吞咽功能临床评估

中山大学附属第一医院康复医学科

吞咽功能临床评估

姓名： 性别： 年龄： 联系电话： 科室： 床号： 住院号： 评估日期：

主观资料（S）：

一、主诉

临床诊断： □ 脑卒中 □ 脑外伤 □ 帕金森 □ 头颈部肿瘤 影像学诊断： 发病日期： 吞咽困难的持续时间： 吞咽困难的发生：□ 突然 □ 逐渐加重

影响吞咽功能药物的使用： 症状：

□ 经口进食 □ 经口进食，需代偿 □ 辅助进食 □ 经口和辅助进食

□ 进食液体差 □ 进食糊状物差 □ 进食固体差 □ 进食速度慢 □ 易呛咳和咳嗽 □ 梗阻感 □ 口感觉减退 □ 口腔内卫生差 □ 咀嚼食物差 □ 舌头运送差 □ 吞咽延迟 □ 咽期欠流畅 □ 进食易疲劳 □ 反流 □ 疼痛 □ 体重减轻 □ 食欲下降 □ 嗓音异常 □ 口干 □ 流涎 □ 唾液粘稠

二、既往史：

□ 肺部情况（慢阻肺/肺气肿/哮喘等） □ 误吸或吸入性肺炎 □ 胃食管反流性 □ 脑血管疾病 □ 神经性疾病 □ 头颈部恶性肿瘤 □ 放疗或化疗

□ 其它（高血压/癫痫/植物神经功能紊乱）

客观资料（O）：

意识水平：□ 清醒 □ 嗜睡 □ 昏迷

全身情况：□ 发热 □ 气管 □ 胃管 □ 营养不良 认知-语言功能： □ 无异常 □ 需要进一步评估

□ 失语症 □ 构音障碍

一、口颜面功能：

咽反射： □ 正常 □ 减弱 □ 缺失 吞咽启动： □ 正常 □ 延迟 □ 缺失 自主咳嗽: □ 强烈 □ 减弱 □ 缺失 咳嗽反应时间： □ 正常 □ 延迟

自主清嗓: □ 强烈 □ 减弱 □ 缺失 清嗓反应时间： □ 正常 □ 延迟

发音： □ 配合 □ 不配合 发音时间：

发音质量： □ 正常 □ 沙哑 □ 呼吸音

□ 湿润 □ 微弱

软腭提升： □ 正常 □ 不充分（轻度/中度/重度）

唇运动： □ 配合 □ 不配合

流涎： □ 正常 □ 流涎 （轻度/中度/重度） 闭唇： □ 正常 □ 不充分（轻度/中度/重度） 砸唇： □ 正常 □ 不充分（轻度/中度/重度） 唇拢： □ 正常 □ 不充分（轻度/中度/重度） 呲牙： □ 正常 □ 不充分（轻度/中度/重度） 鼓腮： □ 正常 □ 不充分（轻度/中度/重度） 唇力量： □ 正常 □ 减弱 （轻度/中度/重度） 咬肌力量： □ 正常 □ 减弱 （轻度/中度/重度）

下颌运动： □ 配合 □ 不配合

张开： □ 正常 □ 不充分（轻度/中度/重度） 闭合： □ 正常 □ 不充分（轻度/中度/重度）

舌运动： □ 配合 □ 不配合

伸舌： □ 正常 □ 偏歪（左/右） □ 无 速度： □ 正常 □ 减慢 □ 无 向左： □ 正常 □ 不充分（轻度/中度/重度） 向右： □ 正常 □ 不充分（轻度/中度/重度） 向上： □ 正常 □ 不充分（轻度/中度/重度） 向下： □ 正常 □ 不充分（轻度/中度/重度）

二、洼田饮水实验： 完成：□ 配合 □ 不配合

分级：□ Ⅰ级 □ Ⅱ级 □ Ⅲ级 □ Ⅳ级 □ Ⅴ级 异常：□ 吸饮 □ 含饮 □ 溢出 □ 慢速 □ 呛咳 评价：□ 正常 □ 可疑 □ 异常

三、摄食-吞咽过程： 进食体位：

□ 坐位 □ 半卧位 □ 仰卧位 □ 侧卧位（健/患） □ 头部正中 □ 头部侧偏（健/患） 食物选择：（记录食物的量及呛咳程度）

水： 浓流质： 糊状食物： 固体： 其它： 食物位置： □ 舌尖 □ 舌中 □ 舌根 吞咽时间： □ 正常 □ 延迟

食物反流： □ 无 □ 鼻腔 □ 口腔 咽部梗阻感： □ 无 □ 微弱 □ 强烈 吞咽后声音： □ 无 □ 微弱 □ 强烈

食物残留： □ 无 □ 少量 □ 中量 □ 大量 误吸后咳嗽： □ 强烈 □ 尚可 □ 微弱 □ 无 咳痰带食物： □ 无 □ 少量 □ 中量 □ 大量 吞咽障碍功能分级：

□1级 □2级 □3级 □4级 □5级 □6级 □7级评估（A）：

□ 患者存在明显的临床误吸症状和体征

□ 患者存在口腔期吞咽困难（轻度/中度/重度） □ 患者存在咽腔期吞咽困难（轻度/中度/重度） □ 其它：

计划（P）：

□ 能经口进食：

□ 水 □ 浓流质 □ 糊状物 □ 混合物 □ 固体 □ 不能经口进食：

□ 改变营养方式

□ 进一步检查：吞咽造影/纤维电子喉镜吞咽检查 □ 吞咽障碍治疗： 次/周，持续 周 □ 患者及家属的指导

□ 其它：

治疗师签名： 评估日期：