贫困者实施医疗照顾和医疗救助计划外,政府对其他社会成员不承担医疗保险义务。面对大量的人群的医疗保障,政府从立法上规定由雇主和雇员为保障承担责任。作为健康保险的承担者,即第三方,大量的私人医疗保险公司在竞争中诞生。据康州HMO公司市场经理介绍,全美已有500～600个类似的私人保险组织。企业的兼并浪潮已影响到保险业,康州HMO不久将与纽约州的另一组织合并。在康州地区,类似的竞争对手有40～50个。面对激烈的竞争,该组织的服务营销宗旨是两条,一是不断提高服务质量,二是以适当的价格吸引投资者。医疗保险组织的多元化竞争,加上政府对特殊人群承担一定的医疗保险职能,其结果是尽管美国的医疗服务费用在国民生产总值中所占比例为全球最高,但在发达国家中相比,如以美国与亚欧和加拿大比较,国家分担费用方面,美国排在最后一名,同样,如以老年人支付医疗费用所占国民生产总值的比例而言,美国也列为最后一名。因为加拿大、德国、法国均实施全民医疗保险制度,其中,法国医疗消费的自付比例约占20%,而美国为28.4%。加拿大取消了自费规定,德国公众也强烈反对个人自付部分费用。不同国家的不同医疗保险模式,面对的共同难题是医疗费用持续过快增长,社会乃至政府不堪重负。从中是否可以得出以下结论:费用增长既与医疗保险模式有联系,又没有必然的联系。

5.医疗费用支付方式不同

面对日益高涨的医疗费用,美国自70年代以来,一直在寻求控制费用过快增长的办法。一是试行病种付费制度。二是近年来已在病种付费基础上改革为按人头付费制度,在日益扩大的HMO医疗保险中,这种付费方式已成为主流。付费方式的重大改革,引发各医院必须节约降低医疗成本、缩短住院日、不断提高效率,应该说,这一做法已经成为所有施行医疗保险国家的主要付费方式。然而,我国现行的医疗制度,除已搞医疗保险试点的城市外,仍然沿用传统的后付方式,即项目付费制度,其弊端已成为世界之共识,是一个非改革不可的领域。

参考文献

[1]胡善联等.《外国卫生事业管理》,上海科技出版社,1989

[2]张肖敏等.江苏省卫生代表团赴美考察报告,1997

作者单位:江苏省卫生厅

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210008徐芸)